Riassunto esame Psicologia clinica, prof. Ardito libro consigliato Un modello dissociativo del disturbo Borderline di personalità di Russel Meares

Appunti di psicologia clinica

Dall’isteria al borderline – Una storia breve

L'isteria può essere considerata il predecessore del disturbo borderline di personalità (DBP) ed era un quadro clinico che mutava molto a seconda dell’ambiente culturale e dell’epoca in cui si manifestava. Non sono, però, due sindromi equivalenti: il DBP prevede in primo luogo la depressione, mentre il sintomo cardine dell'isteria era costituito dai disturbi conversivi, ovvero dalla dissociazione somatoforme.

Un reale approccio clinico all’isteria si è delineato con la pubblicazione dell’opera di Briquet “Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie”, nel 1859: in essa l’autore non attribuisce la patologia ad una causa sessuale, bensì a emozioni violente, lunghi dolori, conflitti familiari e frustrazioni eccessive subiti da persone particolarmente sensibili dal punto di vista emotivo. Charcot si è occupato a lungo di questo disturbo ed a lui va il merito di aver scoperto come molte paralisi conseguenti ad un trauma siano da attribuirsi non ad un danno del sistema nervoso (SN), bensì a fattori psicologici: egli è anche riuscito a riprodurle in condizione di ipnosi.

Due importanti studiosi che hanno fornito un contributo considerevole alla comprensione della nevrosi isterica sono stati Bergson e W. James, laddove entrambi credevano che la filosofia dovesse fondarsi sull’esperienza umana, che diventa del momento presente quando si è in presenza di un’unitarietà della stessa. Janet, collega universitario di Bergson, ha lavorato presso il laboratorio di psicologia sperimentale fondato da Charcot ed aveva idee molto simili a quelle dei due filosofi circa le origini della malattia mentale: egli pensava che l’esperienza umana fosse sempre da ricercarsi nel momento presente e la sintetizzava nel concetto di “fonction du réel”; la creazione del momento presente, secondo il pensiero dell’autore, si basa su una visione gerarchica della coscienza e dipende da un processo di “présentification”, la perdita del quale conduce la persona a funzionare ad un livello più basso.

La teoria sull’isteria di Janet vede la dissociazione come il nucleo centrale della patologia, con un restringimento del senso di Sé ed una mancanza di unità tra i fenomeni mentali. Prima di Janet, Maine de Biran aveva descritto lo sviluppo del Sé come articolato in tre momenti, ovvero:

• Vie animale prevalentemente sensoriale;
• Vie humaine;
• Vie de l’esprit.

A partire da questa idea, Moreau de Tours ha introdotto i concetti di evoluzione e regressione per la comprensione della malattia mentale e della sua genesi. Secondo quanto affermato da Janet, l’unità sintetica della coscienza è l’esito della maturazione, che infatti culmina con l’integrazione: si tratta, però, di un processo senza fine, una costante conquista ed obiettivo di ogni individuo; il soggetto isterico, quindi, è quello che presenta una mancanza di unità mentale, laddove ciò ha delle ripercussioni sia sull’umore che sulla vita di relazione.

Anche Breuer e Freud si sono occupati dell’isteria ed in “Studi sull’isteria” hanno esposto una posizione simile a quella di Janet, secondo la quale la nevrosi isterica presenta sempre una scissione della coscienza; i due autori, però, si sono in parte discostati dall’idea dell’altro pensatore, nella misura in cui non ritenevano che la patologia insorgesse da una debolezza mentale. La franastenia, pertanto, era vista come conseguenza e non come causa della scissione della coscienza.

Janet riteneva che la mente si predisponesse all’instaurarsi dell’isteria a causa di un’eredità patologica, ovvero di una serie di influenze ambientali quali le malattie debilitanti, le intossicazioni, le emozioni dolorose e gli shock. Janet e Freud si sono proposti come due rivali per le loro diverse concezioni sulla psiconevrosi isterica e, anche se inizialmente sembrava che la posizione del primo godesse di più supporto rispetto a quella del secondo, nel 1913 si è verificata una svolta. Quello è stato, infatti, l’anno di pubblicazione del manifesto comportamentista di Watson, in un clima culturale segnato da una visione meccanicistica dell’essere umano che si esprimeva sia nell’arte che nel mondo del lavoro, con l’introduzione della catena di montaggio fordista.

