Metodo GET - un nuovo modello di trattamento per il disturbo borderline di personalità

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Sommario

INTRODUZIONE

L’ORGANIZZAZIONE DELLA PERSONALITÀ BORDERLINE 5

LE POSSIBILI CAUSE 5

I CORRELATI NEURALI DEI PROCESSI DI REGOLAZIONE

EMOTIVA 8

LA PERSONALITA’ E IL SUO SVILUPPO 12

LA DISREGOLAZIONE EMOTIVA 18

L’IMPULSIVITA E L’IPERSENSIBILITA 22

MENTALIZZAZIONE E IPERMENTALIZZAZIONE 25

LE RIMUGINAZIONI, IL GIUDIZIO, I COMPORTAMENTI

AUTOLESIVI E IL LORO LEGAME CON LA DISREGOLAZIONE

EMOTIVA 29

L’EVITAMENTO EMOTIVO E LA DISSOCIAZIONE 36

IL METODO GET: IL COSTRUTTO TEORICO DI UN NUOVO

MODELLO DI TRATTAMENTO E LA SUA STRUTTURAZIONE 38

INTRODUZIONE 38

COSTRUTTO TEORICO 40

LA STRUTTURA DEL TRATTAMENTO 43

IL GRUPPO FOCALIZZATO SULLA CRISI 47

I FONDAMENTI TEORICI E METODOLOGICI DEL GRUPPO

CRISI 50

LE FINALITÀ DELL’ATTIVITÀ 53

DESCRIZIONE IN DETTAGLIO DELL’ATTIVITÀ 56

GLI STRUMENTI 61

IL GRUPPO DI PIANIFICAZIONE 71

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FINALITÀ DELL’ATTIVITÀ 74

DESCRIZIONE IN DETTAGLIO DELL’ATTIVITÀ 75

SPAZI E TEMPI 81

GRUPPO DI ATTIVAZIONE EMOTIVA 91

Introduzione 91

LE FINALITÀ DELL’ATTIVITÀ 93

DESCRIZIONE IN DETTAGLIO DELL’ATTIVITÀ 96

GRUPPO CORPOREA 112

IL RAPPORTO MENTE-CORPO 112

IL CORPO NEL PAZIENTE CON ORGANIZZAZIONE

BORDERLINE DI PERSONALITA’ 116

FINALITA DEL GRUPPO 118

DESCRIZIONE IN DETTAGLIO DELL’ATTIVITÀ DI ATTIVAZIONE

CORPOREA 120

LE TECNICHE UTILIZZATE 123

LE VISUALIZZAZIONI NEL METODO GET 132

LE FASI DELL’ATTIVITÀ DI ATTIVAZIONE CORPOREA 133

ASPETTI DEL SETTING: SPAZI E TEMPI 136

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INTRODUZIONE

È fondamentale sottolineare che, nonostante lo studio della personalità

borderline prosegua da decenni, molti aspetti di questo disturbo

rimangono ancora poco noti o fraintesi, con conseguenze significative

nella pratica clinica, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico.

Già dai primi decenni del '900, alcuni pazienti venivano descritti come

difficili da trattare in psicoanalisi, come evidenziò Adolph Stern nel 1938.

Stern fu pionieristico nel coniare il termine "borderline" per designare un

gruppo di pazienti che non potevano essere completamente classificati

tra i disturbi psicotici o nevrotici. Le caratteristiche cliniche che Stern

identificò includevano una profonda sofferenza psichica, ipersensibilità,

rigidità psichica e relazioni terapeutiche problematiche, oltre a sentimenti

radicati d'inferiorità e masochismo, insicurezza e difficoltà nell'esaminare

la realtà, specialmente nelle relazioni interpersonali.

