Nursing del paziente chirurgico in sala operatoria: dalla presa in carico, alla robotica, fino al risveglio - Tesi di laurea

Università degli Studi "Magna diGræcia" Catanzaro

Scuola di Medicina e Chirurgia

Corso di laurea in infermieristica

Tesi di Laurea
Nursing del paziente chirurgico in sala operatoria: dalla presa in carico, alla robotica, fino al risveglio

Relatore
Ch.mo Prof. Mario Cucinotta
Candidato
Paolo Pennestrì
Matricola 216273
Anno Accademico 2019/2020

Indice

• Introduzione ................................................. 1
• Capitolo 1: Il blocco operatorio ........................ 3
  • 1.1 Organizzazione interna: aree contaminate, pulite ed a bassa carica microbica ........................................ 3
• Capitolo 2: Le sale operatorie .......................... 5
  • 2.1 Presidi routinari in sala operatoria .......................................... 5
  • 2.2 Mantenimento dell'asepsi in sala operatoria ..................................... 6
• Capitolo 3: Rischio clinico e risk management in sala operatoria ........................................ 10
• Capitolo 4: Le infezioni del sito chirurgico .......................... 15
  • 4.1 Classificazione ...................................................... 15
  • 4.2 Patogenesi .......................................................... 17
  • 4.3 Fattori di rischio ................................................... 18
    • 4.3.1 Classe d’intervento ............................................ 18
    • 4.3.2 Impianti protesici ............................................ 20
    • 4.3.3 Durata della degenza preoperatoria .............................. 20
    • 4.3.4 Durata dell’intervento chirurgico .............................. 20
    • 4.3.5 Malattie concomitanti ......................................... 20
• Capitolo 5: L'infermiere di sala operatoria, una figura professionale insostituibile ........................... 21
  • 5.1 L’infermiere strumentista .................................................. 22
  • 5.2 L’infermiere di anestesia .................................................. 23
  • 5.3 L’infermiere circolante ................................................... 24
  • 5.4 Interscambiabilità professionale ........................................... 26
• Capitolo 6: La presa in carico del paziente chirurgico .......................... 27
  • 6.1 Preparazione del paziente all’anestesia ...................................... 27
  • 6.2 Monitoraggio del paziente ................................................... 28
  • 6.3 Preparazione della sala operatoria ........................................... 31
• Capitolo 7: L'intervento chirurgico in robotica ...................................... 32
  • 7.1 Induzione dell’anestesia ................................................... 32
  • 7.2 Chirurgia robotica: la relazione master-slave ................................ 33
  • 7.3 Vantaggi e svantaggi ....................................................... 34
  • 7.4 Il robot Da Vinci .......................................................... 35
    • 7.4.1 La consolle chirurgica ............................................ 36
    • 7.4.2 Il carrello paziente ............................................... 39
    • 7.4.3 Il carrello visione ................................................. 40
  • 7.5 Campi d’applicazione ....................................................... 41
• Capitolo 8: Il risveglio ............................................................. 42
• Capitolo 9: La sterilizzazione ....................................................... 46
  • 9.1 Le tappe del percorso di sterilizzazione ...................................... 47
  • 9.2 Metodiche di sterilizzazione .................................................. 49
• Conclusioni .................................................................................. 52
• Bibliografia .................................................................................. 53
• Sitografia ................................................................................... 57
• Ringraziamenti ............................................................................ 58

"Non è ciò che fai, ma quanto amore metti in ciò che fai".
Madre Teresa di Calcutta

Introduzione

La scelta della tematica da trattare nella mia tesi compilativa, a conclusione del C.d.L. in Infermieristica, nasce dalla mia trascorsa grande esperienza di tirocinio nelle sale operatorie del Ospedale di Reggio Calabria, Metropolitano Bianchi-Melacrino-Morelli, con chirurgia d’urgenza, frequenza assidua delle sale di generale e ortopedia, urologia e trapianti di rene. Qui è dove ho avuto l’occasione di conoscere, e di poter lavorare, al fianco di professionisti a 360 gradi, in grado di riuscire a trasmettermi, non solo le loro conoscenze teorico-pratiche infermieristiche, ma anche la loro passione per questo splendido lavoro. In parole povere, mi sentivo come a casa e ad ogni fine turno attendevo con ansia di rientraci il giorno dopo.

