Correlati clinico-funzionali nel Mild Cognitive Impairment, Neurologia

MMSE

Mild Neurocognitive Decline DSM IV (2000) Deficit di memoria

d’apprendimento, deficit

linguistico e delle funzioni

esecutive

Mild Cognitive Decline ICD-10 (2000) Disturbo della memoria di

apprendimento e di

concentrazione dimostrato nei test

Mild Cognitive Impairment Peterson et al (2000) Disturbi mnesici e deficit nei test

cognitivi ma quadro cognitivo

globale nella norma

TABELLA 1. Terminologia per la descrizione della condizione di demenza iniziale

4 Capitolo I

Il Mild Cognitive Impairment

è stato introdotto il termine “benign senescent forgetfullness” (smemoratezza

Nel 1962

senile benigna) per indicare una perdita di memoria lieve, relativamente non progressiva,

legata all’invecchiamento normale [2]. Questo termine, per quanto generico, rappresenta il

primo tentativo di differenziare da un punto di vista clinico la demenza vera e propria dalle

modificazioni cognitive e comportamentali riscontrabili nelle persone anziane e legate al

processo fisiologico dell’invecchiamento.

In seguito sono stati utilizzati termini più precisi da un punto di vista clinico.

Il gruppo di lavoro del National Institute of Mental Health americano ha introdotto nel

1986 la categoria nosografia dell’”Age-Associated Impairment” (AAMI: perdita

Memory

di memoria legata all’età) per definire un disturbo di memoria lieve dell’anziano, non

correlato ad altri deficit neuropsicologici o a processi patologici causali, di entità tale da

non interferire con la vita quotidiana. è stato incluso il termine “Age-

Nel Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali IV (2000)

Related Cognitive Decline” (deterioramento cognitivo età-correlato) per definire un

declino delle funzioni cognitive identificato in modo obiettivo conseguente al processo di

invecchiamento e non attribuibile a malattia mentale o neurologica [3].

Rispetto all’AAMI, i criteri per l’”Aging-Associated Cognitive Decline” (AACD, declino

cognitivo associato all’invecchiamento), dall’International

proposto Psychogeriatric

Association, prevedono una valutazione neuropsicologica più estesa, non limitata alla

specifici per l’età e il livello di

memoria, in associazione a standard di riferimento

istruzione [4].

Nel 1997 viene introdotto il modello del “Cognitive Impairment No Dementia” (CIND) per

identificare funzioni cognitive lievemente deficitarie ma insufficienti per costituire una

demenza [5].

I criteri definitivi di diagnosi tuttora utilizzati sono stati stabiliti nel 1999, anno in cui il

definisce la condizione di “Mild Cognitive

gruppo di studio della Mayo Clinic

Impairment” (MCI: declino cognitivo lieve) e ne descrive la storia naturale [1].

Lo studio di Peterson e colleghi prevedeva la valutazione di soggetti che venivano

indirizzati alla Mayo Clinic perché il soggetto stesso o un familiare esprimevano

preoccupazione riguardo alla funzione cognitiva o perché il medico evidenziava un

cambiamento cognitivo del soggetto in esame. Dopo una completa valutazione

anamnestica, neuropsicologica, laboratoristica e strumentale atta all’esclusione dallo studio

5 Capitolo I

Il Mild Cognitive Impairment

dei pazienti con Malattia di Alzheimer o con quadri di demenza definiti reversibili, la

diagnosi di MCI veniva posta in presenza di disturbi soggettivi di memoria riferiti dal

paziente o da un familiare e deficit obiettivi di memoria misurati con test psicometrici ma

dell’autonomia nella vita quotidiana

con conservazione e le altre funzioni cognitive nella

norma, in assenza di demenza o di altre condizioni che possano spiegare il deficit organico .

Nel 2001 al Current Concepts in MCI Conference è stato proposto di inserire nella

anche l’alterazione delle altre funzioni

definizione di MCI non solo i deficit mnesici ma

cognitive [6].

E’ proposta un’ulteriore

stata quindi classificazione del MCI sulla base di (Tabella 2):

° Alterazioni neuropsicologiche [7]:

- MCI amnesico (aMCI): disturbo di memoria isolato

- MCI a dominio multiplo (mdMCI): deficit in più domini cognitivi (linguaggio,

funzioni esecutive, funzioni visuospaziali, in presenza o meno di disturbo della

memoria)

- MCI a dominio singolo non amnesico (snMCI): deficit in un solo dominio

cognitivo diverso dalla memoria

° Concomitanti sintomi clinici:

- MCI con malattia cerebrovascolare (CVD)

- MCI con parkinsonismo

- MCI con sintomi neuropsichiatrici

- MCI con sintomi psichici e comportamentali

6 Capitolo I

Il Mild Cognitive Impairment

TABELLA 2. Schema diagnostico in grado di indirizzare verso una specifica forma di MCI [7]

La possibilità di identificare i pazienti con MCI risulta particolarmente importante in fase

di prevenzione. Infatti, è nella fase di MCI che eventuali terapie neuroprotettive trovano

indicazione. e l’Alzheimer

Nel Maggio 2011, il National Institute on Aging Association (NIA-AA)

hanno pubblicato una revisione dei criteri diagnostici per la fase sintomatica della Malattia

di Alzheimer e per la fase prodromica della stessa.

1.2 Epidemiologia e tasso di incidenza

L’incidenza dell’MCI vari studi, valori tra l’8,5 e il

non è tuttora ben definita e assume, nei

all’anno

76,8 per mille persone [8] [9].

