Migranti e salute: l’opera di Tobie Nathan in Francia e primi sviluppi in Italia

U S P

NIVERSITÀ DEGLI TUDI DI ADOVA

F

ACOLTÀ DI PSICOLOGIA.

Corso di laurea in SCIENZE e TECNICHE

PSICOLOGICHE, SOCIALI e del LAVORO

E F

LABORATO INALE

MIGRANTI E SALUTE:

L’OPERA DI TOBIE NATHAN IN FRANCIA

E PRIMI SVILUPPI IN ITALIA

R ELATORE:

DOTT. ANTONIO MARAZZI L AUREANDA:

Giulia Valdettaro

MATR. 489692

ANNO ACCADEMICO 2005-2006

INDICE

Introduzione pag. 5

Capitolo : MIGRANTI E SALUTE



1.1 Il fenomeno della migrazione in Europa e in Italia: alcuni pag. 7

dati e conseguenze sui servizi

1.2 Possibili fattori incidenti sulla salute dei migranti pag. 10

1.3 Salute e malattia come prodotti socioculturali pag. 13

Capitolo ІІ: ETNOPSICHIATRIA

2.1 Introduzione all’etnopsichiatria pag. 19

Capitolo : NATHAN E L’ETNOPSICHIATRIA CLINICA



3.1 Il viaggio di Tobie Nathan pag. 25

3.2 Il complementarismo tra psiche e cultura pag. 27

3.3 Modificazioni della teoria: l’importanza del quadro tecnico pag. 29

3.4 Modificazioni della tecnica: il dispositivo

etnopsicanalitico del Centro Devereux pag. 31

3.5 Una critica a Nathan.. pag. 41

Capitolo ІV: LA SITUAZIONE ITALIANA pag. 43 2

Conclusione pag. 51

Bibliografia pag. 56 3

MIGRANTI E SALUTE:

L’OPERA DI TOBIE NATHAN IN FRANCIA

E PRIMI SVILUPPI IN ITALIA

“Mi ha sempre guidato un atteggiamento che

considero sia una regola di ospitalità sia un

dispositivo tecnico: lo straniero, anche il più

bisognoso, è ricco di odori e sensazioni, ricco

soprattutto di spiegazioni, di esseri, di oggetti

di cui diviene, per la magia del viaggio, il

rappresentante presso di noi, suoi ospiti”.

Tobie Nathan, Non siamo soli al mondo 4

INTRODUZIONE

Il proposito di questa ricerca è di prendere in considerazione il problema della capacità dei servizi

sanitari europei nel dare adeguate risposte ai bisogni e alle richieste degli odierni immigrati

provenienti da diverse aree del mondo.

Il problema deriva dal cambiamento che il fenomeno della migrazione sta comportando in questi

ultimi decenni in Europa: l’accesso al territorio europeo di grandi correnti migratorie è divenuto un

fenomeno ‘strutturale’ che potrà essere regolamentato ma non arrestato. Diviene importante mutare

in nostri modelli tradizionali, poiché efficaci e applicabili solo all’interno di un ristretto orizzonte

culturale, il nostro. L’applicazione del modello medico e psichiatrico occidentale al “trattamento”

dei disturbi presentati dall’immigrato è caratterizzato dall’impossibilità di instaurare una relazione

comunicativa reale, in cui sia sancito pari diritto di coesistenza a diverse concezioni di salute e

malattia.

Si evidenzia, quindi, la necessità di modificare la risposta a questo nuovo bisogno sociale, di

costruire un saper fare nuovo. L’etnopsichiatria si propone di inquadrare il disturbo o il

comportamento del paziente nel contesto della sua specifica cultura di appartenenza nella direzione

di una continuità tra psiche e cultura. Inoltre permette di integrare le pratiche convenzionali con

competenze alternative che integrino le pratiche proprie della tradizione culturale dell’immigrato

(come divinazioni, percorsi salvifici, riti, ecc.) attribuendo a queste ultime uno status di dignità e di

esistenza pari alle prime, e favorendo la negoziazione tra le due.

Nella cura dei disturbi esperiti dai migranti, il dispositivo multiplo creato da Nathan, e utilizzato nel

Centro Devereux di Parigi, è l’esempio di un utilizzo adeguato e complementare di discipline quali

l’etnologia e la psichiatria. L’applicazione di una tale prospettiva implica la partecipazione di

un‘equipe multiculturale e plurilinguistica che accolga il paziente, la famiglia e il suo gruppo di

5

riferimento. Il paziente non è più solo portatore di disturbi, ma anche agente attivo e portatore di

una cultura da rendere presente e viva. Mediatori, terapeuti e pazienti si confrontano su teorie e

pratiche, finendo per individuare l’eziologia più adatta a seconda del contesto culturale introdotto

dal paziente.

