Analisi retrospettiva della mortalità nei pazienti affetti da polmonite SARS-COV2 trattati con ventilazione meccanica invasiva e non invasiva in terapia intensiva

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PERUGIA

DIPARTIMENTO DI MEDICINA SPERIMENTALE

Corso di Laurea in Infermieristica

TESI DI LAUREA

Il COVID-19 nell’emergenza sanitaria 2020-

2021:

ANALISI RETROSPETTIVA DELLA

MORTALITA‘ nei pazienti affetti da polmonite

SARS-COV2 trattati con ventilazione meccanica

invasiva e non invasiva in terapia intensiva.

Relatore Laureando

Prof. Antonio Galzerano Giulia Pera

Anno Accademico 2020/2021 A te, Mamma.

Sommari

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PERUGIA............................................................1

2

Anno Accademico 2020/2021...................................................................1

INTRODUZIONE:.............................................................................................. 4

CAPITOLO I: IL NEMICO INVISIBILE: COVID-19.................................................5

1.1SINTOMI.................................................................................................. 7

1.2EPIDEMIOLOGIA...................................................................................... 9

1.3 MODALITÁ DI TRASMISSIONE E PREVENZIONE....................................13

1.4 DPI....................................................................................................... 15

CAPITOLO II: FISIOLOGIA DELLA RESPIRAZIONE...........................................18

2.1 VENTILATORE:..................................................................................... 20

2.1.2 OSSERVAZIONE CLINICA E MONITORAGGIO...................................26

2.2 VENTILAZIONE NON INVASIVA: INTERFACCE........................................29

2.2.1 MONITORAGGIO IN CORSO DI VENTILAZIONE MECCANICA NON

INVASIVA................................................................................................ 34

2.3 VENTILAZIONE INVASIVA: INDICAZIONE ALL'INTUBAZIONE.................36

2.3.1 MONITORAGGIO E PROCEDURE IN CORSO DI VENTILAZIONE

MECCANICA INVASIVA............................................................................ 40

2.3.2 COMPLICAZIONI ALL'INTUBAZIONE...............................................42

2.4 OSSIGENOTERAPIA AD ALTO FLUSSO...................................................44

2.5 ARDS E ECMO...................................................................................... 46

CAPITOLO III: ASSISTENZA AL PAZIENTE COVID-19 IN TERAPIA INTENSIVA...50

3.1 POSIZIONAMENTO SUPINOPRONO IN ERA COVID-19..............................52

CAPITOLO IV: INDAGINE CONOSCITIVA.........................................................55

4.1 MATERIALI E METODI...........................................................................55

4.2 RISULTATI DELL'INDAGINE....................................................................57

4.3 ANALISI DEI RISULTATI.........................................................................62

4.4 CONCLUSIONI...................................................................................... 66

Bibliografia................................................................................................... 68

4

INTRODUZIONE:..............................................................................................

CAPITOLO I: IL NEMICO INVISIBILE: COVID-19...................................................5

7

1.1 SINTOMI............................................................................................. 9

1.2 EPIDEMIOLOGIA..................................................................................

1.3 MODALITÁ DI TRASMISSIONE E PREVENZIONE.......................................13

15

1.4 DPI........................................................................................................

CAPITOLO II: FISIOLOGIA DELLA RESPIRAZIONE.............................................18

20

2.1 VENTILATORE:.......................................................................................

2.1.2 OSSERVAZIONE CLINICA E MONITORAGGIO.......................................26

3

2.2 VENTILAZIONE NON INVASIVA: INTERFACCE..........................................29

2.2.1 MONITORAGGIO IN CORSO DI VENTILAZIONE MECCANICA NON 34

INVASIVA................................................................................................

2.3 VENTILAZIONE INVASIVA: INDICAZIONE ALL'INTUBAZIONE....................36

2.3.1 MONITORAGGIO E PROCEDURE IN CORSO DI VENTILAZIONE 40

MECCANICA INVASIVA.............................................................................

2.3.2 COMPLICAZIONI ALL'INTUBAZIONE..................................................42

2.4 OSSIGENOTERAPIA AD ALTO FLUSSO......................................................44

46

2.5 ARDS E ECMO........................................................................................

CAPITOLO III: ASSISTENZA AL PAZIENTE COVID-19 IN TERAPIA INTENSIVA.......50

3.1 POSIZIONAMENTO SUPINOPRONO IN ERA COVID-19....................................52

CAPITOLO IV: INDAGINE CONOSCITIVA...........................................................55

55

4.1 MATERIALI E METODI............................................................................

4.2 RISULTATI DELL'INDAGINE.....................................................................57

4.3 ANALISI DEI RISULTATI..........................................................................62

66

4.4 CONCLUSIONI........................................................................................

Bibliografia................................................................................................... 68

INTRODUZIONE:

Ormai è da quasi due anni che se ne sente parlare, il Covid-19 rientra tra uno degli

eventi drammatici più rilevanti nella storia degli ultimi decenni, ricoprendo un ruolo

fondamentale come oggetto di studio.

