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TESI DI LAUREA:Infermieri ed ECG: quali competenze e responsabilità? Indagine conoscitiva di tipo descrittivo Appunti scolastici Premium

Si tratta di una tesi sperimentale con somministrazione di questionario ad un campione casuale di infermieri basato sulla comprensione delle loro competenze in ambito ecg. Università degli Studi di Bari - Uniba, facoltà di Medicina e Chirurgia. Scarica il file in formato PDF!

Materia di Infermieristica clinica in area critica relatore Prof. P. Scienze mediche

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volta, si contrae e pompa il sangue attraverso la valvola aortica nell’aorta, e da lì dappertutto

nel corpo. Il sangue poi ritorna all’atrio destro tramite le vene (CIRCOLAZIONE

SISTEMICA).

1.4 Circolazione coronarica

Il cuore è un organo aerobio che per svolgere la sua normale funzione di pompa necessita di

un’adeguata quantità di sangue, al pari delle altre parti del corpo.

Le arterie coronarie che decorrono lungo la superficie del cuore, riforniscono il muscolo

cardiaco con sangue e ossigeno. Esse sono due, quella di destra e quella di sinistra, la quale, a

sua volta, lungo la superficie dell’atrio sinistro si biforca in due grossi rami, l’arteria

discendente anteriore e la circonflessa.

Sia l’arteria coronaria destra che quella sinistra originano dall’aorta ascendente, in una zona

che prende il nome di seno di Valsalva (uno a destra ed uno a sinistra).

La coronaria destra irrora il lato destro del cuore; la discendente anteriore irrora la parte

anteriore e la circonflessa quella laterale sinistra del cuore.

Il cuore, poi, possiede un sistema venoso che raccoglie il sangue deossigenato dai capillari

miocardici. Le vene cardiache confluiscono dando origine ad un vaso di calibro maggiore, il

seno coronarico, che restituisce il sangue all’atrio destro.

1.5 Cenni di elettrofisiologia 7

Ogni battito, che è il risultato di una diastole (fase di rilassamento) e di una sistole

ventricolare (fase di contrazione) è innescato da un segnale elettrico proveniente dall’interno

del miocardio.

La generazione e la trasmissione di questo segnale nel cuore dipendono dalle quattro

caratteristiche delle cellule cardiache:

-automaticità o capacità delle cellule di cominciare spontaneamente un impulso; da qui il

nome di CELLULE SEGNAPASSI

-eccitabilità, indice della responsività delle cellule a uno stimolo elettrico; risulta dal

passaggio di ioni attraverso la membrana cellulare

-conducibilità o capacità di una cellula cardiaca di trasmettere l’impulso elettrico ad un’altra

-contrattilità o capacità delle cellule di contrarsi dopo aver ricevuto uno stimolo.

1.5.1 Potenziale d’azione

La propagazione del segnale elettrico nel cuore comporta la generazione di un potenziale

d’azione da parte di singole cellule cardiache e la sua conduzione da cellula a cellula

attraverso giunzioni intercellulari.

Il potenziale di membrana a riposo di un miocita cardiaco è -90mV (fase 4 della curva

sottostante).

Un flusso lento di sodio all’interno della cellula provoca l’elevazione o depolarizzazione del

potenziale di membrana. Non appena questo potenziale raggiunge la soglia di attivazione (-

60mV), il sodio passa più velocemente dentro le cellule cardiache e genera la rapida salita del

potenziale d’azione (fase 0).

Il sodio raggiunge un picco di ampiezza di -391μA/μF in 1ms per poi rapidamente inattivarsi;

di conseguenza i suoi canali si chiudono (fase 1). 8

Quando la salita del

potenziale di membrana

raggiunge circa -25mV, la

corrente di calcio si attiva

e fornisce una lenta

corrente depolarizzante

che mantiene un

PLATEAU del potenziale

d’azione contro l’azione

ripolarizzante delle

correnti di potassio uscenti (fase 2).

La “cupola” di plateau del calcio cala lentamente man mano che i canali del calcio si

inattivano e le correnti ripolarizzanti del potassio uscente aumentano.

Affinché la membrana ritorni al suo livello di riposo, aumenta rapidamente la corrente di

potassio uscente che la ripolarizza (fase 3).

Nelle fasi 1, 2 e all’inizio della 3, la cellula cardiaca è detta essere nel suo periodo refrattario

assoluto. Durante questo tempo non esiste alcuno stimolo, indipendentemente da quanto

intenso possa essere, in grado di eccitarla.

Nell’ultima metà della fase 3, invece, la cellula cardiaca è detta essere nel suo periodo

refrattario relativo. Durante questo tempo uno stimolo intenso può depolarizzarla.

1.5.2 Sistema di conduzione cardiaco

Il processo di propagazione del potenziale d’azione è continuo e avviene attraverso una via

detta SISTEMA DI CONDUZIONE. Si tratta di un gruppo di cellule muscolari cardiache

Figura 1 -

specializzate nelle pareti del cuore (CELLULE SEGNAPASSI) che mandano segnali al

slideplayer.it 9

muscolo cardiaco affinché si contragga. Le principali componenti di questo sistema sono:

NODO SENO ATRIALE, NODO ATRIO-VENTRICOLARE, FASCIO DI HIS, BRANCHE

DESTRA E SINISTRA DEL FASCIO ATRIO-VENTRICOLARE e FIBRE DI PURKINJE.

Per assicurare il

corretto funzi onamento della pompa cardiaca l’attivazione degli atri deve

precedere qu ella dei ventricoli.

Il generatore primario del potenziale

d’azione, infatti, localizzato a livello

atriale, è il NODO SENO-ATRIALE. Assume questo

ruolo perché la sua frequenza automatica di scarica

supera quella degli altri segnapassi

cardiaci. In un adulto a riposo, il nodo del seno ha

una frequenza intrinseca di scarica di 60-100

volte/minuto.

Il ritmo cardiaco dipende quindi dalla frequenza del nodo seno-atriale (RITMO SINUSALE).

Quando l’atrio destro è pieno di sangue, il segnale elettrico si propaga attraverso le cellule del

cuore destro con le vie internodali e attraverso l’atrio sinistro con il fascio di Bachmann.