Durante questo periodo formativo, ho effettivamente realizzato, guardando con i miei occhi, quanto lavoro e quanta dedizione ci siano dietro ad un intervento chirurgico. La finalità di questa tesi, è quella di mettere in evidenza tutto il processo assistenziale rivolto al paziente chirurgico, con particolare interesse verso la chirurgia robotica.

Negli ultimi vent’anni la Commissione Europea (CE) ha vigorosamente sostenuto e incentivato l’applicazione e l’utilizzo delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (ICT) nel panorama sanitario, spaziando dalle cartelle cliniche informatiche, alle reti di informazione sanitaria, alle protesi intelligenti e, quindi, anche alla chirurgia robotizzata.

Dopo una presentazione di quello che è il blocco operatorio, con annesse organizzazione interna e sale operatorie, il mio elaborato, si pone di trattare altre tematiche: emergeranno, infatti, temi quali, i ruoli infermieristici in sala operatoria, la gestione del rischio clinico e tutto il processo assistenziale nel pre, intra e post-operatorio, al paziente sottoposto ad un intervento chirurgico, con indicazione alla robotica, che negli ultimi dieci anni, è riuscita a prevalere sugli altri tipi di accessi chirurgici, grazie ai suoi molteplici vantaggi nei confronti del paziente, ma anche degli operatori e dell’intera équipe chirurgica.

Tra i vari dispositivi robotici, il robot Da Vinci è la piattaforma più all’avanguardia esistente sul mercato, disponibile in due diversi sistemi: il Da Vinci Si e il Da Vinci Xi. Il primo, che fece il suo ingresso sul mercato nel 1999 è considerato, ora come 20 anni fa, il gold standard per le procedure di media complessità in campi quali l’urologia, la ginecologia, e la chirurgia generale per un singolo quadrante. Il secondo invece, che ho potuto vedere e toccare con mano, è un’innovazione del Da Vinci Si, introdotto in Italia nel 2014, rappresenta lo strumento ideale per la chirurgia ad alta complessità in campi chirurgici ampi e multi-quadrante, grazie in particolare alla sue estrema mobilità. Risulta così adatto agli interventi in campo urologico, ginecologico e di chirurgia generale complessa, riducendo al minimo indispensabile il numero accessi anatomici e garantendo una visione 3D-HD.

Questa ultima versione trascende le limitazioni della chirurgia permettendo al chirurgo di eseguire interventi chirurgici complessi con una tecnica minimamente invasiva, aggiungendo una visione 3D ad alta definizione combinata alla strumentazione Endowrist e il sistema intuitivo del controllo degli strumenti. Come si approccerà l’intera equipe chirurgica al processo assistenziale, quando questo prevede l’utilizzo di una così potente risorsa?

Capitolo 1: Il blocco operatorio

Del blocco operatorio, oltre alle sale operatorie dove vengono effettivamente eseguiti gli interventi, fanno parte anche una serie di ambienti e spazi, deputati a ospitare una serie di processi che supportano quella che è l'attività chirurgica vera e propria. Tra questi rientrano i locali per la preparazione preoperatoria, le sale risveglio, i locali di lavaggio e vestizione dell’équipe chirurgica, i locali di sterilizzazione e le zone filtro. Nelle dotazioni strutturali essenziali dei blocchi operatori devono essere comunque inclusi:

• Depositi per i presidi e per lo strumentario chirurgico;
• Depositi per il materiale sporco;
• Locali per la decontaminazione e detersione di materiali e strumentario chirurgico;
• Locali per il deposito di attrezzature;
• Locali per il coordinatore del personale infermieristico;
• Locali per anestesisti e chirurghi;
• Locali per il riposo del personale;
• Servizi igienici.

