Analisi retrospettiva della mortalità nei pazienti affetti da polmonite SARS-COV2 trattati con ventilazione meccanica invasiva e non invasiva in terapia intensiva

MECCANICA INVASIVA

L'approccio alla gestione del paziente sottoposto a supporto ventilatorio invasivo e al monitoraggio in area critica segue lo schema ABCDE. [1]

Viene valutato in un primo momento lo stato dell coscienza e della pervietà delle vie aeree;

Si esamina poi la funzione respiratoria e il circolo;

Si determinano le funzioni neurologiche, il livello di sedazione e il dolore;

Si stabilisce la temperatura, lo stato cutaneo e dell'integrità muscolo-scheletrica.

Segue poi la valutazione secondaria, che consiste in un rigoroso schema testa-piedi accanto alla presa in carico dei referti delle indagini di laboratorio e strumentali, ad una rigorosa raccolta dati anamnestica clinica e psico-sociale, ed al rilievo delle necessità informative/educative e psicologiche dell'assistito e dei familiari.

A monte dell'intero processo è imprescindibile l'implementazione di una fase di anticipazione caratterizzata dalla

[1] Giaimo, G., & Giaimo, R. (2015). Meccanica invasiva. In Terapia Intensiva (pp. 1039-1040). Elsevier.

Predisposizione e controllo di operatività secondo check list su: equipaggiamento, presidi sanitari e farmaci standard nel box/unità di vita paziente, presidi di prevenzione delle lesioni da pressione, apparecchiature di monitoraggio e di supporto delle funzioni d'organo specifiche per la tipologia di assistito in arrivo, equipaggiamento per il trasporto protetto intraospedaliere e disponibilità dei presidi di autoprotezione.

Nei pazienti intubati, la presenza del tubo endotracheale e la sedazione farmacologica alterano i meccanismi di difesa del sistema respiratorio, in quanto deprimono il riflesso della tosse e rendono inefficace la clearance mucociliare.

L'aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali rappresenta quindi una tecnica fondamentale nei soggetti intubati che necessitano di ventilazione meccanica perché garantisce la pervietà delle vie aeree, promuove gli scambi gassosi e riduce la stasi delle secrezioni, prevenendo lo sviluppo di

infezioni polmonari. La tecnica di tracheoaspirazione può essere a circuito aperto e a circuito chiuso: il sistema a circuito aperto prevede la disconnessione del paziente dal ventilatore e l'utilizzo del sondino sterile monouso; al contrario, nel sistema a circuito chiuso, non c'è la disconnessione del paziente dal circuito ventilatorio, poiché il sondino è racchiuso in una guaina e collegato al tubo endotracheale con un raccordo a Y, consentendo di mantenere una pressione positiva di fine espirazione, evitando il dereclutamento degli alveoli e prevenendo così l'ipossemia. I sistemi closed hanno però un costo maggiore rispetto alla tecnica in open: ad oggi non c'è consenso unanime per un uso generalizzato di questi dispositivi. [ CITATION Val20 \l 1040 ]

2.3.2 COMPLICAZIONI ALL'INTUBAZIONE

La lesione laringea da intubazione è comune in ambito di terapia intensiva. Le alterazioni più frequenti sono: edema, ulcere,

l'insorgenza di complicanze come l'aspirazione polmonare e l'insufficienza respiratoria. La stenosi laringea, invece, è una condizione in cui si verifica un restringimento del lume della laringe, causando difficoltà nella respirazione e nella fonazione. Per prevenire o ridurre al minimo queste complicanze, è fondamentale un'adeguata gestione dell'estubazione e un monitoraggio attento dei pazienti dopo il procedimento. Inoltre, è importante fornire un'adeguata riabilitazione e terapia per ripristinare la funzionalità delle corde vocali e della laringe. In conclusione, l'estubazione può causare una serie di complicanze a livello laringeo, che possono influire sulla voce, sulla deglutizione e sulla respirazione. È quindi essenziale un'approccio multidisciplinare per gestire e prevenire tali complicanze, al fine di garantire una corretta ripresa delle funzioni vocali e laringee.problemi come la malnutrizione, disidratazione e la polmonite da aspirazione, peggiorando significativamente lo stato clinico del paziente ricoverato. L'identificazione precoce della disfagia è necessaria per fornire sicurezza al paziente durante l'ingestione orale e, quindi, minimizzare i rischi di future complicanze associate alla broncoaspirazione. Si sottolinea che il team di terapia intensiva dovrebbe essere attento alle complicazioni legate alla procedura post-estubazione, in special modo alla disfonia, poiché l'alterazione vocale rende i pazienti sensibili al rischio di disfagia. [CITATION Ros18 \l1040] Normalmente, la risoluzione della disfonia si verifica tra 24 e 48 h; tuttavia, se il sintomo persiste per più di 72 ore, si devono sospettare lesioni delle corde vocali. Pertanto, è importante che questi pazienti siano valutati precocemente, preferibilmente da un Foniatra, un Otorinolaringoiatra, un Logopedista, al fine di ridurre al minimologopedista. Inoltre, è importante considerare l'utilizzo di strumenti diagnostici avanzati, come la videolaringoscopia, per valutare in modo accurato le lesioni laringee. La gestione terapeutica delle complicanze derivanti dall'intubazione endotracheale può includere l'impiego di farmaci per ridurre l'infiammazione e il dolore, terapie riabilitative per migliorare la funzionalità della laringe e interventi chirurgici per riparare eventuali danni strutturali. Inoltre, è fondamentale adottare un approccio multidisciplinare, coinvolgendo diversi specialisti come otorinolaringoiatri, foniatri, logopedisti, pneumologi e anestesisti, al fine di garantire una gestione completa e personalizzata del paziente. L'obiettivo principale della gestione delle complicanze dell'intubazione endotracheale è migliorare la qualità di vita del paziente, ripristinando le funzioni compromesse e minimizzando le conseguenze a lungo termine.