Figura 2: marywashingtonhealthcare.com

Questo segnale causa la contrazione o spremitura dell’atrio.

Dall’atrio il segnale si sposta attraverso il NODO ATRIO-VENTRICOLARE nel ventricolo,

dove il sangue viene pompato attraverso le valvole atrio-ventricolari aperte. Il nodo atrio-

ventricolare (frequenza intrinseca 40-60/min.) è localizzato nella porzione inferiore dell’atrio

destro vicino all’ostio del seno coronarico. La sua principale funzione è quella di ritardare gli

impulsi di 0,04 secondi, trattenendo così i ventricoli dal contrarsi troppo rapidamente. Questo

ritardo permette ai ventricoli di completare la loro fase di riempimento data dalla contrazione

atriale.

Dal nodo atrio-ventricolare il segnale prosegue per il FASCIO DI HIS (frequenza 15-

20/min.), tratto di tessuto che si estende nei ventricoli vicino al setto interatriale. Esso si

10

divide nelle BRANCHE DESTRA e SINISTRA. La branca destra del fascio si estende in

basso lungo il lato destro del setto interventricolare e attraverso il ventricolo destro. La branca

sinistra scende lungo la porzione sinistra del setto e attraverso il ventricolo di sinistra.

Il segnale viaggia più velocemente lungo la branca sinistra del fascio (che riguarda la ben più

larga e spessa parete ventricolare sinistra) che non lungo la destra (coinvolta nella più piccola

e sottile parete ventricolare destra).

La differenza nella velocità di conduzione permette ai due ventricoli di contrarsi

simultaneamente.

Il segnale lascia le branche attraverso le FIBRE DI PURKINJE, le quali si estendono fino

all’endocardio. Queste fibre conducono il segnale rapidamente all’interno del miocardio

ventricolare, provocando eccitazione dei cardiociti ventricolari e conseguente contrazione

ventricolare.

Non appena il segnale va oltre, le pareti dei ventricoli si rilassano e aspettano il segnale

successivo.

Tutta questa attività elettrica del sistema di conduzione cardiaco viene rappresentata su un

tracciato elettrocardiografico.

1.6 INNERVAZIONE DEL CUORE

Come già detto prima, l’attività elettrica cardiaca è generata da un pacemaker cardiaco e non

dal sistema nervoso, il quale, invece, la modula.

Il cuore è innervato da entrambe le branche del sistema nervoso autonomo-fibre

ortosimpatiche, o adrenergiche, e fibre parasimpatiche, o colinergiche. 11

Il sistema nervoso simpatico agisce da acceleratore del cuore. Ad influenzare tale sistema

sono sostanzialmente due neurotrasmettitori-noradrenalina e adrenalina. Queste sostanze

chimiche provocano un aumento della frequenza cardiaca.

Il sistema nervoso parasimpatico, per contro, funziona da freno del cuore. Uno dei nervi di

questo sistema, il nervo vago, conduce impulsi che rallentano la frequenza cardiaca e la

conduzione nervosa attraverso il nodo atrio-ventricolare e i ventricoli. La stimolazione di

questo sistema rilascia un neurotrasmettitore, l’acetilcolina, che rallenta la frequenza cardiaca.

12

CAPITOLO II 13

ECG STANDARD A 12 DERIVAZIONI

2.1 Elettrocardiografo

L’ elettrocardiografo è uno strumento impiegato per il monitoraggio e l’analisi della

funzionalità del cuore. Esso è in grado di rilevare i potenziali elettrici legati all’attività

cardiaca mediante:

-un sistema per acquisire il segnale elettrico (elettrodi);

-un amplificatore che legge il segnale elettrico e lo rafforza;

-cavi-paziente (collegati agli elettrodi); essi servono a trasmettere il segnale acquisito dagli

elettrodi all’amplificatore;

-un display che mostra la traccia elettrocardiografica;

-un sistema di registrazione su carta.

2.1.1 Cenni storici

Il primo elettrocardiografo fu ideato da W. Einthoven nel 1901. Lo strumento era costituito da

un galvanometro a corda che consentiva la registrazione grafica delle manifestazioni elettriche

prodotte dall’attività cardiaca. Esso era composto da un filo metallico teso nel campo

magnetico di una elettrocalamita. Quando attraverso il filo passava una corrente, si generava

attorno al filo un altro campo magnetico che si sommava a quello dell’elettrocalamita

determinando lo spostamento del filo. Gli spostamenti del filo opportunamente amplificati

venivano proiettati su un nastro di carta sensibile e così registrati. 14

Di seguito sono riportati sequenze di eventi ordinati cronologicamente che hanno portato

all’evoluzione dell’ECG:

2.1.2 Tasti di comando

Tra quelli fondamentali che servono per avviare l’esecuzione di un ECG troviamo:

Il tasto Filter serve ad eliminare eventuale presenza di artefatti dovuti a corrente

alternata (non ad altro tipo di artefatti che dipendono dall’applicazione degli elettrodi)

Il tasto Speed serve a stabilire che tipo di velocità deve avere lo scorrimento della carta

millimetrata (detta anche velocità di avanzamento). Di regola è automaticamente settato a 25

mm/sec che è considerata la velocità standard

Il tasto Sensibilità serve a stabilire quanto è alta una oscillazione nel tracciato dando per

parametro standard che 1mV = 10mm 15

Questa è la Calibratura, ossia la pressione di questo tasto deve essere fatta prima di ogni

tracciato; essa indica che il tracciato che si sta per eseguire utilizza le misure standard per cui

1 cm in senso verticale è uguale ad 1mV

Questo tasto serve a riportare il pennino nella posizione centrale della carta, qualora per

vari motivi si fosse spostato troppo

Questo tasto permette l’inizio della registrazione ECG

Questo tasto porta avanti la carta millimetrata, fa scorrere un po’ di carta senza alcuna

stampa

2.2 Come registrare un ECG a 12 derivazioni

2.2.1 Derivazioni e piani

Una derivazione fornisce una visione dell’attività elettrica del cuore tra un polo positivo e uno

negativo. Tra questi due poli esiste una linea immaginaria a rappresentare l’asse della

derivazione, termine questo che si riferisce alla direzione della corrente attraverso il cuore.