1.1 Organizzazione interna: aree contaminate, pulite ed a bassa carica microbica

Le aziende, responsabili dei propri complessi operatori, sono tenute al rispetto del D.P.R. 14 gennaio 1997 e alle norme in materia di sicurezza su lavoro e igiene. Tali norme impongono che la costruzione e l’organizzazione del blocco operatorio siano finalizzate alla funzionalità e alla massima riduzione della contaminazione batterica e virale: ogni supporto impiantistico e tecnologico deve garantire efficienza e sicurezza, secondo criteri che consentano un buon mantenimento delle condizioni igieniche. Per questo motivo, ogni blocco operatorio deve essere articolato in zone, progressivamente meno contaminate, partendo dall’ingresso fino ad arrivare alle sale operatorie; possiamo, quindi, distinguerle in:

• Area contaminata: uffici amministrativi, zone filtro e corridoi adiacenti ad esse, locali per il deposito dello sporco, locale per il riposo del personale sanitario e servizi igienici;
• Area pulita: corridoio pulito, locali per la preparazione del paziente all’intervento, locali per il lavaggio degli operatori e sala risveglio;
• Area a bassa carica microbica: sale operatorie.

Capitolo 2: Le sale operatorie

Le sale operatorie sono l'unità dell'ambiente ospedaliero dove vengono eseguite le procedure anestetico-chirurgiche, diagnostiche e terapeutiche, sia che elettive che urgenti, ed anche il cuore del blocco operatorio.

2.1 Presidi routinari in sala operatoria

Proprio in vista di una molteplicità di attività svolte in questo ambiente, le sale operatorie sono dotate di una serie di presidi utili all’ottima riuscita delle attività stesse. Tra questi, dunque, troviamo:

• Apparecchiatura per l’anestesia (Ventilatore) e monitor, necessari per modificare e monitorare l’attività respiratoria del paziente;
• Carrello con farmaci d’emergenza e liquidi utili in caso di criticità e/o interventi chirurgici che prevedono una perdita ematica consistente;
• Lettino operatorio antidecubito e radiotrasparente con i vari supporti per le diverse posizioni che il paziente deve assumere in prossimità dell’intervento (cosciali, gambali, reggi braccio, archetto, testiere ecc.);
• Cinghie di protezione per immobilizzare il paziente;
• Tavolo madre, dove viene collocato sterilmente lo strumentario chirurgico e il servitore, un piccolo tavolino di supporto che si posiziona sul campo operatorio per preparare gli strumenti usati con maggiore frequenza in un dato intervento chirurgico;
• Torrette orientabili, dotate di apparecchiature come l’elettrobisturi e il sistema di aspirazione;
• Prese al muro con i vari erogatori di O₂ (ogiva bianca), N₂O (ogiva blu), Aria (ogiva nera), Aria strumentale (ogiva bianca e nera), CO₂ (ogiva grigia), Vuoto (ogiva gialla), Recupero gas anestetici (ogiva viola) e prese elettriche;
• Postazione dotata di computer per consultare intranet e/o per visionare medarchiver;
• Lampade scialitiche, fondamentali in una sala operatoria: sono di supporto a tutta l’equipe e grazie alla loro illuminazione orientabile, permettono un’ottima visione del sito chirurgico;
• Contenitori per la teleria usata, R.O.T. rigidi (rifiuti ospedalieri trattati) e contenitori per taglienti;
• Pali per fleboclisi;
• Pedane e scalette, utili per orientare le lampade scialitiche;
• Orologio con timer, utile per contrassegnare i tempi dell’intervento (orario dell’ingresso del paziente in sala operatoria, orario dell’induzione dell’anestesia, orario di inizio intervento, orario di fine intervento ecc.).

2.2 Mantenimento dell'asepsi in sala operatoria

Come già detto in precedenza, la sala operatoria è un ambiente a bassa carica microbica, ed è di primaria importanza mantenere tale questa condizione, per evitare le complicanze della ferita chirurgica, come ad esempio febbre, ematomi, ascessi, linfangite, deiscenza ed eviscerazione, dolore, linfocele ed infezione del sito chirurgico. Quest’ultima, spesso associata a un notevole onere sanitario, rimane una delle complicanze post-operatorie più difficili da gestire e la tratteremo successivamente, in un capitolo a sé stante.