La pratica di Nathan, per la sua efficacia, è ritenuta da molti un perfetto esempio di clinica

etnopsichiatrica utilizzata anche in Italia come modello di riferimento. Qui lo sviluppo

dell’approccio etnopsichiatrico è recente a causa della peculiarità della situazione italiana che da

paese di emigranti è bruscamente divenuto nel corso degli ultimi quindici anni forte meta di

immigrazione. Manca ancora un modello teorico proprio che sia capace di far da guida alle

istituzioni nel trattare il problema della salute e della cura degli immigrati. L’Italia, in questo

campo, si trova ancora in una fase di emergenza-sperimentazione, anche se esistono, nel campo del

privato sociale, Centri e Associazioni che lavorano per offrire all’immigrato una soluzione di cura

che rispetti la sua specificità e le proprie logiche culturali. Strutture che però, purtroppo, sono

ancora lontane dal modello del complesso dispositivo nathaniano che ha una grande esperienza di

migrazioni e migranti alle spalle. 6

CAPITOLO PRIMO

MIGRANTI E SALUTE

1. IL FENOMENO DELLA MIGRAZIONE IN EUROPA E IN ITALIA:

alcuni dati e conseguenze sui servizi.

L’ Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce con il termine Human Mobile

Population, i rifugiati, gli immigrati, i richiedenti asilo, i lavoratori in transito, i viaggiatori, i turisti,

cioè tutti coloro che si spostano per diversi motivi da un Paese all’altro. I dati dell’ OMS (2000)

affermano che oltre un miliardo di individui è uscito dai propri confini nazionali, e di questi sono

135 milioni i migranti in cerca di lavoro; solo il 41,2 per cento è stato accolto dall’America del

Nord e dall’Europa mentre il restante 58,8 per cento è emigrata nel sud del pianeta (vedi WHO

2000).Ciò evidenzia come gran parte degli emigrati sia stata penalizzata da una politica di chiusura

da parte dei Paesi del Nord del mondo, nonostante sia previsto il diritto alla mobilità dalla

1

Dichiarazione Universale sui Diritti dell’Uomo .

Negli ultimi cinquant‘anni il fenomeno migratorio in Europa si è capovolto: prima sono stati oltre

70 milioni d’europei a migrare verso America ed Australia, oggi invece le linee principali sono

dirette dal Sud verso il Nord e da Est verso Ovest. Inoltre, il numero degli stranieri immigrati, sia

1 Approvata il 10 dicembre 1948 a New York dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite. Mi riferisco in particolare

all'articolo 25, 1° e 2° comma: "Ogni individuo ha diritto a un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il

benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione, alle cure

mediche e ai servizi sociali necessari; e ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità,

vedovanza, vecchiaia o in ogni altro caso di perdita dei mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua

volontà". 7

regolari che irregolari, è aumentato in tutti i paesi a sviluppo avanzato a dispetto delle politiche di

controllo dei flussi, segno dell’importante ruolo che svolgono nell’economia e nella società. Nel

1970 gli immigrati in Italia erano 144.000, meno degli italiani che in quell’anno avevano preso la

via dell’esodo (152.000). A 35 anni di distanza la situazione è radicalmente cambiata e oggi gli

stranieri regolarmente soggiornanti sono 2 milioni e 800 mila, all’incirca lo stesso numero di

Spagna e Gran Bretagna. Nell’Unione Europea l’Italia viene subito dopo la Germania (7,3 milioni)

e la Francia (3,5 milioni), mentre insieme alla Spagna è lo Stato membro caratterizzato da ritmi

d’aumento più consistenti (vedi Confaloni 2005). La stima delle presenze regolari è basata sui dati

del Ministero dell’Interno (ultimo aggiornamento al 31 agosto 2004), dei visti rilasciati dal

Ministero degli Affari Esteri e dei figli nati in Italia da genitori stranieri nel 2004 (vedi Dossier

Caritas-Migrantes 2005). Nel nostro paese, secondo il Dossier Caritas-Migrantes 2005, i fattori che

sembrano giocare sull’incremento della presenza immigrata sono la collocazione geografica, che fa

si che i confini siano prossimi ad aree di forte emigrazione (Africa, Asia, Est-Europa), le deboli

politiche di programmazione dei flussi e la regolarizzazione dei migranti senza permesso di

soggiorno, ma già inseriti nel mercato del lavoro.