L’influenza positivista ha condotto, inoltre, ad un calo dell’interesse della psicologia per la mente in quanto astratta ed addirittura i manicomi sono venuti configurandosi più come luoghi di degradazione che di cura. Con la Prima Guerra Mondiale, però, il focus è tornato a spostarsi sul mondo interno e, in particolare, sulle conseguenze degli shock, con l’adozione dell’espressione “trauma da bombardamento” per descrivere le condizioni in cui versavano i militi ed i civili sopravvissuti al conflitto; la fine della guerra, comunque, ha portato ad un’ulteriore regressione ed il trauma da bombardamento è stato ricondotto all’isteria, ovvero a ciò che non era nemmeno più considerato una reale malattia mentale: la conseguenza è stata la perdita della considerazione dei traumi in quanto patogeni, oltre che un abbandono della teoria di Janet sulla psiconevrosi isterica.

A partire dagli anni ’70, però, l’atmosfera è ulteriormente cambiata ed il clima che si è instaurato ha influenzato positivamente anche il ventennio successivo. Gli eventi più importanti per questa ripresa sono stati:

• Lo sviluppo della teoria dell’attaccamento di Bowlby, che ha posto l’enfasi sulla relazione tra i bambini e le figure di accudimento e sui rischi che una loro rottura comporta per quel che riguarda lo sviluppo di malattie mentali;
• La nascita della psicologia del Sé di Kohut, che ha riportato in auge questo concetto;
• La descrizione della funzione mnestica proposta da Tulving, con la distinzione tra una componente semantica ed una episodica ed una particolare rilevanza attribuita alla memoria traumatica, in particolar modo a quella inerenti storie di abuso sessuale.

Si è fatta strada la distinzione tra due forme diverse di isteria, ovvero quelle:

• Acuta, conseguenza di un trauma grave e con insorgenza improvvisa;
• Cronica, derivante da malattie, interventi e sintomi variegati, di decorso più lungo e caratterizzata dall’incapacità di abituarsi a stimoli irrilevanti, simile a quella della schizofrenia ma causata da un deficit del controllo inibitorio e non da un processo associativo disturbato (che nella psicosi conduce ad un’analogia tra gli elementi del reale ed il ricordo di altri simili facenti parte del passato del paziente ed ancora conservati in memoria).

Gli anni ’70 hanno visto nascere anche l’interesse per la personalità borderline, laddove la scelta della terminologia è finalizzata ad individuare un paziente abbastanza compromesso ma non ancora francamente psicotico, una condizione clinica, cioè, che sfugge alle usuali categorie diagnostiche. Otto Kernberg ha descritto l’organizzazione di questa struttura di personalità e nel farlo ha fatto ricorso ai sintomi che Charcot e Janet avevano individuato come “stimmate dell’isteria”, ovvero i sintomi conversivi multipli, le allucinazioni corporee e le sequenze motorie bizzarre; ad essi ha poi aggiunto la diffusione e la scissione dell’identità, descritte come centrali.

La personalità borderline viene ricondotta ad una maturazione deficitaria del Sé, attribuibile sia ad inadeguate relazioni del bambino con le figure primarie sia al loro connotarsi in quanto esperienze traumatiche, “attacchi al valore” in grado di provocare ferite narcisistiche: queste ultime portano a problematiche inerenti i processi di identificazione e, quindi, ad un mancato raggiungimento di autostima, indipendenza e strutture di regolazione.

Sulla personalità borderline, comunque, si sono mantenuti vivi a lungo molti disaccordi ed in particolare diversi studiosi ritenevano che non andasse a costituire una condizione clinica a sé ma che, al contrario, facesse parte di una categoria di disturbi schizofreniformi ed andasse intesa come una schizofrenia pseudonevrotica. La pubblicazione del DSM III nel 1980 ha eliminato ogni dubbio proponendo per la prima volta dei criteri diagnostici condivisi per il DBP, che è quindi nato come patologia psichiatrica indipendente; un altro grande cambiamento introdotto dal DSM III è stato l’inclusione del PTSD, indice di una crescente consapevolezza sul potenziale patogeno del trauma. Il DSM III, inoltre, ha portato ad un superamento della diagnosi di isteria, con una scomposizione del disturbo descritto da Janet in:

• Della personalità;
• Da somatizzazione;
• Di conversione;
• Fenomeni dissociativi.

