TESI DI LAUREA:Infermieri ed ECG: quali competenze e responsabilità? Indagine conoscitiva di tipo descrittivo

D1 BRACCIO DESTRO BRACCIO LATERALE

SINISTRO

D2 BRACCIO DESTRO GAMBA SINISTRA INFERIORE

D3 BRACCIO GAMBA SINISTRA INFERIORE

SINISTRO

aVR BRACCIO DESTRO NESSUNA

aVL BRACCIO LATERALE

SINISTRO

aVF GAMBA SINISTRA INFERIORE

V1 SETTALE

V2 SETTALE

V3 ANTERIORE

V4 ANTERIORE

V5 LATERALE

V6 LATERALE

Tabella 1 18

Dieci elettrodi raccolgono l’informazione di queste dodici derivazioni. Il loro posizionamento

si differenzia in ogni derivazione.

2.2.2 Procedura di posizionamento standard degli elettrodi periferici e

precordiali

Prima di tutto assicurarsi che:

1. l’elettrocardiografo sia sicuro e pronto all’uso con data e ora impostate correttamente

2. ci siano sufficienti carta, rasoi, elettrodi e presidi per la preparazione della cute

3. l’identità del paziente sia confrontata e confermata con la richiesta

Successivamente informare il paziente della procedura; scoprirgli solo torace e arti per il

posizionamento degli elettrodi in modo tale da preservare la sua dignità; fargli assumere la

posizione di decubito supino per evitare alterazioni dell’aspetto del tracciato ECG. Qualsiasi

posizione diversa da questa standard dovrebbe essere annotata sul tracciato.

Quindi, preparare la cute del paziente per minimizzare l’impedenza pelle-elettrodo.

Molto utili sono:

- rimozione dei peli del torace con un rasoio, dal momento che essi potrebbero creare

interferenze con il contatto elettrico

-lavaggio del torace (se necessario) con acqua e sapone e pulizia con batuffolo imbevuto di

alcool se il paziente ha una pelle grassa

- esfoliazione cutanea mediante adesivo ruvido posto dietro l’elettrodo, oppure panno asciutto

o ancora pacchetto di garze passati nei punti su cui devono essere posizionati gli elettrodi. La

rapida pulizia mediante strofinamento aiuta a rimuovere le cellule morte della pelle e migliora

il contatto elettrico su di essa. 19

Identificare correttamente i siti su cui collocare gli elettrodi seguendo le

RACCOMANDAZIONI AHA.

N.B. → I CAVI DI COLLEGAMENTO DELLE DERIVAZIONI PERIFERICHE SONO

CONTRASSEGNATI DA UN COLORE SPECIFICO AL FINE DI FACILITARNE LA

LORO IDENTIFICAZIONE.

I colori conformi alle raccomandazioni IEC sono:

· rosso per la derivazione periferica posta sull’avambraccio destro, vicino al polso

· giallo per la derivazione periferica posta sull’avambraccio sinistro, vicino al polso

· verde per la derivazione periferica posta sulla parte inferiore della gamba sinistra, vicino alla

caviglia

· nero per la derivazione periferica posta sulla parte inferiore della gamba destra, vicino alla

caviglia.

Per posizionare in maniera accurata le derivazioni precordiali, usare come punto di

riferimento l’ANGOLO STERNALE o ANGOLO DI LOUIS.

Per l’identificazione bisogna procedere come segue:

1. posizionare il dito nell’incavo soprasternale (punto in cui la clavicola si unisce allo sterno)

nella parte superiore dello sterno

2. spostare il dito giù per il centro dello sterno di circa 1,5 pollici (3,8 cm) fino a quando non

si sente una leggera elevazione o cresta orizzontale. Questa rappresenta l’ANGOLO DI

LOUIS. Esso ci serve affinché, nel contare gli spazi intercostali, il piccolo spazio compreso

tra clavicola e prima costola non sia confuso per il primo spazio intercostale. 20

Lateralmente e appena sotto l’angolo si individua il secondo spazio intercostale. Da questa

posizione, scorrendo le dita verso il basso di due costole si identifica il quarto spazio

intercostale e, al di sotto di esso, il quinto.

