Identità e medicina di genere: conoscenze e attitudini in una popolazione di studenti universitari

Università degli Studi "Magna Græcia" di Catanzaro

Scuola di medicina e chirurgia

Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia

Tesi di laurea sperimentale in igiene e medicina preventiva

Identità e medicina di genere: Conoscenze e attitudini in una popolazione di studenti universitari

Relatore: Prof. Carmelo Nobile

Candidata: Ersilia Michela Peta

Matr. 226786

Anno accademico 2024/2025

Indice

• Introduzione .................................................................................................................... 1
• Capitolo 1: Epidemiologia .................................................................................................................. 3
• Capitolo 2: Terminologia ................................................................................................................... 6
• Capitolo 3: Buone pratiche cliniche .................................................................................................. 9
• 3.1 Consapevolezza di genere nell'assistenza sanitaria ............................................... 11
• Capitolo 4: La medicina di genere: ricerca e innovazione ............................................................ 13
• Capitolo 5: Screening ........................................................................................................................ 18
• 5.1 Screening cancro al seno ....................................................................................... 19
• 5.2 Screening papilloma virus umano ......................................................................... 23
• 5.4 Vaccinazione HPV: campagna VACCINAMILAN* ........................................... 27
• Capitolo 6: Raccomandazioni per i pazienti oncologici ................................................................ 31
• 6.1 Conferenza sull'etica oncologica, Assisi 2022 ..................................................... 31
• Capitolo 7: Obiettivi dello studio ..................................................................................................... 36
• Capitolo 8: Materiali e metodi ......................................................................................................... 37
• Capitolo 9: Risultati .......................................................................................................................... 38
• Capitolo 10: Discussione e conclusioni .................................................................................... 47
• Bibliografia .................................................................................................................... 51
• Tabelle ...................................................................................................................... 58

Introduzione

Questo lavoro si pone come obiettivo quello di studiare conoscenze, attitudini e comportamenti dei futuri professionisti sanitari, in maniera particolare dei futuri medici, sull'identità e la medicina di genere. Tale argomento necessita di approfondimento scientifico, visto lo spazio conquistato all'interno del dibattito pubblico, divenendo pertanto una questione meritevole di attenzione anche da parte della sanità. Per questo motivo è sembrato particolarmente interessante esaminare la visione degli studenti di medicina, tramite un questionario, indagando su diversi aspetti della medicina di genere, nonché della prevenzione primaria delle persone transessuali, anche con il fine di poter comprendere il livello di interesse su tale argomento, in modo da poter avere prospettive future di formazione e possibilmente anche di ricerca.

Negli anni l'impegno da parte delle istituzioni internazionali nella tutela dei diritti delle persone transgender e di genere non conforme è andato rafforzandosi, in questo contesto si inserisce la presentazione da parte della Commissione Europea della Strategia dell'UE per l'uguaglianza delle persone LGBTQIA+ (Lesbica, Gay, Bisessuale, Transgender, Queer, Intersessuale, Asessuale, il segno + indica l'inclusione di altre identità di genere e orientamenti sessuali non esplicitamente menzionati) 2020-2025, con l'intenzione di combattere le discriminazioni, garantire l'incolumità delle persone LGBTQIA+, costruire società inclusive, guidare la lotta per la parità (Comunicazione della commissione al parlamento europeo, Attuazione della strategia per l'uguaglianza LGBTQIA+ 2020-2025). Questa strategia si basa sulla visione di un'Europa in cui le persone sono libere di vivere pienamente la propria vita indipendentemente dal proprio orientamento sessuale e la propria identità/espressione di genere (Pierdominici M., Centro di Riferimento Medicina di genere, ISS). Tuttavia, ancora oggi esistono elevati livelli di stigma con effetti estremamente nocivi in termini di salute, incontrando numerosi ostacoli nell'accesso e utilizzo del SSN.