Se il forte ritmo di entrate rimane stabile, le stime del Dossier prevedono il raggiungimento di tre

milioni di stranieri entro il 2006: dal 1970 ad oggi il loro numero è aumentato di ben di trenta volte,

il che permette di parlare di radicamento dell’immigrazione nel paese. L’ampliamento dei flussi

testimonia il passaggio dal carattere più occasionale o fluttuante delle migrazioni ad un aspetto di

strutturalizzazione che inserisce la presenza dei migranti, un tempo utenti atipici dei servizi nella

sfera dei clienti ordinari. Alla luce di questi dati è possibile desumere un nuovo scenario

dell’immigrazione che ha necessariamente delle ricadute sulla salute dei migranti. “Diviene

necessario in Italia, come nel resto dei paesi europei, una strategia di ristrutturazione dei servizi che

individui nuovi modelli di presa in carico, di formazione del personale e attivazione d’aiuti atti a

contrastare l’effetto barriera rappresentato dalla diversità culturale. Diviene inoltre opportuno il

consolidamento dell’alleanza tra il livello sanitario e sociale degli interventi, con il fine di

8

contrastare le disuguaglianze ed i fattori sociali delle malattie” (Confaloni 2005: 101-102).

Nella presa in carico degli stranieri risulta d’obbligo analizzare l’impatto dei bisogni di salute dei

migranti sui sistemi sanitari nazionali e delle relative politiche sanitarie.

Per immaginare percorsi d’approccio e presa in carico di stranieri, in particolare nel campo della

salute mentale, occorre da un lato affrontare problemi di ordine metodologico e, dall’altro, chiarire

il contesto generale, sociale e politico in cui avviene il fenomeno migratorio. Tra le questioni

applicative che devono essere considerate nell’organizzazione dei servizi sanitari in rapporto ai

bisogni di salute dei migranti, bisogna dare rilevanza ai problemi relativi alla comunicazione e alla

mediazione linguistica, che permette un ponte tra i diversi codici dell’operatore e dell’utente. Altri

elementi da non sottovalutare, anzi da valorizzare, sono l’influenza delle visioni culturali della

salute e delle culture della salute che i migranti portano con sé come bagaglio inseparabile

costituente una visione del mondo, la propria. Per la complessità dell’oggetto in questione, si

propone l’utilizzo di una più adeguata metodologia multidisciplinare.

1.2 POSSIBILI FATTORI INCIDENTI SULLA SALUTE DEI

MIGRANTI

La salute è il risultato di una serie di fattori di vario tipo: genetici, personali, sociali, culturali,

ambientali. Un primo aspetto critico riguarda la diversità dei bisogni in relazione ai differenti tempi

di migrazione: gli individui di nuova migrazione presentano bisogni d’urgenza, gli individui di

recente stabilizzazione bisogni di neo-accoglienza, gli individui migrati ormai da tempo bisogni

legati al radicamento. Nell’ambito della salute mentale in passato si sosteneva, in base a dati

statistico epidemiologici, che il soggetto migrante fosse predisposto a sviluppare la malattia mentale

nel corso della propria traiettoria esistenziale (vedi Confaloni 2005). Oggi si ritiene invece che

coloro che scelgono la strada della migrazione, lasciando il proprio contesto di vita, siano i soggetti

9

più sani e forti, non portatori di malattie. Spesso accade però che le modalità di viaggio della

migrazioni odierne, sempre più insalubri, costituiscano fonte di stress e malattie. E anche quando

l’immigrato arriva in Italia in buone condizioni fisiche ed emotive, lo sradicamento dalla cultura

d’appartenenza e la rottura improvvisa con la sfera familiare possono provocare una crisi

dell’identità individuale, rappresentando di per sé un fattore di rischio per la salute. Infatti, ogni

cambiamento del quadro culturale determina disfunzionalità di molti comportamenti sostenuti dai

vecchi modelli culturali. I modelli elaborati nel precedente contesto non possono più fornire risposte

adeguate e la possibile conseguenza è l’abbandono degli antichi modelli e l’elaborazione di modelli

diversi, coerenti e funzionali alla logica della società circostante. Tale processo ha inevitabili effetti

nell‘individuo poiché i conflitti tra il vecchio e il nuovo sono fonti di stress e pericoli per la salute

(vedi Coppo 2003).

In una seconda fase del processo di migrazione, legata allo stabilirsi nel nuovo contesto, l’ostilità e

la discriminazione si legano a problemi quotidiani quali la ricerca dell’alloggio e del lavoro o

l’accesso alle cure sanitarie, la sottoccupazione in professioni lavorative rischiose e non tutelate, il

degrado abitativo in un contesto diverso dal paese d’origine o l’assenza del supporto familiare,

accrescendo la condizione di stress emotivo e psicologico, con probabili conseguenze sulla salute.