ELETTRODO POSIZIONE

V1 Quarto spazio intercostale alla destra del margine sternale

V2 Quarto spazio intercostale alla sinistra del margine sternale

V3 A metà tra V2 e V4

V4 Quinto spazio intercostale sinistro lungo la linea emi-clavicolare

V5 Lungo la linea ascellare anteriore sinistra allo stesso livello orizzontale di

V4

V6 Lungo la linea ascellare media sinistra allo stesso livello orizzontale di V4

e V5

Tabella 2

Errori comuni di posizionamento degli elettrodi

2.2.3 Mal-posizionamento di V1 e V2 nel 2° e 3° spazio intercostale. Implicazioni→

1. riduzione dell’ampiezza dell’onda R di 0.1mV; segni erronei di infarto antero-settale;

inversione dell’onda T

In un paziente con una posizione diaframmatica bassa (come nella malattia polmonare

2. ostruttiva), V3 e V4 possono essere erroneamente posizionati sopra i bordi

ventricolari. Implicazione→ registrazione di derivazioni negative che simulano un

infarto anteriore 21

Mal-posizionamento di V5 e V6 nel 6° spazio intercostale (o ancora più in basso) e

3. non paralleli all’elettrodo V4. Implicazione→ alterazione ampiezze usate nella

diagnosi di ipertrofia ventricolare

Inversione RA/LA. Implicazioni→ D1 invertito, D2 e D3 invertiti, aVR e aVL

4. invertiti

Inversione RA/RL. Implicazioni→ D2 mostra un’asistolia isolata, aVF e aVR identici

5. Inversione LA/LL. Implicazioni→ D3 invertita, aVL e aVF invertiti.

6.

2.2.4 Eccezioni nel posizionamento degli elettrodi

Registrazione del tracciato in posizione Fowler (o altre) anziché in posizione supina, come

nel caso di un paziente obbligato a stare in carrozzina.

Applicazione elettrodo in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso

nei pazienti che hanno subito amputazione di uno o più arti.

In presenza di medicazioni o gessi che ne impediscono l’esatta collocazione degli elettrodi:

per le derivazioni periferiche basta cercare un punto libero qualunque dell’arto (anche la

sola punta delle dita); mentre per le derivazioni precordiali si deve rinunciare oppure

scegliere altri punti vicini a quelli raccomandati, preoccupandosi però di segnalare

l’avvenuta modifica.

In pazienti con Parkinson posizionare gli elettrodi periferici a livello delle clavicole esterne

anziché braccia e sulle creste iliache anteriori o addome anziché gambe; mentre gli elettrodi

precordiali vanno collocati nelle posizioni standard.

In caso di DESTROCARDIA (posizione anomala del cuore, che risulta confinato nella

22

parte destra del torace), l’onda P in D1 è invertita e le onde R risultano essere scarne nella

loro progressione. Accertatoci che non ci siano stati errori tecnici durante l’esecuzione

dell’ECG, un secondo ECG dovrebbe essere registrato con gli elettrodi precordiali

posizionati sul lato destro del torace, usando gli stessi spazi intercostali e punti di

riferimento anatomici del lato sinistro. Se l’onda P continua ad apparire invertita, a

differenza dell’onda R che ritorna ad essere normale nella sua progressione, si dimostra

l’anormale localizzazione del cuore.

Nella registrazione di un ECG negli infanti (primo anno di vita) e nei bambini usare un

approccio dolce e paziente per tranquillizzarli e ridurre gli artefatti. La registrazione in

posizione seduta è consentita se questa previene irrequietezza o disagio. Le sei derivazioni

precordiali usate sono V4R (derivazione posizionata lungo la linea emi-clavicolare nel 5°

spazio intercostale destro allo stesso livello di V4), V1, V2, V4, V5 e V6. V3R e V7

possono essere registrate su richiesta speciale. V7 rappresenta una derivazione posteriore

collocata lungo la linea ascellare posteriore allo stesso livello orizzontale di V4. Per

un’accurata analisi dell’ECG è raccomandata una velocità di scorrimento della carta di

50mm/s, avendo il bambino un battito cardiaco più veloce.