In questo contesto si inserisce l'indagine promossa dalla cattedra di Igiene e Medicina Preventiva dell'Università Magna Grecia di Catanzaro che coinvolge i futuri professionisti sanitari, interrogando gli stessi su una delle sfide della scienza odierna, ovvero l'inclusività e l'adattamento a nuove realtà sociali e culturali, così da poter avere una prospettiva futura di buona pratica di assistenza sanitaria. Consultando il sito dell'Istituto Superiore di Sanità è stato possibile accedere alla piattaforma Infotrans, da cui è stato possibile apprendere che il Centro di Riferimento per la Medicina di Genere ha condotto una survey, tra Agosto 2021 e Settembre 2022, dedicata ai medici di medicina generale, fornendo agli stessi un questionario da cui sono state tratte alcune delle domande del seguente questionario, in tal modo il suddetto è stato proposto agli studenti di medicina. La piattaforma Infotrans fornisce, inoltre, informazioni utili riguardo il percorso di affermazione di genere, tracciando una mappa dei servizi a cui l'utenza può rivolgersi in base alla vicinanza con il proprio domicilio. La letteratura riguardante tale argomento non poteva prescindere dall'includere gli Standards of Care, nella loro ottava edizione (SOC 8), un protocollo internazionale redatto dalla World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

Capitolo 1: Epidemiologia

Da una ricerca IPSOS fatta a livello internazionale risulta che nel mondo, il 9% della popolazione si definisce LGBTQIA+, di cui le stime di prevalenza delle persone transgender nel mondo variano tra lo 0,1% e 1,1%, per gli adulti, di cui circa 400.000 residenti in Italia. Riguardo l'età evolutiva, invece, la letteratura scientifica riporta una prevalenza che va dall'1% al 4,7% (Graglia M., 2022). Brasile, Spagna e Svizzera sono i Paesi con il maggior numero di persone che si identificano come omosessuali, bisessuali, pansessuali e omnisessuali (il Brasile ha la percentuale più alta: 15%), al contrario Polonia, Giappone e Perù ne hanno il numero più basso (in Perù sono appena il 4%). Il nostro Paese si ritrova in linea con la media mondiale: gli italiani che si riconoscono omosessuali, bisessuali, pansessuali o omnisessuali e asessuali sono il 9%. C'è poi il 4% di transgender/genderfluid/non-binary. I numeri variano molto in base alla generazione di appartenenza: infatti, la percentuale atteggiamenti, le opinioni circa la comunità LGBTQIA+: sono 30 le Nazioni coinvolte dal report, 22.514 le persone intervistate. La ricerca fa il punto su temi sensibili che, se da un lato vedono allargare consenso e supporto da parte degli individui, dall'altro subiscono in maniera importante le polarizzazioni che alcuni Governi stanno generando. In linea con la media internazionale, in Italia il 9% delle persone intervistate si definisce LGBT+. In particolare, il 2% si definisce omosessuale, il 3% bisessuale, l'1% pansessuali/omnisessuale e l'1% asessuato. C'è poi un 4% che si definisce transgender/genderfluid/non-binario (Ipsos LGBTQIA+ Pride Report).

In tema di diritti, negli ultimi decenni, un numero maggiore di paesi ha legalizzato, e quindi normalizzato, il matrimonio tra persone dello stesso sesso, sebbene il sostegno passi attualmente da un massimo dell'86% in Svezia a un minimo del 37% in Turchia. Nel frattempo, l'opposizione a qualsiasi tipo di riconoscimento legale delle unioni tra persone dello stesso sesso nel 2024 varia dal 33% in Turchia a solo il 6% in Spagna e Giappone, dove il divieto di matrimonio tra persone dello stesso sesso è stato recentemente dichiarato incostituzionale. Mentre la metà (il 51% in media in 26 paesi) concorda attualmente sul fatto che alle persone transgender dovrebbe essere consentito l'uso di servizi igienici riservati a un solo sesso (ad esempio, bagni pubblici) che corrispondono al genere con cui si identificano, uno su tre (34%) si oppone. E la metà (50%) concorda sul fatto che i documenti rilasciati dal governo, come i passaporti, dovrebbero includere un'opzione diversa da "maschio" e "femmina" per le persone che non si identificano con nessuno dei due, mentre il 36% si oppone. (Ipsos Equalities Index 2022)

