Evoluzione dell'assistenza psichiatrica: dalla chiusura dei manicomi ai moderni centri di salute mentale e comunità terapeutiche

Scuola di

Scienze della Salute Umana

Corso di Laurea Magistrale in

Scienze Infermieristiche e Ostetriche

Evoluzione dell'assistenza

psichiatrica: dalla chiusura

dei manicomi ai moderni

centri di salute mentale e

comunità terapeutiche

Relatore: Prof.ssa Braschi Francesca

Correlatore: Dott.ssa Barchielli Chiara

Candidato: Burchielli Marco

Anno accademico 2024-2025

INDICE

Background e razionale………………………………………………………….3

1)​ L'era dei manicomi e la spinta al cambiamento………………………...……….6

1.1 Storia dell’istituzione totale: Dalla legge Giolitti del 1904 alla concezione del

malato come "pericolo pubblico"..........................................................................6

1.2 Il manicomio come strumento di controllo sociale………………………….8

1.3 La critica all'istituzione: Il pensiero di Franco Basaglia e il movimento di

Psichiatria Democratica………………………………………………………...13

2)​ La svolta legislativa: La Legge 180/1978………………………………………18

2.1 Genesi e principi cardine della Legge Basaglia: Il riconoscimento dei diritti

civili del paziente……………………………………………………………….18

2.2 L’integrazione nella Legge 833/1978: La nascita del Servizio Sanitario

Nazionale……………………………………………………………………….21

2.3 Luci e ombre della riforma: Difficoltà applicative iniziali…………………22

3)​ L'organizzazione dei servizi di salute mentale oggi……………….…………...25

3.1 Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM): Funzioni, assetto organizzativo e

continuità terapeutica………………………………………………...…………25

3.2 I pilastri della rete territoriale………………………………………………28

3.3 Le strutture residenziali…………………………………………………….32

4)​ La riabilitazione psichiatrica e le nuove sfide………………………………….35

4.1 Dal concetto di "cura" a quello di "recovery"...............................................35

4.2 Il ruolo dell'equipe multidisciplinare in salute mentale………………….…39

4.3 Nuove Sfide…………………………………………………...……….…...42

5)​ Conclusioni……………………….………………………………………….…46

5.1 Sintesi dell'evoluzione storica e analisi dello stato dell'arte………………..46

5.2 Riflessioni sulle prospettive future………………………………………....47

Bibliografia……………………………………………………………………...51

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Background e razionale

Le motivazioni che mi hanno spinto a sviluppare questo argomento di tesi sono

molteplici: prima di tutto, il tema della salute mentale mi tocca in prima persona in

quanto infermiere che da quasi dieci anni mi vede impegnato nei reparti di psichiatria

toscani. In questo decennio ho avuto modo di confrontarmi con le numerose e

complesse sfide quotidiane che interessano questa realtà purtroppo spesso ancora

ignorata e stigmatizzata dall’opinione pubblica. Realtà che, per chi non ha avuto modo

di conoscere in prima persona, viene percepita ancora come distante dalla quotidianità

ospedaliera. Raramente il ruolo dell’infermiere viene legato al mondo psichiatrico,

frutto probabilmente di una reticenza storico culturale che ha interessato il nostro paese

nell’ultimo secolo e che, come tutte le vecchie abitudini, fa fatica a cambiare. Quanto

appena detto, è ciò che mi ha motivato a redigere questo elaborato, la volontà di far

luce e ricostruire come la figura infermieristica impiegata in igiene mentale si sia

evoluta attraversando differenti periodi storici, adattandosi alle nuove legislazioni, al

progresso scientifico ed ai cambiamenti sociali che hanno interessato il nostro paese. In

quanto infermiere e professionista della salute mentale, sento dentro di me la spinta

deontologica e la responsabilità di conoscere il passato per capire ed agire meglio nella

mia vita professionale quotidiana, cercando, nel mio piccolo, di apportare

miglioramenti nel lavoro, garantendo i principi fondamentali che, come professione