Nelle donne con seno grande gli elettrodi precordiali vanno posizionati al di sotto del seno

sinistro in modo da ridurre l’impedenza.

Tabella 4

Annotare queste eccezioni sul tracciato, così che i risultati non siano confusi con quelli

ottenuti da siti standard. 23

2.3 INTERVALLI E ONDE

2.3.1 Componenti di una griglia ECG

Ogni macchina ECG scorre ad una velocità standard di 25mm/s e usa una carta millimetrata

provvista di tante linee orizzontali e verticali, a formare una griglia. Un tratto di carta

millimetrata ECG è denominata strisciata di ECG o tracciato.

L’asse orizzontale del tracciato ECG rappresenta il tempo. Ogni piccolo quadratino

corrisponde a 0.04 secondi, e cinque piccoli quadratini formano un quadrato più grande, che

corrisponde a 0.2 secondi. Cinque quadrati più grandi formano un secondo (5x0.2).

L’asse verticale del tracciato ECG misura l’ampiezza in millimetri (mm) o il voltaggio

elettrico in millivolts (mV). Ogni piccolo quadratino rappresenta 1mm o 0.1mV; ogni

quadrato grande 5mm o 0.5mV. Per definire l’ampiezza di un’onda, di un segmento o di un

intervallo, bisogna contare il numero dei piccoli quadratini dalla linea basale al punto più alto

o basso dell’onda, del segmento o dell’intervallo stessi.

Figura 4 – Albanesi.it

2.3.2 Onda P 24

Prima onda visibile in un ECG; essa rappresenta la depolarizzazione atriale. Quando le

valvole tra atri e ventricoli si aprono, il 70% di sangue passa nei ventricoli per mezzo della

gravità e aspirazione da parte degli stessi mentre si espandono.

La contrazione atriale è richiesta solo per l’espulsione dagli atri del 30% di sangue rimasto.

Questa onda è alta 2-3mm e dura tra i 0.06 e i 0.12 secondi.

2.3.3 Intervallo PR

Dopo la prima onda segue un breve periodo in cui la linea è piatta (dall’inizio dell’onda P

all’inizio del complesso QRS). Questo è il punto in cui lo stimolo è ritardato nel fascio di His

per dare agli atri abbastanza tempo per pompare tutto il sangue nei ventricoli. Dura

solitamente 0.12-0.20 secondi.

2.3.4 Complesso QRS

Poiché i ventricoli si riempiono, la crescente pressione fa sì che le valvole atrio-ventricolari si

chiudano. A questo punto lo stimolo elettrico passa dal fascio di His dentro le branche del

fascio e le fibre di Purkinje. La quantità di energia elettrica generata viene registrata come un

complesso di tre onde, noto come COMPLESSO QRS. Quest’ultimo si compone di:

-un’ONDA Q: piccola onda negativa che rappresenta la depolarizzazione nel setto. Lo stimolo

elettrico, prima che si separi nelle due branche del fascio, comincia a depolarizzare il setto da

sinistra a destra. Questa piccola quantità di conduzione si sposta nella direzione opposta a

quella principale (da destra a sinistra). Ecco perché l’onda Q punta nella direzione opposta al

resto del complesso; 25

-un’ONDA R: rappresenta lo stimolo elettrico che passa attraverso le pareti dei ventricoli;

-un’ONDA S: piccola onda negativa che segue la grande onda R e rappresenta la

depolarizzazione delle fibre di Purkinje.

La durata del complesso varia da 0.06 a 0.10 secondi ed è misurata dall’inizio dell’onda Q

alla fine dell’onda S oppure dall’inizio de