In prima linea si sono visti medici e infermieri combattere ogni giorno con un nemico

invisibile, cercando di integrare conoscenze e pratiche note, con delle nuove.

Durante questa pandemia, è stata rivalutata la figura dell’infermiere ed è sempre più

importante che esso sia consapevole delle sue responsabilità e dell’importanza del

lavoro d’equipe. 4

E‘ dalla stretta collaborazione tra infermiere di terapia intensiva e medico, che è

possibile elaborare dei validi e attendibili score di valutazione che permettono talvolta

di prevenire esiti infausti.

Ma quanto possono essere attendibili le scale utilizzate nella pratica medica e

infermieristica in tempi di pandemia?

Il nostro studio nasce da questo quesito che ci siamo posti dall’inizio dell’emergenza

sanitaria COVID-19 di fronte al decesso di tantissime persone nell’arco di poco tempo.

In particolare, abbiamo preso come oggetto di studio il Sofa Score, poichè è un indice di

valutazione utilizzato quotidianamente nelle terapie intensive grazie alla collaborazione

dell’infermiere che monitora alcuni degli items fondamentali per determinare tale

indice.

CAPITOLO I: IL NEMICO INVISIBILE: COVID-19

I coronavirus sono un’ampia famiglia di virus respiratori che possono causare malattie

da lievi a moderate, dal comune raffreddore a sindromi respiratorie come la MERS,

anche definita come sindrome respiratoria mediorientale e la SARS.

Sono virus RNA a filamento positivo, con aspetto simile a una corona al microscopio

elettronico, da qui il loro nome.

I coronavirus sono stati identificati a metà degli anni '60 e sono noti per infettare l'uomo

e alcuni animali inclusi uccelli e mammiferi.

Le cellule bersaglio primarie sono quelle epiteliali del tratto respiratorio e

5

gastrointestinale.

Ad oggi, sette coronavirus hanno dimostrato di essere in grado di infettare l'uomo.

Quattro dei 7 coronavirus, quali 229E, OC43, NL63 e HKU1, negli esseri umani in

genere si manifestano con i sintomi del raffreddore comune e raramente, possono

verificarsi gravi infezioni delle basse vie respiratorie, bronchiolite e polmonite

soprattutto nei lattanti, negli anziani e nelle persone immunocompromesse.

Tre dei 7 coronavirus causano infezioni respiratorie molto più gravi e talvolta fatali

nell'uomo rispetto ad altri coronavirus e hanno causato gravi focolai di polmonite

mortale nel XXI secolo. Questi sono:

 Il SARS-CoV-2 il quale è un nuovo coronavirus identificato come la causa della

malattia da coronavirus nel 2019 che ha iniziato a Wuhan, in Cina, alla fine del

2019 e si è diffuso in tutto il mondo.

 Il coronavirus MERS-CoV, che è stato identificato nel 2012 come la causa della

sindrome respiratoria del Medio Oriente.

 Il SARS-CoV identificato nel 2003 come la causa di un focolaio di sindrome

respiratoria acuta grave che è iniziato in Cina verso la fine del 2002.

Questi coronavirus, che causano gravi infezioni respiratorie, sono patogeni zoonotici

che usano animali infetti come serbatoio e vengono poi trasmessi alle persone.

Tra questi, Il SARS-CoV-2 ha una capacità di trasmissione significativa da persona a

persona.

Il virus responsabile dell’epidemia attuale è un nuovo ceppo di coronavirus mai

identificato in precedenza nell’uomo. [ CITATION Meo21 \l 1040 ]

La comparsa di nuovi virus patogeni per l’uomo, precedentemente circolanti solo nel

mondo animale, è un fenomeno ampiamente conosciuto, anche chiamato spill over o

salto di specie, e si pensa che possa essere alla base anche dell’origine del nuovo

coronavirus.

Le evidenze attualmente disponibili suggeriscono che SARS-CoV-2 abbia un’origine

animale e che non sia un virus costruito e molto probabilmente il reservoir ecologico di

6

SARS-CoV-2 risiede nei pipistrelli.

Il 12 febbraio 2020 l'Organizzazione mondiale della sanità ha identificato il nome

definitivo della malattia in COVID-19, abbreviazione per coronavirus disease 2019.

