L’ossigenoterapia ad alto flusso nella fibrobroncoscopia diagnostica: strategie di utilizzo e nuove prospettive

L’EBUS

dismessa. non è uniformemente disponibile, specialmente nei Paesi in via di

20 Sandur S, Meli Y, et al. Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung

infiltrates. Chest 2004;125(2):712–22.

21 Berbescu EA, Katzenstein AL, Snow JL, et al. Transbronchial biopsy in usual interstitial

pneumonia. Chest 2006;129(5):1126–31.

22 Ensminger SA, Prakash UB. Is bronchoscopic lung biopsy helpful in the management of patients

with diffuse lung disease? Eur Respir J 2006;28(6): 1081–4.

19

sviluppo, e può comunque essere temporaneamente non disponibile a causa di un guasto

dell’attrezzatura. La sensibilità del TBNA per le lesioni mediastiniche dipende da vari

è stato largamente rimpiazzato dall’EBUS-TBNA

fattori. Nel complesso, il TBNA nella

diagnosi di sarcoidosi. Il TBNA convenzionale resta un importante strumento per il

campionamento di tumori endobronchiali, specialmente quando il tumore è ricoperto da

mucosa o tessuto necrotico, che limiterebbero l’utilità 23

del campione. Per la diagnosi di

lesioni polmonari perfieriche, il TBNA si è rapidamente diffuso recentemente grazie alla

possibilità di utilizzare nuovi strumenti per migliorare la localizzazione delle lesioni stesse,

come ad esempio l’RP-EBUS 24

e la electromagnetic navigational bronchoscopy. I

principali fattori che influenzano il rendimento diagnostico sono le dimensioni della

lesione, la localizzazione e i rapporti col bronco. Il TBNA ha dimostrato di migliorare la

resa diagnostica se aggiunto ad altre tecniche bioptiche convenzionali come la TBLB e il

TBNA rispetto alle altre tenciche convenzionali è l’abilità di

25

brushing. Un vantaggio del

ottenere campioni estemporanei, che possono essere analizzati rapidamente e, se negativi,

modificare l’approccio broncoscopico. Comparati con altri strumenti inseribili nel canale

di lavoro del broncoscopio, gli aghi da TBNA sono quelli che rischiano maggiormente di

danneggiare lo strumento. Eccezion fatta per il danneggiamento del fibrobroncoscopio, le

complicanze della TBNA come pneumotorace e sanguinamento sono estremamente rare.

1.4.4 Indicazioni, complicazioni e controindicazioni della fibrobroncoscopia

La valutazione pre-procedurale per la fibrobroncoscopia richiede, come minimo, la

revisione delle condizioni che necessitano della broncoscopia, dei segni laboratoristici e

23 Dasgupta A, Jain P, Minai OA, et al. Utility of transbronchial needle aspiration in the diagnosis

of endobronchial lesions. Chest 1999;115(5):1237–41.

24 Chao TY, Chien MT, Lie CH, et al. Endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle

aspiration increases the diagnostic yield of peripheral pulmonary lesions: a randomized trial. Chest

2009;136(1):229–36.

25 Reichenberger F, Weber J, Tamm M, et al. The value of transbronchial needle aspiration in the

diagnosis of peripheral pulmonary lesions. Chest 1999;116(3):704–8.

20

radiografici rilevanti, e considerazione dei pro e dei contro della procedura; ciò è

importante perché, come in tutte le procedure invasive, è bene massimizzare i benefici e

minimizzare i rischi. Bisogna sempre tenere in considerazione come la procedura stessa

il management del paziente. Un’esplorazione endoscopica delle vie aeree

possa cambiare

dovrebbe essere in realtà una procedura standard, in quanto le attuali tecniche di imaging

non sono abbastanza sensibili da scovare una patologia endobronchiale e non possono

effettivamente valutare adeguatamente le modifiche della mucosa bronchiale. Una

conoscenza dettagliata dell’anatomia delle vie aeree e della mucosa respiratoria è

essenziale. Più dell’80% delle fibrobroncoscopie effettuate al giorno d’oggi è a scopo

26

diagnostico. Il broncoscopista deve essere consapevole che, a causa di inaspettati riscontri

o complicazioni, le procedure bioptiche dapprima programmate come diagnostiche

possono eventualmente divenire terapeutiche e bisogna essere preparati a quest’evenienza.

La lista delle indicazioni specifiche della procedura è aggiornata continuamente ma in

generale tali indicazioni includono: valutazione di segni e sintomi polmonari, valutazione

di anomalie radiografiche e monitoraggio della progressione di malattia in una patologia

nota. Generalmente la fibrobroncoscopia è una procedura molto sicura e presenta un basso

tasso di compicanze. Tuttavia il rischio dipende da fattori del paziente (stabilità,

comorbidità) ma anche da fattori legati alla procedura in sé. Persino pazienti adulti sani che

si sottopongono ad una semplice ispezione o broncoscopia per ricerca clinica possono

sviluppare complicanze, a maggior ragione bisogna sempre considerare i rischi e i benefici

della procedura. Complicanze minori della fibrobroncoscopia e strumenti associati

includono: laringospasmo, broncoscopasmo, epistassi, raucedine transitoria, febbre,

nausea, tosse, lieve sanguinamento; le complicanze maggiori comprendono emorragia

severa delle vie aeree, pneumotorace, ipercapnia o ipossia severa, aritmie, convulsioni,

arresto cardiaco. Non ci sono studi controllati che possano designare un paziente “unfit”