Per quanto riguarda l’MCI amnesico a singolo dominio è stata riscontrata un’incidenza di

per mille persone all’anno per mille l’anno) risulta

8,5-14 [10] [11]; più bassa (5-9,23

7 Capitolo I

Il Mild Cognitive Impairment

invece l’incidenza dell’MCI amnesico a dominio multiplo e dell’MCI non

[9] [12]

amnesico [10].

Sono stati studiati diversi fattori demografici, per osservarne la correlazione con la

presenza di MCI. E’ stato riscontrato un notevole impatto dell’età sull’incidenza dell’MCI

maggiore è l’età, maggiore è il rischio di incidenza della

amnesico [10] [13] [14] [15]: riscontrato alcun contributo sull’incidenza da parte del

malattia. Al contrario, non è stato

sesso dei pazienti. l’alto livello di istruzione è risultato essere fattore protettivo

In due studi [13] [14]

nell’incidenza del Mild Cognitive Impairment di tipo amnesico, al pari dell’attività

cognitiva più sviluppata [16] [17] [18].

L’alto livello di istruzione è stato anche associato a un più ridotto rischio di Malattia di

Alzheimer ma anche a un più rapido declino durante la malattia stessa [19].

Questi dati sono stati interpretati sulla base del fatto che i pazienti con un più elevato

livello di istruzione presentano una riserva cognitiva maggiore rispetto ai pazienti con

livello di istruzione più basso [20], che permette di compensare i deficit dovuti alla

e di posticipare l’esordio clinico dei sintomi; tuttavia, quando la malattia si

malattia

manifesta, essa è in uno stadio più avanzato nei pazienti con un livello di istruzione

maggiore ed è associata a un più rapido declino cognitivo.

l’attacco ischemico transitorio, lo stroke, l’emorragia

Fattori vascolari quali l’ipertensione,

cerebrale e la fibrillazione atriale sono stati identificati come possibili fattori di rischio per

lo sviluppo di MCI [21] [13] [14] [10].

Anche l’allele Ɛ4 dell’apolipoprtoteina per l’incidenza dell’MCI

E è un fattore di rischio di

tipo amnesico [14].

1.3 Fattori di rischio

studi sono stati volti all’identificazione di possibili fattori di rischio per lo

Numerosi

sviluppo di MCI, spesso con risultati contrastanti. La eterogeneità dei criteri di diagnosi

per MCI è stata imputata come causa principale di queste divergenze.

8 Capitolo I

Il Mild Cognitive Impairment

hanno sottolineato come l’ipertensione arteriosa e l’ipercolesterolemia

Vari studi [22] [23]

possano costituire fattori di rischio per MCI: tuttavia, mentre studi con follow-up di

almeno 4 anni hanno evidenziato una correlazione positiva tra questi fattori e il rischio di

sviluppare MCI, altri studi [24] con un follow-up più breve, di circa 2 anni, hanno mostrato

risultati contrastanti.

Infine, un altro studio [23] ha specificamente investigato la relazione tra fattori di rischio

vascolare e MCI definito secondo Petersen [1] [25] concludendo che la presenza di tali

fattori aumenterebbe il rischio di sviluppare, in età avanzata, il MCI.

L’allele Ɛ4 dell’apolipoproteina E è noto per essere un fattore di rischio per le malattie

E’ stata perciò proposta una

vascolari [22] [26] e per la Malattia di Alzheimer [27].

relazione tra ApoƐ4 e aterosclerosi nell’eziologia della Malattia di Alzheimer [28].

Ad oggi, la presenza di uno o due alleli Ɛ4 del gene apolipoproteina E è l’unica variabile

genetica riconosciuta in grado di aumentare il rischio di demenza, mentre l’allele Ɛ2

diminuisce tale rischio. di ApoƐ4 in

In un recente studio giapponese [29] è stata verificata una maggiore frequenza

pazienti con MCI amnesico, suggerendo per questi ultimi un maggior sviluppo di AD in

futuro rispetto ai soggetti affetti da MCI non amnesico.

Un’ulteriore conferma della relazione tra ApoƐ4 e AD è data dallo studio di Whiterair del

che ha verificato che i soggetti portatori di ApoƐ4 dimostrano un declino

2010 [30]

cognitivo molto più rapido in termini di prestazioni in tutti i domini cognitivi e funzionali

rispetto ai non portatori di ApoƐ4.

1.4 Conversione a Malattia di Alzheimer

Numerosi studi hanno valutato le caratteristiche dei pazienti che convertono (cMCI) a

demenza di Alzheimer rispetto quelli che non convertono (ncMCI). L’eterogeneità degli

studi condotti non consente di stabilire ad oggi con certezza gli elementi in grado di predire

una chiara conversione verso AD [1]. 9 Capitolo I

Il Mild Cognitive Impairment

La stima del tasso di conversione in demenza varia notevolmente da studio in studio: si

passa dal 4% al 40% per il tasso di conversione annuo [31] [25], fino al 20-50% a 3 anni

[32] [33] .

I tassi di conversione in soggetti derivanti dalla popolazione generale sono più bassi

rispetto ai tassi individuati in soggetti che afferiscono ad ambulatori dedicati alle demenze,

essendovi in questo secondo caso un bias di campionamento, in quanto la popolazione

studiata è in qualche modo già preselezionata.

Lo studio MoVIES ha evidenziato un tasso di conversione a malattia di Alzheimer del MCI

di tipo amnesico dell’ 11,1-16,7%; dopo 10 anni il 27% dei soggetti con aMCI ha

sviluppato una qualche forma di demenza (nel 23% dei casi la malattia di Alzheimer) [18].

Una review [34] ha valutato 32 studi sul tasso di conversione del Mil