[ CITATION Min21 \l 1040 ].

Nello stesso giorno la Commissione internazionale per la tassonomia dei virus,

International Committee on Taxonomy of Viruses - ICTV ha assegnato il nome

definitivo al virus che causa la malattia: SARS-CoV2, sottolineando che si tratta di un

virus simile a quello della SARS che si classifica geneticamente all'interno del

sottogenere Betacoronavirus Sarbecovirus.[ CITATION EME21 \l 1040 ]

1.1 SINTOMI

I sintomi di COVID-19 variano sulla base della gravità della malattia, dall'assenza di

sintomi al presentarsi di febbre, tosse, mal di gola, debolezza, affaticamento e dolore

muscolare.

I casi più gravi possono presentare polmonite, sindrome da distress respiratorio acuto e

altre complicazioni, tutte potenzialmente mortali.

Perdita improvvisa dell’olfatto, anosmia, o diminuzione dell'olfatto, iposmia, perdita del

gusto, ageusia, o alterazione del gusto, disgeusia, sono stati riconosciuti come sintomi di

COVID-19. [ CITATION Reg21 \l 1040 ] 7

Altri sintomi meno specifici possono includere cefalea, brividi, mialgia, astenia, vomito

e/o diarrea, irritabilità, confusione, coscienza ridotta a volte associata a convulsioni,

ansia, depressione, disturbi del sonno, complicazioni neurologiche più gravi e rare come

ictus, infiammazione cerebrale, delirio e danni ai nervi. (fig1)

Le persone anziane di età superiore ai 60 anni e quelle con patologie preesistenti, come

ipertensione arteriosa, problemi cardiaci, diabete, malattie respiratorie croniche, cancro

e i pazienti immunodepressi per patologia congenita o acquisita, trapiantati o in

trattamento con farmaci immunosoppressori hanno maggiori probabilità di sviluppare

forme gravi di malattia. Figura 1: Covid-19: il raffreddore e

l’influenza, le differenze della

Per quanto riguarda le complicanze che possono sintomatologia.

insorgere in un paziente affetto da COVID-19 Fonte: https://www.ambimed-

abbiamo malattie respiratorie che progrediscono in group.com/it/covid-19-raffreddore-e-

ARDS e morte. influenza-scopriamo-le-differenze

L'ARDS insorge nel 15-30% dei casi e si manifesta

generalmente dopo 9 giorni dalla presenza della

malattia, seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto

ventilatorio; essa si verifica in caso di comorbilità come ipertensione arteriosa e diabete

mellito.

Le altre complicanze possono riguardare disturbi cardiaci, disturbi della coagulazione,

8

polineuropatia infiammatoria acuta, sepsi, shock, insufficienza multiorgano anche

definita MOF, coma, morte.

Al momento del ricovero in ospedale, i segni vitali appaiono generalmente stabili,

mentre gli esami del sangue mostrano comunemente un basso numero di globuli

bianchi, con conseguente leucopenia e linfopenia.

I bambini invece sembrano reagire alla malattia meglio degli adulti poiché i sintomi

sono generalmente più lievi, ma mancano ancora prove sufficienti per poterlo affermare

con certezza.

1.2 EPIDEMIOLOGIA

Il 31 dicembre 2019 le autorità sanitarie cinesi hanno riferito che nella città di Wuhan in

provincia di Hubei, Cina centro-orientale, si era sviluppato un focolaio epidemico di

casi di polmonite atipica a eziologia non nota.

Molti dei casi iniziali riferivano la frequentazione del mercato all’ingrosso del pesce di

Wuhan, dove sono in vendita anche animali selvatici di specie disparate, utilizzati a

9

scopo alimentare.[ CITATION Qun20 \l 1040 ]

Il 9 gennaio 2020 il Center for Disease Control cinese ha comunicato di aver

identificato l’agente causale: un nuovo coronavirus, dapprima denominato in via

provvisoria 2019-nCoV e ufficialmente chiamato SARSCoV-2 dall’International

Committee del Taxonomy of Viruses l’11 febbraio 2020, che è stato rapidamente

sequenziato e messo a disposizione della comunità scientifica e successivamente ha

confermato la possibilità di trasmissione interumana del virus. [ CITATION Luc20 \l

1040 ]

Uno studio italiano ha analizzato, utilizzando modelli matematici, le variazioni dei

genomi disponibili del virus SARS-CoV-2 per ricostruirne la dinamica evolutiva e ha

ipotizzato su basi filogenetiche che l’epidemia abbia avuto origine fra ottobre e

novembre 2019. [ CITATION Fra21 \l 1040 ]

Ad oggi, a livello globale, ci sono stati circa 137.541.598 casi confermati di COVID-19,

inclusi 2.960.777 decessi, segnalati all'OMS.