La direzione della corrente determina la deflessione verso l’alto o verso il basso nella quale

l’onda scaturisce su un tracciato ECG. 16

Quando non passa attività elettrica o quest’ultima è troppo debole per essere misurata, la

forma d’onda assume la caratteristica di una linea dritta, chiamata ONDA ISOELETTRICA.

Quando la corrente viaggia in direzione del polo positivo, l’onda ha una deflessione verso

l’alto.

Quando la corrente viaggia in direzione del polo negativo, l’onda ha una deflessione verso il

basso.

In ultimo, quando la corrente corre perpendicolarmente alla derivazione, l’onda può essere

piccola o andare in entrambe le direzioni (bifasica).

Il termine piano si riferisce a una prospettiva trasversale dell’attività elettrica cardiaca.

Le derivazioni ECG sono raggruppate in due piani elettrici principali. Le sei derivazioni

periferiche (o degli arti) – I, II, III, il vettore aumentato a destra (aVR), il vettore aumentato a

sinistra (aVL) ed il vettore aumentato alla gamba (aVF) – esaminano il cuore da un piano

verticale del cuore; mentre le sei derivazioni precordiali, dette anche derivazioni V – V1, V2,

V3, V4, V5 e V6 – esaminano il cuore da un piano orizzontale.

Le derivazioni a voltaggio aumentato misurano l’attività elettrica tra un arto ed un singolo

elettrodo, e per questo sono dette UNIPOLARI. Esse formano un triangolo con il cuore al

centro, detto TRIANGOLO DI EINTHOVEN.

L’informazione raccolta tra aVR e aVL è conosciuta come DERIVAZIONE I.

L’informazione tra aVR e aVF è conosciuta come DERIVAZIONE II.

L’informazione tra aVL e aVF è conosciuta come DERIVAZIONE III. 17

Le derivazioni I, II e III hanno bisogno di un elettrodo negativo e di uno

positivo per poter esaminare il cuore, il che le rende DERIVAZIONI

BIPOLARI. Ogni derivazione bipolare,

poi, possiede un terzo elettrodo, conosciuto come neutro.

Quest’ultimo è collocato sopra la caviglia destra e si

trova lì per completare un circuito elettrico; non svolge, infatti, alcun

ruolo nell’ECG. Figura 3: il triangolo di Einthoven – dal libro l’ECG facile

Così come le derivazioni a voltaggio aumentato, quelle precordiali sono anch’esse unipolari,

in quanto hanno bisogno di un solo elettrodo.

Questa tabella mostra le diverse visioni del cuore ottenute da ogni derivazione:

DERIVAZIONE ELETTRODO (-) ELETTRODO (+) VISTA DEL CUORE

D1 BRACCIO DESTRO BRACCIO LATERALE

SINISTRO

D2 BRACCIO DESTRO GAMBA SINISTRA INFERIORE

D3 BRACCIO GAMBA SINISTRA INFERIORE

SINISTRO

aVR BRACCIO DESTRO NESSUNA

aVL BRACCIO LATERALE

SINISTRO

aVF GAMBA SINISTRA INFERIORE

V1 SETTALE

V2 SETTALE

V3 ANTERIORE

V4 ANTERIORE

V5 LATERALE

V6 LATERALE

Tabella 1 18

Dieci elettrodi raccolgono l’informazione di queste dodici derivazioni. Il loro posizionamento

si differenzia in ogni derivazione.

2.2.2 Procedura di posizionamento standard degli elettrodi periferici e

precordiali

Prima di tutto assicurarsi che:

1. l’elettrocardiografo sia sicuro e pronto all’uso con data e ora impostate correttamente

2. ci siano sufficienti carta, rasoi, elettrodi e presidi per la preparazione della cute

3. l’identità del paziente sia confrontata e confermata con la richiesta

Successivamente informare il paziente della procedura; scoprirgli solo torace e arti per il

posizionamento degli elettrodi in modo tale da preservare la sua dignità; fargli assumere la

posizione di decubito supino per evitare alterazioni dell’aspetto del tracciato ECG. Qualsiasi

posizione diversa da questa standard dovrebbe essere annotata sul tracciato.

Quindi, preparare la cute del paziente per minimizzare l’impedenza pelle-elettrodo.

Molto utili sono:

- rimozione dei peli del torace con un rasoio, dal momento che essi potrebbero creare

interferenze con il contatto elettrico

-lavaggio del torace (se necessario) con acqua e sapone e pulizia con batuffolo imbevuto di

alcool se il paziente ha una pelle grassa

- esfoliazione cutanea mediante adesivo ruvido posto dietro l’elettrodo, oppure panno asciutto

o ancora pacchetto di garze passati nei punti su cui devono essere posizionati gli elettrodi. La

rapida pulizia mediante strofinamento aiuta a rimuovere le cellule morte della pelle e migliora

il contatto elettrico su di essa. 19

Identificare correttamente i siti su cui collocare gli elettrodi seguendo le

RACCOMANDAZIONI AHA.

N.B. → I CAVI DI COLLEGAMENTO DELLE DERIVAZIONI PERIFERICHE SONO

CONTRASSEGNATI DA UN COLORE SPECIFICO AL FINE DI FACILITARNE LA

LORO IDENTIFICAZIONE.

I colori conformi alle raccomandazioni IEC sono:

· rosso per la derivazione periferica posta sull’avambraccio destro, vicino al polso

· giallo per la derivazione periferica posta sull’avambraccio sinistro, vicino al polso

· verde per la derivazione periferica posta sulla parte inferiore della gamba sinistra, vicino alla

caviglia

· nero per la derivazione periferica posta sulla parte inferiore della gamba destra, vicino alla

caviglia.

Per posizionare in maniera accurata le derivazioni precordiali, usare come punto di

riferimento l’ANGOLO STERNALE o ANGOLO DI LOUIS.

Per l’identificazione bisogna procedere come segue:

1. posizionare il dito nell’incavo soprasternale (punto in cui la clavicola si unisce allo sterno)

nella parte superiore dello sterno

2. spostare il dito giù per il centro dello sterno di circa 1,5 pollici (3,8 cm) fino a quando non

si sente una leggera elevazione o cresta orizzontale. Questa rappresenta l’ANGOLO DI

LOUIS. Esso ci serve affinché, nel contare gli spazi intercostali, il piccolo spazio compreso

tra clavicola e prima costola non sia confuso per il primo spazio intercostale. 20

Lateralmente e appena sotto l’angolo si individua il secondo spazio intercostale. Da questa

posizione, scorrendo le dita verso il basso di due costole si identifica il quarto spazio

intercostale e, al di sotto di esso, il quinto.