Capitolo 2: Terminologia

Come già detto, l'utilizzo di una corretta terminologia è il presupposto essenziale, affinché ci sia una corretta comunicazione tra i professionisti sanitari e tra gli stessi e l'utenza, in modo tale che i diretti interessati possano non sentirsi soggetti a discriminazioni, sentendosi confortati dall'avere di fronte un professionista con le competenze adeguate al caso. Raccomandiamo agli operatori sanitari di utilizzare un linguaggio o culturalmente rilevante (inclusi termini per descrivere le persone transgender e di genere diverso) quando applicano gli Standard di Cura in diversi contesti globali. Raccomandiamo agli operatori sanitari di discutere con le persone transgender e di genere diverso quale linguaggio o terminologia preferiscono. Raccomandiamo agli operatori sanitari di utilizzare in ambito sanitario un linguaggio che rispetti i principi di sicurezza, dignità e rispetto.

International Journal of Transgender Health, Standards of Care for (the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8, 2022)

• AFAB (Assigned Female At Birth): Una persona assegnata femmina alla nascita ma che può identificarsi nel genere maschile o non binario.
• AMAB (Assigned Male At Birth): Una persona assegnata alla nascita e che può identificarsi nel genere femminile o in un altro genere non binario.
• Cisgender: Una persona il cui genere percepito corrisponde a quello assegnato alla nascita.
• Disturbi della differenziazione sessuale (DSD): Condizioni congenite associate a sviluppo atipico di cromosomi sessuali, gonadi o genitali. Non tutti i DSD richiedono un'attenzione clinica.
• Disforia di genere: Sofferenza che può accompagnare l'incongruenza tra il genere assegnato alla nascita e il genere esperito.
• Espressione di genere: L'insieme dei comportamenti (abbigliamento, atteggiamenti, ornamenti, ecc.) attraverso cui la persona esprime la propria appartenenza di genere.
• FTM (female to male): Acronimo usato per indicare gli uomini transgender.
• Genere non conforme: Riferito alle persone che non si conformano alle aspettative sociali rispetto all'espressione di genere.
• Identità di genere: La sensazione interiore (cioè non visibile agli altri) di un individuo di essere maschio, femmina o qualcos'altro.
• Identità sessuale: L'insieme di sesso biologico, identità di genere e orientamento sessuale.
• Intersessuale/intersex: Persone che hanno caratteri primari e/o secondari che non sono definibili esclusivamente come maschili o femminili.
• LGBTQIA+: Acronimo che si riferisce alle persone lesbiche, gay, bisessuali, transgender, queer, intersessuali e asessuali.
• MTF (male to female): Donne transgender (maschio a femmina).
• Non binary: Una persona la cui percezione di genere non rientra nel binarismo di genere (maschio/femmina).
• Orientamento sessuale: Attrazione affettiva e sessuale per individui dell'altro sesso (eterosessualità), dello stesso sesso (omosessualità), di entrambi i sessi (bisessualità) o nessuna attrazione (asessualità).
• Sesso: Dimensione dell'identità sessuale costituita dagli aspetti biologici: cromosomi, gonadi, ormoni e organi sessuali.
• TGD (Transgender Gender Diverse): Persone la cui identità di genere e/o espressione di genere non corrisponde al sesso assegnato alla nascita oppure non binarie che si interrogano sulla propria identità.

Graglia M. (2022), Pratica sanitaria e identità transgender. Buone prassi per l'assistenza sanitaria agli/alle utenti transgender