d’aiuto, non devono mai mancare: competenza, empatia, rispetto e dignità umana. Solo

comprendendo il nostro passato, possiamo affrontare le sfide future della salute mentale

e in generale di tutta la professione infermieristica. La tesi si configurava come un

lavoro molto impegnativo, ricostruire in pochi capitoli più di un secolo di storia,

attraverso revisioni bibliografiche e documentaristiche non è stato un esercizio

semplice ma, in una logica di evoluzione storica e professionale, ho cercato di mettere

in ordine lo sviluppo degli eventi e con esso il progresso della figura infermieristica

fino ai giorni nostri. Il filo logico che ha guidato il progetto di tesi è che l’infermiere,

nel rispetto delle legislazioni sanitarie susseguitesi nel tempo, ha sempre cercato di

acquisire maggiori competenze, autonomia e responsabilità, partendo da una logica

custodialistica-repressiva tipica dei manicomi dei primi del 900’ ad una presa in carico

olistica, multidisciplinare e proattiva dei giorni nostri. Tutto ciò è andato di pari passo

con l’evoluzione dell’approccio al paziente psichiatrico: si è passati da una modalità

segregante ed esiliante di inizio secolo ad un’assistenza territoriale e capillare della

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nostra realtà sanitaria quotidiana. L’elaborato è costituito da cinque capitoli. Partendo

dal primo capitolo, ovvero dall’inizio dell’evoluzione storica psichiatrica italiana del

secolo scorso, viene trattata la genesi e la natura dei manicomi, quali primi luoghi di

“cura” ed istituzioni destinate al ricovero dei malati mentali dei primi anni del ‘900,

caratterizzati da un’anima custodialistica-giudiziaria più che sanitaria. Verrà affrontato

in seguito la legge che ha regolamentato la nascita dei manicomi, ovvero la Legge

Giolitti (n.36/1904) e con essa, la nascita dei primi infermieri psichiatrici (regio decreto

615/1909) impiegati negli istituti e deputati alla custodia dei pazienti. Verrà

ulteriormente approfondita la natura dei manicomi del 900’ come strumento di

controllo sociale ed istituzione segregante nei confronti di coloro che venivano

considerati diversi o “alienati” dalla realtà sociale del tempo. Nel secondo capitolo,

verrà approfondito il pensiero pionieristico, rivoluzionario e visionario dello psichiatra

Franco Basaglia, il cui movimento politico-filosofico dell’Antipsichiatria cambierà

definitivamente l’approccio alla persona affetta da disagio mentale, passando da una

logica repressiva ad una presa in carico caratterizzata da empatia, cura, rispetto della

dignità e dei diritti fondamentali espressi dalla nostra costituzione. Tutto ciò si

concretizzerà con delle norme legislative che segneranno il definito spartiacque tra la

psichiatria del passato e quella dei giorni nostri, la legge Basaglia (180/78) che sancisce

la definitiva chiusura delle istituzioni manicomiali e la legge 833/78 che coincide con la

nascita del Servizio Sanitario Nazionale. Verranno inoltre sviluppate le criticità

attuative che la Legge Basaglia portò al sistema sanitario di allora. Nel terzo capitolo,

passeremo alle realtà operative dei giorni nostri, verrà descritto il moderno

Dipartimento di Salute Mentale, quale “braccio operativo” della Legge 180/78 andando

ad analizzare le varie componenti, le funzioni, l’assetto organizzativo e strutturale.

Verranno ulteriormente approfondite l’organizzazione dei vari servizi territoriali

costituenti il Dipartimento: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), Centro di

Salute Mentale (CSM), day hospital, strutture residenziali, centri diurni, Servizio per le

Dipendenze (SERD). Nel quarto capitolo affronteremo quella che può essere definita la

“mission” dei Dipartimenti di Salute Mentale, ovvero il passaggio da una mera logica

curativa della malattia ad una più moderna presa in carico territoriale, olistica e

personalizzata del paziente attraverso il coinvolgimento di un’equipe multidisciplinare

caratterizzata dalla riabilitazione “Recovery” psichiatrica che permetta una degna

restituzione della persona alla comunità ed a un miglioramento della qualità di vita.