ELETTRODO POSIZIONE

V1 Quarto spazio intercostale alla destra del margine sternale

V2 Quarto spazio intercostale alla sinistra del margine sternale

V3 A metà tra V2 e V4

V4 Quinto spazio intercostale sinistro lungo la linea emi-clavicolare

V5 Lungo la linea ascellare anteriore sinistra allo stesso livello orizzontale di

V4

V6 Lungo la linea ascellare media sinistra allo stesso livello orizzontale di V4

e V5

Tabella 2

Errori comuni di posizionamento degli elettrodi

2.2.3 Mal-posizionamento di V1 e V2 nel 2° e 3° spazio intercostale. Implicazioni→

1. riduzione dell’ampiezza dell’onda R di 0.1mV; segni erronei di infarto antero-settale;

inversione dell’onda T

In un paziente con una posizione diaframmatica bassa (come nella malattia polmonare

2. ostruttiva), V3 e V4 possono essere erroneamente posizionati sopra i bordi

ventricolari. Implicazione→ registrazione di derivazioni negative che simulano un

infarto anteriore 21

Mal-posizionamento di V5 e V6 nel 6° spazio intercostale (o ancora più in basso) e

3. non paralleli all’elettrodo V4. Implicazione→ alterazione ampiezze usate nella

diagnosi di ipertrofia ventricolare

Inversione RA/LA. Implicazioni→ D1 invertito, D2 e D3 invertiti, aVR e aVL

4. invertiti

Inversione RA/RL. Implicazioni→ D2 mostra un’asistolia isolata, aVF e aVR identici

5. Inversione LA/LL. Implicazioni→ D3 invertita, aVL e aVF invertiti.

6.

2.2.4 Eccezioni nel posizionamento degli elettrodi

Registrazione del tracciato in posizione Fowler (o altre) anziché in posizione supina, come

nel caso di un paziente obbligato a stare in carrozzina.

Applicazione elettrodo in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso

nei pazienti che hanno subito amputazione di uno o più arti.

In presenza di medicazioni o gessi che ne impediscono l’esatta collocazione degli elettrodi:

per le derivazioni periferiche basta cercare un punto libero qualunque dell’arto (anche la

sola punta delle dita); mentre per le derivazioni precordiali si deve rinunciare oppure

scegliere altri punti vicini a quelli raccomandati, preoccupandosi però di segnalare

l’avvenuta modifica.

In pazienti con Parkinson posizionare gli elettrodi periferici a livello delle clavicole esterne

anziché braccia e sulle creste iliache anteriori o addome anziché gambe; mentre gli elettrodi

precordiali vanno collocati nelle posizioni standard.

In caso di DESTROCARDIA (posizione anomala del cuore, che risulta confinato nella

22

parte destra del torace), l’onda P in D1 è invertita e le onde R risultano essere scarne nella

loro progressione. Accertatoci che non ci siano stati errori tecnici durante l’esecuzione

dell’ECG, un secondo ECG dovrebbe essere registrato con gli elettrodi precordiali

posizionati sul lato destro del torace, usando gli stessi spazi intercostali e punti di

riferimento anatomici del lato sinistro. Se l’onda P continua ad apparire invertita, a

differenza dell’onda R che ritorna ad essere normale nella sua progressione, si dimostra

l’anormale localizzazione del cuore.

Nella registrazione di un ECG negli infanti (primo anno di vita) e nei bambini usare un

approccio dolce e paziente per tranquillizzarli e ridurre gli artefatti. La registrazione in

posizione seduta è consentita se questa previene irrequietezza o disagio. Le sei derivazioni

precordiali usate sono V4R (derivazione posizionata lungo la linea emi-clavicolare nel 5°

spazio intercostale destro allo stesso livello di V4), V1, V2, V4, V5 e V6. V3R e V7

possono essere registrate su richiesta speciale. V7 rappresenta una derivazione posteriore

collocata lungo la linea ascellare posteriore allo stesso livello orizzontale di V4. Per

un’accurata analisi dell’ECG è raccomandata una velocità di scorrimento della carta di

50mm/s, avendo il bambino un battito cardiaco più veloce.

Nelle donne con seno grande gli elettrodi precordiali vanno posizionati al di sotto del seno

sinistro in modo da ridurre l’impedenza.

Tabella 4

Annotare queste eccezioni sul tracciato, così che i risultati non siano confusi con quelli

ottenuti da siti standard. 23

2.3 INTERVALLI E ONDE

2.3.1 Componenti di una griglia ECG

Ogni macchina ECG scorre ad una velocità standard di 25mm/s e usa una carta millimetrata

provvista di tante linee orizzontali e verticali, a formare una griglia. Un tratto di carta

millimetrata ECG è denominata strisciata di ECG o tracciato.

L’asse orizzontale del tracciato ECG rappresenta il tempo. Ogni piccolo quadratino

corrisponde a 0.04 secondi, e cinque piccoli quadratini formano un quadrato più grande, che

corrisponde a 0.2 secondi. Cinque quadrati più grandi formano un secondo (5x0.2).

L’asse verticale del tracciato ECG misura l’ampiezza in millimetri (mm) o il voltaggio

elettrico in millivolts (mV). Ogni piccolo quadratino rappresenta 1mm o 0.1mV; ogni

quadrato grande 5mm o 0.5mV. Per definire l’ampiezza di un’onda, di un segmento o di un

intervallo, bisogna contare il numero dei piccoli quadratini dalla linea basale al punto più alto

o basso dell’onda, del segmento o dell’intervallo stessi.

Figura 4 – Albanesi.it

2.3.2 Onda P 24

Prima onda visibile in un ECG; essa rappresenta la depolarizzazione atriale. Quando le

valvole tra atri e ventricoli si aprono, il 70% di sangue passa nei ventricoli per mezzo della

gravità e aspirazione da parte degli stessi mentre si espandono.

La contrazione atriale è richiesta solo per l’espulsione dagli atri del 30% di sangue rimasto.