A oggi, la sua descrizione è parzialmente condivisibile, ma è interessante

notare come già quasi un secolo fa si riconoscesse la necessità di

classificare questi pazienti e descrivere accuratamente la loro

sofferenza. L'apporto di Stern è cruciale anche per le sue implicazioni

cliniche, poiché mise in evidenza le difficoltà nella relazione terapeutica

con questi pazienti, sollevando dubbi sulla loro capacità di stabilire e

tollerare una relazione transferale con il terapeuta.

Nonostante le indicazioni del DSM-5, che suggeriscono una valutazione

dimensionale della personalità, molti professionisti rimangono ancorati a

un approccio sintomatologico-categoriale. Questa prospettiva è limitante,

poiché non considera il funzionamento del soggetto, necessario per una

comprensione completa.

Per affrontare le problematiche delle persone con organizzazione

borderline di personalità, è necessario un approccio psicoterapeutico

specifico. Il metodo GET, come esploreremo, è strutturato per affrontare

in modo mirato gli aspetti personologici e funzionali di questa tipologia di

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pazienti. Per ragioni espositive, in questo esposto, completo da un punto

di vista descrittivo del metodo, verranno, tuttavia, presentati, i gruppi

della FASE 0 e 1 del trattamento. Le fasi da me osservate e sperimentate

durante il mio tirocinio.

L’ORGANIZZAZIONE DELLA PERSONALITÀ BORDERLINE

LE POSSIBILI CAUSE

Numerosi studi hanno esaminato questo argomento, giungendo a un

consenso nella letteratura che l'origine della disregolazione emotiva e

dell'organizzazione borderline della personalità potrebbe derivare

dall'interazione di vari fattori. Tra questi:

1. Una vulnerabilità di natura biologica, anche genetica, che

potrebbe essere legata a un'alterazione del circuito corticolimbico.

Questa potrebbe costituire una base neurobiologica per lo

sviluppo di ipersensibilità e iperreattività emotiva (Perez-

Rodriguez et al., 2018; Allen, Fonagy, 2008; Lis et al., 2007;

Linehan, 1993).

2. Una percezione di carenza, reale o percepita, da parte del

caregiver o dell'ambiente, che può essere vissuta come

invalidante e poco attenta alle esigenze del soggetto (Allen,

Fonagy, Bateman, 2008; Linehan, 1993).

3. Eventuali esperienze traumatiche o avverse vissute durante

l'infanzia (Fonagy, 1996b).

4. Specifici eventi scatenanti che possono contribuire allo sviluppo

del disturbo (Gabbard, 2015).

In molti casi, esiste una correlazione tra il primo e il secondo punto. Si

può ipotizzare che una vulnerabilità genetica renda una persona

particolarmente sensibile sin dalla nascita, portando a un maggiore

bisogno di attenzioni e cure. Questo può generare elevate richieste

all'ambiente circostante che, se presenta a sua volta una vulnerabilità

biologica legata a ipersensibilità e iperreattività, potrebbe rispondere in

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modo invalidante o poco sensibile. A supporto di questa ipotesi, studi

recenti sui gemelli suggeriscono che una componente genetica comune

potrebbe spiegare il legame tra lo stress infantile e il disturbo borderline

(Bornovalova et al., 2013).

È risaputo, sia dalla pratica clinica sia dalla letteratura, che i pazienti

spesso descrivono il contesto familiare come poco attento ai loro bisogni.

In alcuni casi, l'ambiente familiare può effettivamente risultare carente o

invalidante, mentre in altri la percezione di inadeguatezza potrebbe

derivare dall'elevata sensibilità del soggetto. Questo scarto tra le

necessità del bambino e la risposta dell'ambiente può creare un circolo

vizioso che, con il tempo, aumenta il livello di conflittualità e distanza

emotiva tra i membri della famiglia, contribuendo a un contesto di micro

o macro traumatismo costante.