Capitolo 3: Buone pratiche cliniche

Il pregiudizio di genere nell'assistenza sanitaria è alla base delle disparità di salute (Hamberg, 2008, Humphries et al. 2017, Morais et al. 2020). Esiste un'ampia base empirica nei dati epidemiologici per valutare la salute da una prospettiva di genere: le stesse malattie che colpiscono uomini e donne differiscono per frequenza, sintomi, prognosi e risposta al trattamento. Il genere influenza anche la comunicazione medica (Dielissen et al. 2012): il modo in cui i pazienti presentano i sintomi (Gattino et al. 2019) e il modo in cui i medici interpretano i disturbi e i segni di malattia (Andersson et al. 2012). Le principali organizzazioni sanitarie mondiali si sono prefissate l'obiettivo di migliorare la parità di genere in ambito sanitario attraverso diverse iniziative, dichiarazioni e politiche. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito il genere come parte della sua programmazione 2014-2019. Uno dei propositi fondamentali di Sex Gender Equity in Research (Heidari et al. 2016) è quello di includere informazioni sul sesso e sul genere dei partecipanti alle sperimentazioni mediche in tutte le fasi dello studio. Inoltre, il genere è una questione chiave nella formulazione dell'Agenda 2030 e dei suoi Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDG), con l'inclusione di un obiettivo globale a sé stante per raggiungere l'uguaglianza di genere e i diritti delle donne. Nonostante questi progressi, il pregiudizio maschile in medicina è ancora dominante. La conoscenza della salute e della malattia si riferisce prevalentemente agli uomini e alla loro salute, con il risultato che uomini e donne vengono sistematicamente ed erroneamente considerati uguali o diversi (Risberg et al. 2009, Ruiz-Cantero et al. 2007), con ripercussioni sulla salute sia delle donne che degli uomini, sia cis che transgender. Le persone TGD, come ogni altro individuo, soffrono di problemi di salute, ma il fatto di appartenere a una minoranza significa che esistono complessi meccanismi di stigma. Infatti le persone TGD possono avere particolari problemi di salute, poiché buona parte delle persone con TGD si sottopone a terapia ormonale sostitutiva, che comporta diverse difficoltà nella sua gestione al fine di ottenere tutti gli effetti positivi e ridurre gli effetti collaterali. (White Hughto J.M., Reisner S.L.). Ricorrono a interventi chirurgici di mascolinizzazione o femminilizzazione del corpo, soprattutto a livello del seno e degli organi riproduttivi. Queste tecniche possono comportare diverse complicazioni. Pertanto, le persone con TGD che si sottopongono a interventi chirurgici incrociati con assunzione di ormoni dovrebbero sottoporsi a screening per i tumori che colpiscono gli organi del sesso originale (Costa D., Peluso A.). Le persone con TGD che iniziano la terapia ormonale tendono ad affermare di avere un maggiore senso di appartenenza all'identità di genere con cui si identificano. Wylie K., Knudson G., Khan S.I., Bonierbale M., Watanyusakul S., Baral S., Serving transgender people: clinical care considerations and service delivery models in transgender health. In «The Lancet», CCCLXXXVIII, n.10042, 2016, pp.401-411. Inoltre, per quanto riguarda il trattamento ormonale, esistono problemi legati all'assunzione illegale, e spesso senza prescrizione medica, di ormoni sessuali. Quindi, i potenziali rischi per molte persone con TGD consistono nella volontà di utilizzare ormoni non prescritti per ottenere i cambiamenti fisici e psicologici desiderati. I benefici degli ormoni non prescritti possono essere reali (Wylie K., Knudson G).

3.1 Consapevolezza di genere nell'assistenza sanitaria

In termini generali, tenere conto del genere nell'assistenza sanitaria significa puntare all'appropriatezza, ovvero a interventi più efficaci ed efficienti nella prevenzione, diagnosi, trattamento e riabilitazione (Andersson et al. 2012). Per raggiungere questo scopo, gli operatori sanitari devono essere consapevoli degli aspetti di salute legati al genere e di come personalizzare l'assistenza medica e promuovere una maggiore parità di genere nell'assistenza sanitaria. Consapevolezza di genere nell'assistenza sanitaria significa che i medici sanno riconoscere il genere, includendo in questo le persone il cui genere non corrisponde con il sesso assegnato alla nascita e integrarlo nella loro pratica quotidiana come fattore determinante della salute e della malattia. Data la rilevanza della dimensione di genere nell'assistenza sanitaria, lo sviluppo di strumenti validi in grado di misurare in modo affidabile la consapevolezza di genere dei medici è un passo fondamentale per sostenere l'affermazione che una maggiore conoscenza sulle problematiche riguardante l’identità e la medicina di genere contribuisca a minimizzare pregiudizi nell'assistenza sanitaria. Inoltre, tali strumenti possono essere vantaggio...