La connotazione negativa associata all’isteria non è tuttavia andata persa ed è giunta a formare un’altra etichetta diagnostica, ovvero quella del disturbo istrionico di personalità, descritto come caratterizzato da una forte sessualizzazione delle relazioni interpersonali e da ricerca dell’attenzione. Nell’ultima decade del secolo scorso, infine, Judith Herman ha ricondotto il DBP, il disturbo da somatizzazione ed i fenomeni dissociativi all’isteria da trauma, proponendoli come sottodiagnosi del PTSD: anche quest’ultimo disturbo, quindi, è stato a lungo oggetto di dibattito, soprattutto per quanto riguarda la sua stessa esistenza in quanto entità nosologica.

Il disturbo del Sé come aspetto centrale del disturbo borderline di personalità

[Vedi DSM 5 per criteri diagnostici del DBP.]

Per identificare i sintomi più stabili nel tempo e, quindi, maggiormente descrittivi del DBP, Clarkin e coll. hanno condotto un’analisi fattoriale, coinvolgendo 75 pazienti ed arrivando ad identificare tre fattori:

• Sé: senso di noia o di vuoto, ansia abbandonica, relazioni instabili e disturbi dell’identità. Kerneberg ha parlato di “diffusione d’identità”, rifacendosi al pensiero di Erikson (secondo cui l’identità è una costante conquista nel corso della vita di una persona) ed intendendo la mancanza di un senso integrato del proprio Sé e degli oggetti con cui si relaziona. Quando il senso di Sé è fragile, quindi, diventa tale anche quello degli altri e da qui deriva il vuoto;
• Stato emotivo: tendenza suicidaria, labilità affettiva e disregolazione emotiva;
• Impulsività.

Meares ha condotto uno studio avvalendosi di due gruppi di soggetti con DBP e confrontandoli relativamente alla stabilità dei tre fattori di cui sopra:

• Pazienti trattati con il modello conversazionale (CM);
• Pazienti trattati con un trattamento usuale (TU).

Per la valutazione della patologia è stata utilizzata la Westmead Severity Scale (WSS). Il gruppo trattato con CM ha riportato miglioramenti significativi su tutti e tre i sintomi, mentre nel gruppo TU si sono dimostrati stabili i disturbi a carico del Sé, della regolazione delle emozioni e del controllo degli impulsi: si possono, quindi, individuare due poli fondamentali della sintomatologia borderline che sono quelli del Sé e della regolazione. È plausibile che la destrutturazione del Sé conduca ad un alterato funzionamento dei meccanismi inibitori di livello superiore (PFC), con un effetto peggiorativo su una preesistente predisposizione alla disregolazione emotiva ed al discontrollo degli impulsi.

[È importante rimarcare la differenza tra:

• Identità: riguarda la dimensione pubblica della vita della persona ed implica una presa di posizione relativamente agli ambiti sociale, della famiglia, della religione e del lavoro;
• Sé: ha a che fare con l’esperienza privata individuale e lo si può immaginare come un flusso di immagini, sensazioni, sentimenti ed altri contenuti mentali, che dà un senso di continuità e di unità. La sua proprietà più rilevante è la consapevolezza riflessiva, che consente di essere al corrente degli eventi della propria vita interna. Nella persona sana, il Sé e l’identità sono tra loro connessi. Nel DBP, ciò che risulta alterato è il Sé e l’individuo esperisce un senso di dolorosa incoerenza, di frammentazione dell’esperienza personale.

Meares ha anche valutato la stabilità nel tempo della depressione (di cui ha fatto un assessment con la Zung Self-Rating Depression Scale) e questa non è risultata correlata al disturbo del Sé, il che lascia pensare che non sia una delle caratteristiche fondamentali del DBP.

“Le moi est une co-ordination”

Secondo la teoria proposta da Jackson (pioniere della lateralizzazione emisferica e primo ad aver suggerito l’idea di un cervello tripartito), il Sé emerge dalle diverse funzioni cerebrali e la mente ha un’organizzazione gerarchica; quando viene persa l’integrità mentale, si ha la patologia. Egli credeva che il Sé corrispondesse, in una certa misura, alla coscienza dell’oggetto, ovvero alla consapevolezza circa gli oggetti interni: in questa accezione, il confine tra coscienza soggettiva ed oggettiva diventa molto labile e percepire e pensare ad un oggetto sono due fenomeni tra loro analoghi.