Nella valutazione di tali situazioni familiari, è fondamentale evitare la

ricerca di colpe, poiché la struttura relazionale della famiglia è influenzata

da elementi genetici e ambientali, indipendenti dalla volontà dei soggetti

coinvolti. Spesso i pazienti con disturbo borderline sono giovani e vivono

ancora nell'ambiente familiare in cui il disturbo si è sviluppato. Cercare

responsabili è controproducente per costruire nuove strategie relazionali.

È quindi necessario affrontare la valutazione in modo non giudicante,

concentrandosi sulle dinamiche presenti nel contesto familiare.

Non è raro che la storia di pazienti con organizzazione borderline includa

eventi traumatici, come abusi, lutti, separazioni conflittuali, abbandoni

precoci o episodi di bullismo, che possono rimanere nascosti o non

elaborati. Tuttavia, non sempre è possibile identificare un legame diretto

tra trauma e sviluppo del disturbo. Piuttosto, gli eventi traumatici

sembrano inserirsi in un contesto di vulnerabilità genetica o di ambiente

sociale-familiare che ostacola l'elaborazione del trauma, contribuendo a

un funzionamento borderline. 6

Le ricerche epidemiologiche sul disturbo borderline evidenziano una forte

associazione con esperienze avverse durante l'infanzia. Una recente

meta-analisi di 97 studi ha mostrato che i pazienti con disturbo borderline

hanno una probabilità 13 volte maggiore rispetto ai soggetti di controllo

di aver vissuto esperienze avverse nell'infanzia, in particolare abusi

emotivi e neglect (Zanarini et al., 1989; Porter et al., 2020). Tali

esperienze possono influenzare lo sviluppo di caratteristiche cliniche

tipiche del disturbo, come la disregolazione emotiva e il ricorso a

strategie comportamentali non adattive, come abuso di sostanze e

comportamenti autolesionistici (Herzog, Schmahl, 2018; Liu et al., 2018).

Inoltre, possono avere un impatto sui circuiti cerebrali coinvolti nel

controllo emotivo (Teicher et al., 2012; Teicher, Samson, 2013).

In conclusione, sebbene alcuni fattori associati al disturbo borderline

siano stati identificati, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere

meglio la complessità della sua eziopatogenesi. In questo contesto, un

approccio fenomenologico si concentra più sullo stato mentale ed

emotivo della persona piuttosto che su cause spesso sconosciute o non

modificabili. 7

I CORRELATI NEURALI DEI PROCESSI DI REGOLAZIONE EMOTIVA

I processi di regolazione emotiva e i loro correlati neurali rappresentano

un prospetto chiave nell'organizzazione borderline della personalità.

Comprendere e gestire le emozioni è fondamentale, perciò è utile

ricordare i concetti principali e le loro implicazioni.

Nel corso del secolo scorso, diversi modelli teorici sono stati proposti per

spiegare l’origine e la regolazione dell’esperienza emotiva. Inizialmente,

si è posto l’accento sulla risposta neurofisiologica delle emozioni, come

nella teoria periferica di James e Lange (James, 1884) e nella teoria

centrale di Cannon e Bard (Cannon, 1927). In seguito, è stata data

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maggiore importanza alla valutazione cognitiva degli eventi e delle

aspettative personali come cause degli stati emotivi (Arnold, 1960;

Lazarus, Folkman, 1984; Lazarus, 1991; Frijda, 1986).

Nel campo della psicologia, secondo la visione proposta da Fehr e

Russell (1984), l'emozione può essere vista come un insieme di

cambiamenti che coinvolgono quattro componenti diverse:

Componente fisiologica: comprende tutte le alterazioni a livello

• neurale, ormonale e viscerale che coinvolgono il sistema nervoso

centrale, autonomo ed endocrino; l'attivazione dipende dalla

natura dello stimolo emotivo.

Componente cognitiva: riguarda i processi mentali che

• determinano la valutazione dello stimolo emotivo.

Componente espressivo-motoria: si manifesta nelle reazioni

• comportamentali, sia espressive (come il pianto o il riso) sia

strumentali (come il comportamento di attacco o fuga).