Questa onda è alta 2-3mm e dura tra i 0.06 e i 0.12 secondi.

2.3.3 Intervallo PR

Dopo la prima onda segue un breve periodo in cui la linea è piatta (dall’inizio dell’onda P

all’inizio del complesso QRS). Questo è il punto in cui lo stimolo è ritardato nel fascio di His

per dare agli atri abbastanza tempo per pompare tutto il sangue nei ventricoli. Dura

solitamente 0.12-0.20 secondi.

2.3.4 Complesso QRS

Poiché i ventricoli si riempiono, la crescente pressione fa sì che le valvole atrio-ventricolari si

chiudano. A questo punto lo stimolo elettrico passa dal fascio di His dentro le branche del

fascio e le fibre di Purkinje. La quantità di energia elettrica generata viene registrata come un

complesso di tre onde, noto come COMPLESSO QRS. Quest’ultimo si compone di:

-un’ONDA Q: piccola onda negativa che rappresenta la depolarizzazione nel setto. Lo stimolo

elettrico, prima che si separi nelle due branche del fascio, comincia a depolarizzare il setto da

sinistra a destra. Questa piccola quantità di conduzione si sposta nella direzione opposta a

quella principale (da destra a sinistra). Ecco perché l’onda Q punta nella direzione opposta al

resto del complesso; 25

-un’ONDA R: rappresenta lo stimolo elettrico che passa attraverso le pareti dei ventricoli;

-un’ONDA S: piccola onda negativa che segue la grande onda R e rappresenta la

depolarizzazione delle fibre di Purkinje.

La durata del complesso varia da 0.06 a 0.10 secondi ed è misurata dall’inizio dell’onda Q

alla fine dell’onda S oppure dall’inizio dell’onda R se l’onda Q è assente. È alto tra i 5 e i

30mm.

2.3.5 Onda T

Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare prima che il ciclo si ripeti. Normalmente segue

l’onda S ed ha una configurazione rotonda e regolare. È alto tra i 0.5 e i 10mm. ONDE T

ALTE, APPUNTITE O A TENDA INDICANO UN DANNO DEL MIOCARDIO O

UN’IPERPOTASSIEMIA.

2.3.6 Segmento ST

C’è un breve periodo tra la fine del complesso QRS e l’inizio dell’onda T dove non c’è

conduzione e la linea è piatta. Questo è noto come segmento ST ed è un indicatore chiave sia

di ischemia miocardica che di necrosi se va su e giù di 0.5mm.

2.3.7 Intervallo QT 26

Rappresenta il tempo richiesto alla depolarizzazione e ripolarizzazione dei ventricoli. Si

estende dall’inizio del complesso QRS fino alla fine dell’onda T. Dura solitamente tra 0.36 e

0.44 secondi.

Figura 5: wikipedia.org

2.4 Asse elettrico

A parte valutare le 12 derivazioni, l’ECG a 12

derivazioni registra l’asse elettrico del cuore.

L’asse è una misurazione degli impulsi elettrici che

passano attraverso il cuore. Quando attraversano il

cuore, questi impulsi generano piccole forze

elettriche chiamate vettori istantanei. La media di

questi vettori rappresenta la forza e la direzione

dell’onda di depolarizzazione attraverso il cuore. 27

Questa media è chiamata asse elettrico. L’asse elettrico, anche detto vettore medio istantaneo

o vettore QRS medio può essere usato come uno strumento di valutazione nell’ECG a 12

derivazioni perché può dare indizi su ciò che sta andando male nel sistema elettrico del

cuore. Per misurare l'asse elettrico, immaginare tutte e sei le derivazioni periferiche

visualizzate contemporaneamente attorno a un punto centrale in un cerchio, che rappresenta

il cuore. In questo sistema esassiale, le derivazioni dividono il cerchio in uguali segmenti di

30°. A ogni derivazione può essere assegnato un numero di gradi, e la direzione del vettore

medio può essere misurata in gradi. Il normale asse elettrico del cuore cade tra 0 e +90

gradi, equivalente numerico del concetto che la conduzione elettrica del cuore normale è da

destra verso sinistra e dall'alto verso il basso. Se il vettore medio è allineato direttamente

con D1, il suo asse è 0 gradi. Un vettore medio diretto a metà strada tra D2 e aVF ha un asse

di 75 gradi. Una deviazione dell’asse a sinistra avviene quando l’asse elettrico del cuore è

tra 0 e -90 gradi. Ciò è indice di ipertrofia ventricolare sinistra, infarto inferiore del

miocardio o di blocco fascicolare anteriore sinistro. Una deviazione dell’asse a destra

avviene quando l’asse elettrico è nel range 90-180 gradi. Ciò è indice di ipertrofia

ventricolare destra, infarto della parete laterale del miocardio o di blocco fascicolare

posteriore sinistro. Un vettore medio che ha un asse elettrico dentro il range di -90 e -180

gradi è chiamato asse indeterminato.

2.4.1 Trovare l’asse elettrico

Il primo step nella determinazione dell’asse elettrico è identificare la deflessione dell’onda in

una particolare derivazione.

Il calcolo può avvenire mediante due metodi: metodo del quadrante e metodo dei gradi.

Nel metodo del quadrante, facile e veloce, si

osserva la deflessione del complesso QRS

nelle derivazioni I e aVF. La D1 mostra se

gli impulsi si stanno muovendo verso destra

o sinistra, mentre la derivazione aVF indica

se si stanno muovendo verso l’alto o verso il basso.

Se la D1 è negativa vuol dire che c’è una deviazione destra dell’asse. Se D1 è positiva,

guardare la derivazione aVF; se quest’ultima è positiva, l’asse è nomale; ma se è negativa,

Figura 7: l'ECG facile di Fabrizio Castaldo –

guardare la derivazione II. Se D2 è positiva, l’asse è normale. Se D2 è negativa, vuol dire che

c’è una deviazione sinistra dell’asse. 28

Nel metodo dei gradi, più preciso rispetto a

quello del quadrante, bisogna identificare la

derivazione con il complesso QRS più

piccolo. Usando, poi, il diagramma

esassiale bisogna identificare la

derivazione perpendicolare a quella con il

complesso più piccolo. Dopo aver trovato la

derivazione perpendicolare, esaminarne il

complesso QRS. Se l’attività elettrica si sta

muovendo verso il polo positivo di una derivazione, il complesso QRS deflette verso l’alto. Se

si allontana dal polo positivo di una derivazione, il complesso QRS deflette verso il basso.