Fino al 14 aprile 2021, sono state somministrate un totale di 733.287.398 dosi di

vaccino.

Di questi, 103.185 casi confermati di COVID-19 In Cina con 4.856 decessi, segnalati

all'OMS.

Al 5 aprile 2021, sono state somministrate in totale 142.800.000 dosi di vaccino.

I continenti con il più alto numero di casi, a parte la Cina, sono l'Europa con 48.148.670

e le Americhe con 58.816.275 [ CITATION Wor21 \l 1040 ]

I primi due casi di coronavirus in Italia sono stati una coppia di turisti cinesi partiti da

Wuhan prima del blocco dei voli.

Il terzo caso di coronavirus riguardava uno dei 56 italiani rientrati da Wuhan che ha

manifestato sintomi durante la quarantena nella Città militare della Cecchignola.

[ CITATION Chi20 \l 1040 ]

Venerdì 21 febbraio 2020 è una data centrale per la vicenda italiana legata al nuovo

10

coronavirus.

In questa data sono emersi diversi casi di coronavirus nel lodigiano, in Lombardia: si

tratta di persone non provenienti dalla Cina e alcuni dei paesi più colpiti come Codogno,

Castiglione d’Adda e Casalpusterlengo sono stati di fatto chiusi.

Fuori dalla Cina, il numero di contagiati è rimasto alto per molto tempo in Italia, Iran e

Corea del Sud, anche se per l’OMS quella del Covid-19 è stata definita dopo mesi una

vera e propria pandemia.

Tuttavia, fra la fine di febbraio e i primi giorni di marzo 2020, dopo l’Italia, anche in

altri stati europei e non solo sono stati rilevati un numero crescente di casi e considerata

un’epidemia. [ CITATION Vio20 \l 1040 ]

La percentuale di casi con conferma di laboratorio classificata come gravi è del 17% e

la letalità, ovvero il rapporto tra numero di decessi causati dalla condizione e numero di

casi accertati, varia dal 4% al 14%.[ CITATION Civ20 \l 1040 ].

A fine dell’anno 2020 non è stato possibile definire se ci fossero gruppi di popolazione

particolarmente a rischio, anche se la probabilità di sviluppare un quadro più grave si è

notata di come fosse maggiore negli anziani e in soggetti con patologie preesistenti,

respiratorie, cardiache o metaboliche. [ CITATION Mas20 \l 1040 ]

Sembra esserci una leggera prevalenza di casi e mortalità negli uomini, ma ciò potrebbe

essere dovuto a una maggiore mobilità e probabilità di contatti con la fonte animale

primaria, anche se alcuni ricercatori hanno ipotizzato che, sempre analogamente ad altre

infezioni virali, possano esserci differenze di genere dovute fra l’altro ai diversi assetti

ormonali e immunologici, per favorire in termini evoluzionistici la sopravvivenza

femminile. [ CITATION Kar21 \l 1040 ]

In analogia con l’epidemia SARS, causata da un altro coronavirus, è probabile che il

decorso nei giovani sia più favorevole: la SARS aveva infatti una letalità che aumentava

all’aumentare dell’età, con meno dell’1% nelle persone sotto i 24 anni, il 6% nella

fascia 25-44 anni, il 15% dai 45-64 anni e più del 55% negli ultrasessantacinquenni.

[ CITATION Nic20 \l 1040 ]

Dall’analisi dell’ISS sugli 8.342 casi risultati positivi in Italia al 9 marzo 2020 emerge

che l’1,4% ha meno di 19 anni, il 22% è nella fascia di età tra i 19 e i 50 anni, il 37,4%

11

tra i 51 e i 70 anni, e il 39,2% ha più di 70 anni, per un’età mediana di 65 anni. Il 62,1%

sono maschi.

Dall’analisi dell’ISS sugli 8.342 casi risultati positivi in Italia al 9 marzo 2020 emerge

che l’1,4% ha meno di 19 anni, il 22% è nella fascia di età tra i 19 e i 50 anni, il 37,4%

tra i 51 e i 70 anni, e il 39,2% ha più di 70 anni, per un’età mediana di 65 anni. Il 62,1%

sono maschi.

Il tempo mediano trascorso tra la data di insorgenza dei sintomi e la diagnosi è di 3-4

giorni.

Il 10% dei casi è asintomatico, il 5% con pochi sintomi, il 30% con sintomi lievi, il 31%

è sintomatico, il 6% ha sintomi gravi e il