Componente soggettiva: consiste nella riflessione e

• nell’interpretazione personale dell’esperienza emotiva.

Negli ultimi anni, le neuroscienze, e in particolare la "Affective

Neuroscience" (Davidson et al., 2003), hanno approfondito l'argomento

delle emozioni, permettendo di individuare i substrati neurobiologici

coinvolti nella regolazione emotiva. Attualmente, è noto che le emozioni

rappresentano un processo multi-causale e multi-componenziale

(Davidson et al., 2003), nel quale gli aspetti cognitivi e affettivi sono

integrati e interconnessi nell'esperienza soggettiva. Questo vale anche

per gli individui con organizzazione borderline, dove l'integrazione tra gli

eventi, la loro interpretazione cognitiva e il legame con le componenti

emotive e corporee può risultare problematica.

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Di seguito, vengono brevemente descritte le principali aree cerebrali

coinvolte nella regolazione delle emozioni. In caso di vulnerabilità

biologica associata alla disregolazione del circuito corticolimbico, queste

strutture possono costituire la base neurobiologica che favorisce lo

sviluppo di ipersensibilità emotiva e iperreattività, caratteristiche

associate al disturbo borderline di personalità.

Tra le aree cerebrali più importanti, soprattutto nell'elaborazione delle

emozioni negative, si trovano le amigdale. Situate bilateralmente nella

parte anteriore del lobo temporale, queste strutture, dalla forma simile a

una mandorla (da cui il loro nome), vengono attivate da stimoli

emotivamente significativi, specialmente quelli di natura intensa o

minacciosa (Russell, 2003; Costafreda et al., 2008; Fusar-Poli et al.,

2009). Le amigdale sono anche fondamentali nell'apprendimento di

associazioni tra uno stimolo e il suo significato emotivo, che può essere

riattivato da ricordi (Cahill et al., 1996; Hamann et al., 1999).

Stimoli emotivi possono generare vissuti di ansia e tristezza, che

agiscono come rinforzi avversivi, diminuendo la probabilità di ripetere

determinati comportamenti in futuro (Blair et al., 2003). Inoltre, le

amigdale rispondono in maniera rapida agli stimoli significativi, anche

quando questi sono presentati a un livello inferiore alla percezione

cosciente (Morris et al., 1998; Whalen et al., 1998; Jiang et al., 2009),

come proposto dal modello della “doppia via” di LeDoux.

Secondo il modello della “doppia via” (vedi figura 1), l'informazione

associata a uno stimolo minaccioso può raggiungere le amigdale

attraverso due percorsi:

Via corticale ("via alta"): più lenta, fornisce informazioni

• dettagliate sullo stimolo, inclusi il contesto e gli elementi percettivi.

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Questo percorso coinvolge le cortecce cerebrali e consente una

valutazione più accurata e complessa della situazione.

Via sottocorticale ("via bassa"): più veloce, il segnale arriva

• direttamente dal talamo alle amigdale, bypassando le cortecce.

Questo permette una risposta emotiva rapida e indifferenziata,

spesso di tipo “attacco o fuga,” senza un'analisi approfondita del

contesto (Morris et al., 1998; Vuilleumier et al., 2003; de Gelder et

al., 2004; Rudrauf et al., 2008).

Le amigdale sono strettamente connesse alle cortecce prefrontali, che

svolgono un ruolo regolatorio nei processi emotivi (Stein et al., 2007). Le

porzioni mediali delle cortecce prefrontali sono coinvolte nella

valutazione degli stimoli e nel monitoraggio degli stati somatici (Kalisch

et al., 2006; Rushworth et al., 2007). Esse regolano inoltre i processi

vegetativi ed endocrini associati alle emozioni (Rauch et al., 2006; Stein

et al., 2007). La corteccia prefrontale dorsolaterale contribuisce alla

regolazione cognitiva degli stati affettivi (Phillips et al., 2003; Schiller,

Delgado, 2010) e influenza processi come memoria, attenzione, problem

solving e comportamenti in funzione degli obiettivi dell’individuo

(Davidson, 2002; Diwadkar et al., 2012).