Tracciare queste informazioni sul diagramma esassiale per determinare la direzione dell’asse

elettrico.

2.4.2 Blocco di branca destro e Figura 8: l’ECG facile di Fabrizio Castaldo –

sinistro

Probabilmente la più comune anormalità ECG che si possa

incontrare è il BLOCCO DELLE BRANCHE DEL FASCIO DI

HIS (destro o sinistro), che appare con un complesso QRS più ampio del

normale (0.12 secondi o più). Un blocco di branca si verifica quando una delle due branche

non conduce l’impulso elettrico alle cellule miocardiche. Come ben si ricorda dall’anatomia la

Figura 9: mednemo.it

branca destra non ha rami importanti, invece la branca sinistra ne ha due: il ramo anteriore ed

il ramo posteriore. Di conseguenza, l’onda di depolarizzazione si propaga nei ventricoli

seguendo tre vie: branca destra, ramo anteriore e ramo posteriore della branca sinistra.

L’asse elettrico del cuore dipende dalla direzione media dell’onda di depolarizzazione dei

ventricoli. Poiché il ventricolo sinistro contiene più massa muscolare del ventricolo destro,

esso esercita più influenza sull’asse elettrico.

Una deviazione assiale sinistra risulta, di conseguenza, da un blocco del ramo anteriore della

branca sinistra; mentre una deviazione assiale destra risulta da un blocco del ramo posteriore

della branca sinistra, tuttavia interessato di rado. 29

Quando la branca assiale destra del fascio di His è bloccata, l’asse elettrico è abitualmente

normale perché il ventricolo sinistro (che influenza l’asse) si depolarizza normalmente.

La

più Figura 10: www.medicoebambino.com Figura 11: www.medicinagenerale.it

comune ragione per un blocco di branca cronico è la cardiopatia ischemica. Quando un’arteria

coronarica che irrora la branca diventa stenotica, il flusso di sangue ossigenato si riduce e la

branca non può più condurre gli impulsi normalmente. Una comune causa di blocco di branca

acuto, invece, è l’infarto del miocardio acuto. Se l’infarto coinvolge il setto ventricolare, una

delle branche può divenire infartuata, portando ad una perdita della conduzione. Il

posizionamento di un catetere cardiaco è un'altra possibile causa di blocco di branca.

In un blocco di branca destro, la conduzione dell’impulso al ventricolo destro è bloccata.

L’impulso elettrico è condotto solo al lato sinistro del cuore facendo sì che il ventricolo

sinistro si depolarizzi. Il lato destro del cuore depolarizza solo in risposta ad un’onda di

depolarizzazione che viaggia dal lato sinistro del cuore. Questa depolarizzazione è più lenta

rispetto alla normale depolarizzazione sincrona; ecco perché il complesso QRS è più ampio

del normale. Bisogna esaminare la derivazione V1 per identificare un blocco di branca destro

in quanto essa registra un complesso QRS più largo di 0.12 secondi con una ritardata (più

lunga di 0.07 secondi) onda R principale positiva. 30

Figura 12: l’ECG facile – libro di Fabrizio Castaldo – Antonio Delfino Editore

In un blocco di branca sinistro, gli impulsi elettrici non raggiungono il lato sinistro del cuore,

così ancora una volta, la depolarizzazione sincrona dei ventricoli non si verifica. La V1

registra un complesso QRS più ampio di 0.12 secondi assieme ad una larga onda S diretta

verso il basso nelle derivazioni V1 e V2. 31

Figura 13: l'ECG facile di Fabrizio Castaldo – Antonio Delfino Editore

2.4.3 Infarto del miocardio

Una serie di cambiamenti ECG prevedibili che si verificano durante un IM

aiutano i medici ad identificarlo velocemente ed iniziare un trattamento

appropriato. Uno dei primi cambiamenti nella traccia ECG è

un’elevazione del segmento ST, il quale indica un danno miocardico

reversibile. A seguire potremmo identificare onde Q patologiche, onde R

alte oppure onde T invertite. Figura14: spazioinwind.libero.it

In un normale tracciato ECG, il segmento ST è a livello della linea isoelettrica. Quando le

cellule miocardiche subiscono lesioni dall’infarto del miocardio, la depolarizzazione è

alterata, il che provoca un’elevazione del segmento ST nelle derivazioni che monitorano

l’area miocardica danneggiata. 32

Le derivazioni 2, 3 e aVF analizzano la parete inferiore del cuore da differenti direzioni.

Questa area del cuore è perfusa dall’arteria coronarica destra. Un paziente con uno infarto del

miocardio che presenta un’elevazione del tratto ST e che coinvolge la parete inferiore del

cuore avrà un’elevazione del segmento ST nelle derivazioni 2, 3 e aVF.

Figura 15: l'ECG facile di Fabrizio Castaldo – Antonio Delfino Editore

Un infarto della parete posteriore può essere difficile da diagnosticare su un ECG a 12

derivazioni; può accompagnare un infarto della parete inferiore e/o della parete laterale. Se

c’è il sospetto di un infarto posteriore, il professionista sanitario valuterà una derivazione

posteriore dell’ECG (da V7 a V9).

Un altro infarto comune è quello che coinvolge il setto interventricolare, il quale è perfuso

dall’arteria coronarica discendente anteriore sinistra. In un infarto del setto, le derivazioni che

analizzano l’attività elettrica del setto visualizzano dei segmenti ST elevati. Le derivazioni

precordiali V1 e V2, che sono localizzati sulla parete toracica anteriore, direttamente sopra il

33

setto monitorano molto più accuratamente l’attività elettrica del setto stesso. Un paziente a cui

si verifica un infarto settale presenta elevazioni del segmento ST nelle derivazioni V1 e V2.

Direttamente sulla sinistra dell’area settale del cuore c’è una larga parete frontale o anteriore,

anch’essa perfusa dall’arteria coronarica discendente anteriore. Anatomicamente, le

derivazioni V3 e V4 sono localizzate direttamente sopra la parete anteriore del cuore e

monitorano la sua attività elettrica. Un infarto della parete anteriore è dimostrato

dall’elevazione del segmento ST in queste derivazioni.