Verranno poi trattate le sfide attuali e future della salute mentale, nello specifico la

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gestione dei pazienti con doppia diagnosi, il crescente disagio giovanile e la presa in

carico di pazienti affetti da disturbo mentale che devono scontare una pena detentiva.

(REMS, Legge 81/2014).

In conclusione, verrà effettuata una sintesi sullo stato dell’arte della professione

infermieristica impiegata nei servizi di salute mentale attuali, come è cambiato

l’approccio al paziente negli anni, quali miglioramenti sono stati ottenuti e cosa ancora

dev’essere fatto per offrire un servizio degno dell’arduo compito che quotidianamente

spetta ai Dipartimenti. Verranno infine sviluppate delle riflessioni sulle prospettive

future dell’assistenza in salute mentale, come poter abbattere definitivamente lo stigma

sociale della patologia mentale e le opportunità per migliorare l’outcome del processo

di cura, contribuendo ad un miglioramento dell’assistenza. Lo sviluppo di questo

elaborato ha, come già accennato all’inizio di questa introduzione, una motivazione

personale in quanto impiegato quotidianamente nelle complesse dinamiche della salute

mentale ed il poterlo sviscerare mi aiuta con grande interesse e piacere a cercare di

capire il mio ruolo ed il complesso mondo della Psichiatria, ritenuto da me molto

interessante ed attuale, migliorandomi nella pratica clinica di tutti i giorni. Un ulteriore

aspetto, che mi ha affascinato e motivato durante la stesura di questo elaborato, è stato

capire come la figura infermieristica nella salute mentale si sia evoluta molto da un

punto di vista formativo, nell’acquisizione delle competenze teorico-pratiche, nella

responsabilità professionale e nella presa in carico del processo di cura, adeguandosi

alle scoperte scientifiche ed alle legislazioni sanitarie che hanno interessato l’ultimo

secolo. L’evoluzione nell’assistenza al paziente psichiatrico mostra il cambiamento

operato nella forma mentis dell’infermiere. Si è passati da un operatore marginale,

mero esecutore di ordini ad un vero e proprio professionista il cui ruolo risulta e

risulterà sempre più indispensabile nella riabilitazione psichiatrica per il

raggiungimento degli obiettivi di salute. 5

Capitolo 1

L'era dei manicomi e la spinta al cambiamento

1.1 Storia dell’istituzione totale: Dalla legge Giolitti del 1904 alla

concezione del malato come "pericolo pubblico"

La prima legge sulla cura dei pazienti con disturbo psichico promulgata in Italia fu

all’inizio del XX secolo, “Disposizioni sui manicomi, custodia e cura degli alienati”

1

conosciuta come “legge Giolitti” 36/1904. Questa legge ha giocato un ruolo

fondamentale nella legislazione sanitaria del tempo modificando l’evoluzione della

salute mentale negli anni successivi. Essa costituiva il primo tentativo di dare un

inquadramento normativo agli ospedali psichiatrici. Tuttavia, il suo approccio non era

medico, bensì giuridico-poliziesco. Essa rifletteva lo stigma dominante di quel periodo:

la persona affetta da disturbo mentale doveva essere allontanata dalla società e curata.

Queste persone, definite “alienate”, venivano ricoverate nei manicomi, istituti destinati

alla mera custodia dei pazienti sottoposti alla vigilanza del Ministero dell’Interno e dei

Prefetti. Di fatto la Legge Giolitti stabiliva come criterio di ricovero la “pericolosità

sociale ed il pubblico scandalo”. La cosa che premeva di più alla società del tempo

era dunque evitare che i "matti" diventassero un pericolo per la società. Di terapie si

parlava poco o nulla, perché le conoscenze psicofarmacologiche di allora non erano

sviluppate e la follia (come la delinquenza) era considerata innata e per questo

impossibile da curare. Chi manifestava comportamenti insoliti veniva segregato dalla

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vita di comunità. Non era poi così difficile finire in manicomio, dato che per il

ricovero coatto bastavano una richiesta delle forze dell'ordine ed il certificato di un

medico, non necessariamente uno psichiatra. Si può pertanto immaginare quante volte

si facesse passare per folle anche chi era scomodo per vari motivi, personali o politici.