Anche la marginalità è un problema: in Italia, nella maggioranza dei casi, gli immigrati provenienti

dai paesi poveri vivono in condizioni di isolamento economico, sociale e relazionale. L'impatto tra

culture diverse provoca, infatti, irrigidimenti, incertezze, disorientamento: “L’incontro con l’altro è

sempre traumatico” e il vero problema consiste nella “traducibilità dell’altro” (Nathan 1990: 66).

Ciò accade in quanto la cultura continua ad essere percepita in maniera statica e l’ingresso di

uomini portatori di culture e costumi diversi produce situazioni conflittuali con i cittadini di vecchio

insediamento. Se si riferisce alla cultura un ruolo di semplificazione della vita quotidiana, costituita

da una condivisione d’assetti, conoscenze, modalità di comportamento e forme espressive di

sentimenti, gerarchie di valori, idee sul reciproco rispetto, regole relative a ciò che si può o non si

può fare, diviene ovvio dare per scontato ciò che occorre attuare nei rapporti interpersonali.

10

L’incontro con uomini portatori di un’altra cultura, che altrettanto spontaneamente si comportano e

giudicano le cose in altro modo, può determinare una violazione delle reciproche attese, vissuta

come trasgressione del senso comune. Tale dinamica deve essere riconosciuta nei suoi fondamenti

per essere fronteggiata e per allontanare atteggiamenti di chiusura verso il diverso, altrimenti non si

riuscirà ancora ad accettare il fatto che la società sia destinata a diventare sempre più multiculturale

e pluralistica.

Esistono inoltre difficoltà relazionali legate alle differenze culturali. L’elemento che più caratterizza

il caso italiano rispetto ad altri paesi europei di più antica immigrazione è dato dalla presenza di

immigrati provenienti da zone diverse con diverse tradizioni. Le variabili culturali, costituite da un

proprio modello culturale di riferimento, una percezione e un vissuto altro della malattia e della

cura, un diverso modo di percepire il dolore fisico, ma anche relazionali (la composizione e il ruolo

svolto dalla famiglia e dalla rete amicale) condizionano pesantemente l’uso e la conoscenza dei

servizi socio-sanitari da parte dello straniero. Accade quindi che l’immigrato si rivolga ai servizi

sanitari solo in casi urgenti, portando con sé un diverso modo di intendere la salute che può essere

motivo di incomprensioni nelle relazioni con gli operatori sanitari.

Anche la carenza di informazione, la scarsa conoscenza delle norme, la complessità

dell’articolazione dei servizi sul territorio e la burocrazia che li governa, la presenza di regole rigide

di funzionamento che non vengono tradotte in percorsi accessibili, rendono difficile informare

l’utenza sui servizi offerti. Così gli immigrati si avvicinano alle strutture con difficoltà, i clandestini

per paura di essere denunciati, gli altri per la difficoltà di chiedere ed acquisire informazioni e per la

diffidenza rispetto alla possibilità di ottenere prestazioni d’assistenza a parità di condizioni con i

cittadini italiani. Gli stessi operatori socio-sanitari italiani spesso non conoscono adeguate strategie

e mancano di formazione interculturale e dei supporti professionali necessari ad affrontare

un’utenza culturalmente differenziata. In tal modo, la scadente qualità relazionale all’interno dei

servizi si somma agli altri fattori nel condizionare negativamente l’esito della cura.

Se, dunque, la salute non può essere intesa come il risultato delle cure mediche, ma di vari elementi

11

strettamente connessi tra loro quali, la biografia della persona, la struttura sociale, la cultura ed il

paese di provenienza e la posizione sociale, diviene fondamentale lo sviluppo di pratiche

interculturali che riconoscano all’ individuo migrante una propria specificità, intesa come modi altri

di vedere, percepire e valutare concetti quali, salute, malattia, dolore e, più in generale, la realtà che

ci circonda.

1.3 SALUTE E MALATTIA COME PRODOTTI SOCIO CULTURALI

L’antropologia ha iniziato ad interessarsi della malattia, divenendo antropologia medica, intorno

agli anni 60’. L’antropologia partecipa al discorso medico in modo diverso rispetto alle altre

discipline (psicologia, sociologia, ecc.) mettendo al centro dell’interesse non solo l’uomo con le sue

potenzialità fisiche e psichiche, ma anche con i suoi manufatti (cultura materiale) e le sue relazioni

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