Figura 16: l’ECG facile di Fabrizio Castaldo – Antonio Delfino Editore

La parete laterale del cuore, perfusa dall’arteria circonflessa sinistra, è localizzata sulla

sinistra della parete anteriore. Lo schema delle derivazioni ECG che monitora l’attività

elettrica della parete laterale è più complesso perché quest’ultima è monitorata da una

combinazione di derivazioni precordiali e frontali (periferici). Le derivazioni V5 e V6 sono

localizzate sulla parete toracica laterale sinistra e monitorano l’attività elettrica guardando

dalla parete laterale del cuore. Anche le derivazioni 1 e aVL monitorano l’attività elettrica

34

della parete laterale. Un paziente con infarto della parete laterale presenterà elevazioni di ST

nelle derivazioni 1, aVL, V5 e V6.

Figura 17: l'ECG facile di Fabrizio Castaldo – Antonio Delfino Editore

Se l’infarto si estendesse sia al setto che alla parete anteriore, le elevazioni apparirebbero

nelle derivazioni V1, V2, V3 e V4.

2.5 RITMO NORMALE E FREQUENZA CARDIACA

Figura 18

2.5.1 Ritmo normale 35

Un ritmo normale è quello che origina dal nodo seno-atriale (RITMO SINUSALE). La

diagnosi di ritmo sinusale avviene esaminando la polarità delle onde P nelle derivazioni I e II.

L’onda P è sempre positiva nella D2 e negativa in D1.

Per determinare i ritmi atriali, misurare gli intervalli tra due onde P

consecutive. Per determinare i ritmi ventricolari, misurare gli intervalli tra due onde R

consecutive.

2.5.2 Frequenza cardiaca

Una frequenza cardiaca normale oscilla tra i 60 e i 100 battiti al minuto. Essa può essere

misurata in tre modi diversi:

Dividendo 1500 con il numero dei quadrati piccoli presenti all’interno di un intervallo

1. R-R (METODO DEL 1500);

Dividendo 300 con il numero dei quadrati grandi presenti all’interno di un intervallo

2. R-R (METODO SEQUENZIALE);

Contando il numero di onde P presenti all’interno di un tracciato di 10 secondi e

3. moltiplicando per 6, se il ritmo è irregolare (METODO DEL MOLTIPLICATO 10).

2.6 ARITMIE COMUNI IDENTIFICABILI DA UN ECG

2.6.1 Aritmie sinusali 36

BRADICARDIA SINUSALE

Figura 19

TACHICARDIA SINUSALE Figura 20

ARRESTO SINUSALE Figura 21

BRADICARDIA TACHICARDIA ARRESTO SINUSALE

SINUSALE SINUSALE

Frequenza < 60 batt./min. 100-150 batt./min. 60-100 batt./min.

cardiaca

Ritmo Regolare Regolare regolare,tranne durante

una pausa

Onde P identiche in forma e identiche in forma e identiche, ma sono

prima di ogni QRS prima di ogni QRS assenti durante una

pausa

Intervalli PR normali e uguali normali e uguali non misurabili durante

una pausa

Intervalli R- Disuguali Disuguali uguali, eccetto durante

R una pausa

Complessi normali e dopo ogni normali e dopo ogni assenti durante una

QRS onda P onda P pausa

Tabella 5 37

38

2.6.2 Aritmie atriali

Si verificano a causa di impulsi elettrici anormali che iniziano negli atri o intorno al nodo

atrio-ventricolare. Tra le più comuni troviamo:

FIBRILLAZIONE ATRIALE (attività elettrica caotica

nel tessuto atriale, dovuta all’emissione di un numero elevato di impulsi da vie di rientro)

Figura 22

FLUTTER ATRIALE Figura 23

TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE

- Figura 24

FIBRILLAZIONE FLUTTER TACHICARDIA

ATRIALE ATRIALE SOPRAVENTRICOLARE

Frequenza 400-600 batt./min. 250-350 batt./min. 150-250 batt./min.

atriale

Ritmo Irregolare Regolare Regolare

Onde P assenti o si fondono assieme nascoste nella precedente onda

impercettibili in un aspetto a T

dente di sega

Intervalli non misurabili non misurabili non misurabili

PR

Intervalli Disuguali uguali Uguali

R-R

Complessi Normali Normali Normali

QRS

Tabella 6 39

2.6.3 Aritmie giunzionali

Si verificano quando il nodo atrio-ventricolare subentra come pacemaker primario o perché il

nodo seno-atriale si è arrestato o perché il nodo atrio-ventricolare ha bloccato l’impulso

atriale.

RITMO DI SCAPPAMENTO

GIUNZIONALE (serie di battiti che

avvengono in seguito a un ritardo di conduzione dagli atri; rappresenta un meccanismo di

compenso che previene l’arresto ventricolare)

Figura 25

RITMO GIUNZIONALE ACCELERATO

(focus nella giunzione atrio-ventricolare che accelera per subentrare al nodo seno-atriale.

Gli atri sono depolarizzati per mezzo di una conduzione retrograda e i ventricoli sono

depolarizzati normalmente) Figura 26

TACHICARDIA

- GIUNZIONALE Figura 27

RITMO DI RITMO TACHICARDIA

SCAPPAMENTO GIUNZIONALE GIUNZIONALE

GIUNZIONALE ACCELERATO

Frequenza 40-60 batt./min. 60-100 batt./min. 100-200 batt./min.

cardiaca

Ritmo Regolare Regolare Regolare 40

Onde P precedono, cadono precedono, cadono precedono, cadono

dentro o susseguono i dentro o susseguono i dentro o susseguono i

complessi QRS; invertite complessi QRS; complessi QRS;

quando visibili invertite quando visibili invertite quando visibili

Intervalli misurabili solo se l’onda misurabili solo se misurabili solo se

PR P è presente prima del l’onda P è presente l’onda P è presente

complesso QRS prima del complesso prima del complesso

QRS QRS

Intervalli Uguali Uguali Uguali

R-R

Complessi normali e dopo ogni P normali e dopo ogni normali e dopo ogni

QRS invertita, se presente onda P, se presente onda P, se presente

Tabella 7

2.6.4 Aritmie ventricolari

Originano nei ventricoli al di sotto del Fascio di His. Tra le più comuni troviamo:

CONTRAZIONI

VENTRICOLARI PREMATURE

(battiti ectopici che precedono quelli generati dal nodo seno-atriale e che possono

presentarsi singolarmente, in gruppi di due o più, come il bigeminismo o il trigeminismo)

Figura 28

TACHICARDIA VENTRICOLARE (più contrazioni ventricolari premature avvengono in

sequenza) Figura 29

TORSIONE DI PUNTA (caratteristica

peculiare: rotazione intorno alla linea di base dei

complessi QRS) Figura 30 41

FIBRILLAZIONE

VENTRICOLARE (forma caotica di

attività elettrica, nella quale impulsi elettrici originano da differenti focolai nel tessuto

ventricolare) Figura 31

CONTRAZIONI TACHICARDIA TORSIONE FIBRILLAZIONE

VENTRICOLARI VENTRICOLARE DI PUNTA VENTRICOLARE

PREMATURE

Frequenza >100 batt./min. >100 batt./min. 150-250 non determinabile

ventricolare batt./min.

Ritmo Irregolare Regolare irregolare caotico

Onde P assenti in presenza Assenti di solito assenti

di una PVC assenti

Intervalli normali e uguali non misurabili non non misurabili

PR nel ritmo di base misurabili

Complessi precoci con ampi e bizzarri Ruotano non riconoscibili

QRS configurazione intorno alla

bizzarra linea di base,

dirigendosi

verso l’alto e

il basso per 42

molti battiti

Onde T direzione opposta direzione opposta direzione non riconoscibili

dal complesso dal complesso opposta dal

QRS in presenza QRS complesso

di PVC QRS

Altro pausa Nulla nulla la forma d’onda è

compensatoria una linea ondulata

dopo la PVC

Tabella 8

2.6.5 Blocchi atrio-ventricolari

Si verificano quando le depolarizzazioni atriali non riescono a raggiungere i ventricoli o

quando c’è un ritardo nelle conduzioni di depolarizzazione atriale.

BLOCCO ATRIO-

VENTRICOLARE

DI PRIMO Figura 32

GRADO (rappresenta

semplicemente un ritardo prolungato nella conduzione. L’intervallo PR, che

rappresenta il tempo necessario affinché l’impulso elettrico del cuore si sposti dagli

atri attraverso il nodo atrio-ventricolare, è normalmente tra 0.12-0.20 secondi. In

questo caso, PR è >0.20 secondi e rimane costante) 43

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI SECONDO GRADO (1° TIPO o MOBITZ 1°) (è

caratterizzato da un intervallo PR che progressivamente si allunga, poiché ogni singolo

Figura 33

battito del nodo seno-atriale diventa sempre più ritardato rispetto all’impulso precedente.

Questo modello si ripete finché un impulso non viene più condotto al ventricolo)

BLOCCO ATRIO-

VENTRICOLARE DI SECONDO

GRADO (2° TIPO o MOBITZ 2°) (si manifesta quando occasionalmente degli impulsi

provenienti dal nodo seno-atriale non arrivano ai ventricoli. All’ECG si vedrà una

Figura 34

conduzione del nodo atrio-ventricolare costante e ogni tanto un battito mancante)

BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE DI TERZO

GRADO (detto anche BLOCCO CARDIACO

COMPLETO – si verifica quando gli impulsi dall’atrio sono completamente bloccati a livello

del nodo atrio-ventricolare e non possono essere condotti nei ventricoli. Il tracciato appare

Figura 35

come una striscia di onde P disposte indipendentemente dai complessi QRS)

BLOCCO ATRIO- BLOCCO ATRIO- BLOCCO ATRIO- BLOCCO ATRIO-

VENTRICOLAR VENTRICOLAR VENTRICOLAR VENTRICOLARE

E DI PRIMO E DI SECONDO E DI SECONDO DI TERZO

GRADO GRADO (1° TIPO GRADO (2° TIPO GRADO

o MOBITZ 1°) o MOBITZ 2°)

Frequenza 60-100 batt./min. 60-100 batt./min. 60-100 batt./min. 30-60 batt./min.

cardiaca (ventricolare); 60-

100 batt./min.

(atriale)

Ritmo Regolare Irregolare regolare o Regolare 44

irregolare a

seconda dei

complessi QRS

mancanti

Onde P identiche nella identiche nella identiche nella si dispongono

forma e prima di forma e prima di forma e prima di indipendentemente

ogni complesso ogni complesso ogni complesso dai Complessi

QRS QRS (quando QRS (quando QRS

presente) presente)

Intervalli PR >0.20 secondi e >0.20 secondi; >0.20 secondi e disuguali

uguali progressivamente uguali (dissociazione tra

più lunghi fino a onde P e complessi

quando un QRS)

complesso QRS è

omesso

Intervalli R- Uguali uguali quando il uguali o disuguali Uguali

R complesso QRS è

presente

Complessi normali e dopo periodicamente periodicamente normale o >0.20

QRS ogni onda P assenti assenti secondi

Tabella 9 45

CAPITOLO III 46

COMPETENZE E RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI

DELLA FIGURA INFERMIERISTICA IN AREA CRITICA

RIGUARDO L’ECG

3.1 Postulati della professione infermieristica

• PROFILO PROFESSIONALE D.L. 739/94

• ORDINAMENTO DIDATTICO D.L. 509/99 D.L. 270/2009

• CODICE DEONTOLOGICO 10/01/2009

D.M. 739/94: regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo

professionale dell’infermiere. Quest’ultimo viene definito come “operatore sanitario che, in

possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è

responsabile dell’assistenza infermieristica”.

L’infermiere può specializzarsi in 5 aree di formazione, che sono sanità pubblica, pediatria,

salute mentale-psichiatria, geriatria e area critica.

In particolare, l’infermiere esperto nell’assistenza in area critica deve essere in grado di: 47


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (ACQUAVIVA DELLE FONTI, BARI, BARLETTA, BRINDISI, CASTELLANA GROTTE
SSD:
Università: Bari - Uniba
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher saracino.isabella di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica clinica in area critica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bari - Uniba o del prof Scienze mediche Prof.

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