Un'altra regione cerebrale coinvolta nell'elaborazione emotiva è la

corteccia orbitofrontale, che partecipa al controllo cognitivo,

all’inibizione o selezione della risposta emotiva, e ai processi di

ristrutturazione cognitiva (reappraisal) (Badre, Wagner, 2004;

Cunningham, Zelazo, 2007; Ochsner et al., 2004; Phan et al., 2005; Kim,

Hamann, 2007; Kanske et al., 2011). Le regioni frontali, nel loro insieme,

sono attive durante l'autoregolazione emotiva e contribuiscono a

modulare la reattività delle amigdale (Beauregard et al., 2001; Schaefer

et al., 2002; Ochsner et al., 2004; Phan et al., 2005; Urry et al., 2006;

Anand et al., 2009; Sui et al., 2011; Sole et al., 2011).

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Un'altra area limbica fondamentale per l'elaborazione delle emozioni è

l’insula, che integra processi di enterocezione (la percezione dei segnali

interni provenienti da organi, pelle e tessuti), il controllo di funzioni

viscerali (come il battito cardiaco, la pressione sanguigna e la motilità

gastrica) e i processi cognitivi e affettivi, grazie alle sue connessioni con

le aree prefrontali e limbiche, comprese le amigdale (Augustine, 1996;

Singer et al., 2009). L'insula è essenziale per la regolazione emotiva e

per i processi empatici e di autocoscienza (Damasio, 1999).

Il cervelletto è un'altra struttura interconnessa con le amigdale e ha un

ruolo nell'elaborazione emotiva che per lungo tempo è stato sottovalutato

(Anand et al., 1959; Harper, Heath, 1973; Snider, Maiti, 1976; Annoni et

al., 2003; Schmahmann, 2004). Lesioni in questa regione possono

causare alterazioni nella regolazione delle emozioni, note come

"sindrome cognitivo-affettiva cerebellare," che presenta somiglianze con

il disturbo borderline di personalità (Schmahmann, Sherman, 1998;

Parvizi, 2001).

Queste regioni, insieme ad altre come l'ippocampo, il precuneo e la

corteccia striatale, costituiscono il circuito cortico-limbico, che,

attraverso la sua attività integrata e dinamica, consente la regolazione

emotiva e l'adattamento agli eventi ambientali (Underwood et al., 2021).

LA PERSONALITA’ E IL SUO SVILUPPO

Lo sviluppo della personalità e del sé è fortemente influenzato dalle prime

esperienze relazionali del bambino. Secondo le teorie psicoanalitiche

(Klein, 1969; Mahler, 1978; Bowlby, 1989; Winnicott, 2002; Kernberg,

1987), se il bambino percepisce i caregiver come negligenti,

emotivamente indisponibili o sperimenta traumi precoci,

l'interiorizzazione di una rappresentazione stabile e affidabile di tali figure

può risultare compromessa. Questo impedisce lo sviluppo di un

attaccamento sicuro, un elemento chiave per una crescita emotiva sana.

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L'attaccamento sicuro, concetto centrale nelle teorie di Bowlby (1989),

prevede che la figura di riferimento sia percepita come una base

protettiva e affidabile. Questa relazione stabile permette al bambino di

sviluppare la “costanza dell’oggetto” d’amore, ovvero la capacità di

sapere che il caregiver esiste e tornerà anche quando è assente. Al

tempo stesso, aiuta il bambino a percepire l'altro come separato da sé,

ma stabile e affidabile, mantenendo la relazione intatta anche quando il

caregiver è lontano.

Se il processo di separazione-individuazione non avviene in ma