L’organizzazione gerarchica della mente prevede, al livello più basso, unità funzionali semplici e tra loro abbastanza indipendenti: ai livelli superiori non si ha tanto un aumento del tessuto nervoso, quanto una maggior coordinazione delle attività delle strutture di base; il Sé origina dal massimo livello di coordinazione ed è “supportato” dalla PFC. I livelli superiori, quindi, includono quelli inferiori, di cui costituiscono una versione più coordinata e complessa.

Questa gerarchia può essere osservata ripercorrendo lo sviluppo della memoria dell’essere umano, che può essere di tre tipi:

• Anoetica (da “noesis”, “mente”, significa “senza mente”): inizialmente la memoria è sensoriale e motoria, prevede il riconoscimento di parti dell’ambiente sociale e l’instaurarsi graduale di memorie di tipo procedurale per gli atti motori;
• Noetica: è la memoria semantica, che fa la sua comparsa alla fine del primo anno, quando il bambino acquisisce la capacità di rievocare volontariamente fatti inerenti l’ambiente sensoriale di cui ha avuto esperienza;
• Autonoetica: corrisponde alla memoria episodica di Tulving, emerge intorno ai 4 anni ed è associata alla consapevolezza dell’esistenza del mondo mentale degli altri ed alla scoperta dell’esperienza di sé.

Jackson, nel descrivere la gerarchia mentale, non si sofferma solo sulla coscienza, ma prende in considerazione anche altre funzioni mentali, dal momento che l’esperienza cosciente deriva, secondo il suo pensiero, dall’interazione costante tra l’ambiente sensoriale e la mente/il cervello. Nei pazienti con DBP, i livelli più elevati della gerarchia della mente sono compromessi e questo comporta quella che l’autore ha definito “dissoluzione”, ovvero un’inversione dell’evoluzione cerebrale, causata da un’eccitazione eccessiva dei tessuti nervosi, di conseguenza indeboliti.

La dissoluzione corrisponde alla dissociazione, in cui l’esperienza della persona è limitata al presente e si ha un restringimento del campo della coscienza, con una perdita del senso di unità e del controllo esercitato normalmente sulla funzione attentiva (il soggetto non sceglie l’intensità con cui focalizzarsi sui diversi stimoli sensoriali). L’ipotesi jacksoniana è compatibile con le storie di traumi multipli e cumulativi dei soggetti borderline, in cui i livelli di arousal sono necessariamente elevati ed in cui la maturazione è inficiata non solo da eventi esterni negativi ma anche dalla mancanza di un contesto adatto a favorirla, quale dovrebbe essere la relazione con le figure di accudimento in età infantile.

La P3, il processo di rientro e il Sé

Da un punto di vista neurofisiologico, è possibile studiare l’ipotesi neojacksoniana attraverso gli ERP e, in particolare, la valutazione della P300, attivabile con il paradigma sperimentale dell’oddball, che consiste nel chiedere a dei soggetti di identificare uno stimolo infrequente di natura visiva o uditiva in mezzo ad altri che sono, invece, frequenti: la P3 compare circa 300 msec dopo l’esposizione a tale input, che è l’oddball; essa è indicativa dell’attesa cognitiva e della successiva elaborazione di tale stimolo e si presenta come una grande onda monofasica anche se, in vero, pare che dipenda dall’attività di più aree cerebrali e che derivi da due componenti. Esse sono:

• P3a: è un potenziale precoce di segno + ed indica l’avvenuto riconoscimento di stimoli nuovi;
• P3b: è un picco più tardivo di P3a ed il suo ruolo è poco chiaro.

La teoria della dissoluzione vuole che una mancata coordinazione tra i generatori della P3 renda tale onda bifasica e non monofasica e che ciò sia dovuto a danni del SNC. Com’è noto dagli studi di Libet, una prima elaborazione dell’input ha luogo prima dei 150 msec dalla sua esposizione e questo fenomeno è simile alla blindsight, la quale fa sì che un individuo con cecità corticale sia in grado di indicare la posizione occupata dagli oggetti nello spazio. Gli stimoli importanti, quindi, devono essere percepiti più volte prima di diventare consapevoli a livello cerebrale e la fine del processing determina l’innescarsi della P3: essa potrebbe, quindi, essere un