26 Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest

1995;107(2):430–2. 21

per la procedura, per cui la decisione di effettuare la broncoscopia va basata su una serie di

fattori quali il potenziale beneficio, probabilità di complicanze, preferenze del paziente,

disponibilità di metodi alternativi diagnostici/di trattamento. La maggior parte degli studi

riporta un’incidenza di complicanze maggiori tra l’1 e il 5%, di cui la maggior parte

mortalità è un’evenienza rara, meno dello

27 28

ascrivibili alla TBLB. La 0.04%. Ci sono

poche controindicazioni assolute per la fibrobroncoscopia: ipossiemia, instabilità

emodinamica, aritmie potenzialmente mortali, mancanza del consenso informato,

strumentazione o impianto inadeguati, operatore inesperto. Le controindicazioni relative

sono molto più frequentemente contemplate, per cui i rischi e i benefici della procedura

vanno valutati attentamente. Nella valutazione delle controindicazioni relative, se si decide

di procedere con la broncoscopia, bisogna adottare misure che permettano sia di mitigare i

rischi che di gestire le complicazioni possibili. L’ipossiemia severa è una controindicazione

realtiva per la fibrobroncoscopia. Tuttavia, non vi è uno specifico valore minimo di PO o

2

di saturazione di ossigeno che bisogna mantenere durante la broncoscopia. In più, la

broncoscopia è talvolta eseguita proprio per migliorare l’ossigenazione, come ad esempio

nei pazienti con emorragia polmonare o atelettasia legate a ingorgo della mucosa o

29

aspirazione di corpo estraneo. In uno studio di Albertini e colleghi, che valuta i

la broncoscopia attraverso l’esecuzione di

cambiamenti della PO durante emogas seriati,

2

mostra riduzione della riduzione della PO media dai 4 ai 38 mmHg, con un declino medio

2

di 20 mmHg. Considerare se uno specifico paziente possa tollerare questa riduzione può

essere utile per capire quando, in effetti, l’ipossia potrebbe precludere la broncoscopia. Nei

pazienti con severa ipossiemia che si sottopongono ad una broncoscopia i rischi sono

ovvero l’emorragia e il pneumotorace,

maggiori; le complicanze della biopsia, possono

27 Simpson FG, Arnold AG, Purvis A, et al. Postal survey of bronchoscopic practice by physicians

in the United Kingdom. Thorax 1986;41(4):311–7.

28 Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible

bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax 2013;68(Suppl 1):i1–44.

29 Albertini RE, Harrell JH 2nd, Kurihara N, et al. Arterial hypoxemia induced by fiberoptic

bronchoscopy. JAMA 1974;230(12):1666–7.

22

l’ipossiemia

esacerbare in pazienti già debilitati. Se la procedura non può essere posposta,

l’utilizzo dell’anestesia generale con protezione delle vie aeree, attraverso un tubo

endotracheale o un broncoscopio rigido, va sempre considerato. Nel paziente intubato,

l’ipossia prebroncoscopica non è un problema, e gli studi che valutano l’esito della

broncoscopia in pazienti con ARDS hanno dimostrato che tale procedura è relativamente

verso l’utilizzo della HFNC

sicura. L’attenzione (ossigenoterapia con nasocannula ad alti

flussi) durante la broncoscopia è aumentata. Anche se la maggior parte dei dati pubblicati

sono relativi a pazienti ricoverati in UTI, vi sono potenziali vantaggi per il setting

ambulatoriale così come nei pazienti con un’ossigenazione pre-procedurale borderline. In

di fine espirazione indotto dall’ossigeno

più, il minimo aumento della pressione positiva

ad alto flusso (HFO) probabilmente fornisce qualche grado di dilatazione bronchiale, che

30

può migliorare la visulalizzazione delle vie aeree e la manovrabilità del broncoscopio. La

broncoscopia effettuata tra le 4 e le 6 settimane successive ad un infarto miocardico è

controindicata a causa dell’eventualità di peggioramento dell’ischemia,

generalmente che

potrebbe essere indotto dalla risposta adrenergica che si verifica durante la broncoscopia e

In più, bisogna considerare che l’entità

31

dalla ipossiemia correlata alla procedura. della

risposta adrenergica e della potenziale ipossiemia associate alla broncoscopia è variabile

ed è legata alla complessità dell’intervento. Un semplice lavaggio in un paziente già

intubato e profondamente sedato risulterà verosimilmente meno rischioso di una

broncoscopia con moderata sedazione e biopsie transbronchiali. Di nuovo, così come in

pazienti con un’ipossia significativa, i rischi di indurre un’ischemia miocardica sono

maggiori quando viene effettuata una biopsia polmonare, poiché questi pazienti

probabilmente tollerano meno complicanze quali sanguinamento e pneumotorace.

Nonostante i dati a favore dello sconsiglio della broncoscopia tra le 4 e le 6 settimane dopo

30 La Combe B, Messika J, Labbe´ V, et al. High-flow nasal oxygen for bronchoalveolar lavage in

acute respiratory failure patients. Eur Respir J 2016; 47(4):1283–6.

31 Davies L, Mister R, Spence D, et al. Cardiovascular consequences of fibreoptic bronchoscopy.

Eur Respir J 1997;10(3):695–8. 23 32

un infarto siano pochi, evitare la procedura in tale periodo è una precauzione ragionevole .

In una situazione in cui la broncoscopia non può essere ritardata, si raccomandano una

ossigenazione massimale, la riduzione di manovre di aspirazione e suzione per evitare

tachicardia ed ipossiemia, e l’impostazione di un’adeguata seda