Il confinamento per motivi politici fu peculiarità del periodo Fascista quando, anche i

manicomi divennero uno strumento per la repressione politica e sociale degli oppositori

ed indesiderati. Gli oppositori, considerati “scomodi” al Partito, venivano esiliati ed

abbandonati nei manicomi insieme a: omosessuali, tossicodipendenti, etilisti e

senzatetto, rendendo chiara la funzione di pulizia e controllo sociale per i quali

l’istituzione manicomiale era destinata. 6

In questo quadro, la legge Giolitti non è stata solo una norma sanitaria, ma lo strumento

che ha permesso la segregazione di migliaia di persone, trasformando la sofferenza

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psichica in una questione di ordine pubblico.

Di seguito è pertanto possibile citare i punti fondamentali del decreto 36/1904:

I criteri dell’internamento: secondo l’articolo 1 del decreto 36/1904 dovevano

●​ essere rinchiuse le persone affette da alienazione mentale "quando erano

pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo”. La pericolosità

sociale diventava pertanto l’elemento focale dell’assistenza psichiatrica di

allora.

Autonomia decisionale del prefetto: Non era il medico ad avere l'ultima

●​ parola, bensì il Prefetto, nel ruolo di autorità di pubblica sicurezza. Questo

sanciva il legame indiscutibile tra Psichiatria e controllo sociale a scapito della

reale cura sanitaria.”

L'iscrizione al casellario giudiziale: “Entrare in manicomio significava

●​ rinunciare ai diritti civili e finire nel casellario giudiziale, considerando, di

fatto, il paziente psichiatrico come un criminale e sospendendo la libertà del

cittadino per il solo fatto di essere “folle”.

L'invisibilità del malato: “All'interno delle mura manicomiali, l'identità del

●​ singolo veniva annullata a favore di una gestione burocratica ed

istituzionalizzata dei ricoverati.”

I ricoveri bianchi: “erano quei ricoveri che non avevano un razionale medico,

●​ ma servivano da vere e proprie segregazioni sociali ai danni di individui

considerati deviati, scomodi, ribelli, o semplicemente poveri. Privandoli della

libertà, i pazienti erano destinati ad una istituzionalizzazione perenne, senza

possibilità di redenzione e con l’inevitabile effetto di sviluppare una

psicopatologia conseguente al ricovero.” 7

1.2 Il Manicomio come strumento di controllo sociale

I manicomi, o ospedali psichiatrici, ebbero un ruolo fondamentale, nella cura e custodia

dei pazienti affetti da disturbo mentale dei primi anni del ‘900 in Italia. Il termine

manicomio deriva dalle parole greche (mania) pazzia e (komeîn) curare. Ciò dovrebbe

suggerirci come questi dovessero prestarsi all’effettiva cura delle persone affette da

malattia psichiatrica. In realtà essi rappresentavano il luogo dove custodire le persone a

cui veniva riconosciuto come criterio fondamentale di ricovero “la pericolosità sociale

e pubblico scandalo”. L’istituzione manicomiale venne regolamentata ufficialmente con

il decreto legge 36/1904 precedentemente analizzato. Essa fu, di fatto, la prima legge a

regolarizzare la presa in carico dei pazienti affetti da psicopatologia in Italia ed a creare

un registro statale dei ricoverati. La norma andò ad uniformare una presa in carico

caratterizzata fino ad allora da frammentarietà e difformità assistenziali, dove enti

assistenziali privati, opere pie ed ospedali pubblici si adoperavano affannosamente per

curare il crescente numero di pazienti che aveva caratterizzato gli ultimi anni del 19°

In una storica ispezione sugli ospedali psic