Le particelle, sospese nell'aria, che trasportano microrganismi contaminanti, sono responsabili della maggior parte di queste infezioni. Sono stati sviluppati vari sistemi di ventilazione della sala operatoria, per prevenire l'inoculazione batterica diretta nell'aria della ferita chirurgica. Il flusso d'aria laminare utilizza correnti d'aria a pressione positiva attraverso le unità di filtrazione per dirigere i flussi d'aria lontano dal campo operatorio al fine di creare una zona ultra pulita intorno ad esso. Recenti studi hanno riportato tassi di infezione inferiori con flusso d'aria laminare e quindi è diventato lo standard accettato per la chirurgia correlata all'impianto.

Oltre ai flussi di aria laminare, abbiamo anche il controllo dell’accesso alla zona a bassa carica microbica, infatti chiunque entri in sala operatoria deve mantenere un’adeguata igiene personale intesa, sia come pulizia del proprio corpo, sia come autodisciplina di movimenti, gestualità, parole e comportamenti. Per quanto riguarda l’abbigliamento, il personale sanitario dovrà indossare la divisa di sala operatoria. L'obiettivo dell'utilizzo di abbigliamento specifico per la sala operatoria, è quello di ridurre la dispersione aerea di microrganismi, scaglie cutanee e droplet. Infatti, cute e mucose esposte, disperdono continuamente, anche secondo l'attività fisica svolta, microrganismi all'esterno. L'abbigliamento idoneo ha funzione di barriera rispetto a questa dispersione e prevede l'utilizzo di pantaloni lunghi, casacca con collo a giro per coprire completamente l'abito pilifero, calzature, copricapo e mascherina monouso. In generale l'abbigliamento utilizzato, deve garantire comfort termico, non ostacolare i movimenti garantendo un'adeguata mobilità, disperdere al minimo fibre tessili.

Le mascherine chirurgiche, hanno lo scopo di filtrare particelle di saliva contenenti microrganismi che vengono espulse durante la fonazione, la tosse, lo starnuto. Pur originate dall'esigenza di proteggere i pazienti, oggi, per le caratteristiche strutturali che presentano, costituiscono un efficace sistema di barriera anche per l'operatore sanitario, in quanto presentano una relativa resistenza ai fluidi ed elevato potere filtrante che va dal 95 al 99% a seconda del modello. Le mascherine in tessuto non tessuto triplo strato, invece, sono in grado di garantire un adeguato effetto barriera. Sono soggette all'obbligo di marcatura CE.

È importante anche indossare schermifacciali come visiere, occhiali protettivi per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante le procedure e le attività di assistenza al paziente che possono provocare schizzi di materiale biologico, quali sangue, escreti e secreti, o frammenti ossei. Se questi DPI sono monouso devono essere eliminati subito dopo l'utilizzo, mentre, se riutilizzabili, devono essere ad utilizzo personale e trattati adeguatamente al termine dell'uso (decontaminazione, detersione, disinfezione o sterilizzazione), attenendosi alle indicazioni della nota informativa rilasciata dal fabbricante. Il copricapo deve essere monouso in tessuto non tessuto, deve essere indossato correttamente contenendo tutti i capelli e sostituito ad ogni intervento o quando danneggiato/contaminato.

Capitolo 3: Rischio clinico e risk management in sala operatoria

Le sale operatorie rappresentano uno dei simboli più forti dell'assistenza sanitaria; ciò è dovuto alla partecipazione delle sale stesse, a svariate situazioni e alla realizzazione di interventi invasivi e mini-invasivi che richiedono l'utilizzo di tecnologie di altissima precisione. Inoltre, il lavoro in sala operatoria è segnato dallo sviluppo di pratiche complesse e interdisciplinari, con una forte dipendenza dalle prestazioni individuali di alcuni professionisti, ma anche dalla necessità di un lavoro di squadra in condizioni, spesso segnate da pressioni.