logopedista. Questo permetterebbe di identificare precocemente i pazienti portatori di condizioni problematiche come lesioni laringee e/o disturbi funzionali, stratificarne il rischio clinico ed impostarne il corretto management riabilitativo. [CITATION Mar201#l1040]

2.4 OSSIGENOTERAPIA AD ALTO FLUSSO

La terapia ad alti flussi è una forma di ossigenoterapia applicata tramite una speciale cannula binasale, chiamata cannula nasale ad alti flussi e un circuito inspiratorio riscaldato.

Si usa per erogare una miscela riscaldata e umidificata di aria e ossigeno a velocità di flusso elevata a pazienti che respirano autonomamente.

Solitamente la velocità del flusso è impostata tra 30 L/min e 50 L/min.⁴⁴

Tale flusso elevato è in grado di offrire concentrazioni inspiratorie di ossigeno più costanti rispetto alla terapia con O2 convenzionale e può anche generare un certo grado di pressione positiva di fine espirazione.

Essa non solo è efficace per

mantenere aperti gli alveoli polmonari anche durante la fine dell'espirio, ma consentirà un wash out dello spazio morto anatomico con conseguente riduzione dello sforzo respiratorio. [ CITATION Lau20 ]

Tale effetto è reso possibile dall'utilizzo di nasocannule non occludenti le narici, che permettono la fuoriuscita dei gas che vengono "lavati".

Inoltre sarà possibile erogare una precisa quantità di FiO2, garantire una giusta fluidificazione delle secrezioni e un miglioramento della clearance ciliare, grazie all'amministrazione di ossigeno adeguatamente riscaldato ed umidificato.

A differenza della CPAP, costituita da un circuito chiuso che fig.3: Relazione tra flusso fornito e picco di flusso inspiratorio del paziente consente l'impostazione e il controllo delle pressioni somministrate, l'ossigenoterapia ad alti flussi non consente di monitorare con precisione l'entità delle pressioni.

Fonte: https://docs.google.com/viewer?s

url=https%3A%2FIntuitivamente a flussi crescenti le pressioni generate saranno %2Fwww.simeup.com%2Fdoc%2FOssigenoterapia_ad_alti_flussi.ppiù elevate, ma gli studi eseguiti in tale campo mostrano dfun’ampia variabilità di comportamento tra paziente e paziente, pur riconoscendo unarelazione di incremento lineare tra i due parametri.45

Il vantaggio dell'ossigenoterapia ad alto flusso rispetto alla CPAP si riferisceessenzialmente ad un maggior comfort del paziente e una riduzione delle lesioni nasali.

Infine, l'ossigenoterapia ad alto flusso è adatta per l'ipossiemia con distress respiratorioe lieve ipercapnia.

Nei pazienti COVID in particolar modo l’utilizzo degli alti flussi risponde alleproblematiche comunemente presenti nei pazienti affetti da bronchiolite.

Sono presenti però criteri di inappropriatezza per il trattamento quali: ritenzione di CO2,acidosi, apnee ricorrenti/persistenti, necessità di FiO2 > 60% per mantenere

adeguatespO2.È suggerito iniziare con flussi più bassi per alcuni minuti per permettere al paziente diadattarsi agli alti flussi e dunque inizialmente viene impostata una FiO2 in grado dimantenere livelli di saturazione compresi tra 92-95% e viene mantenuta unatemperatura a 37°C, o comunque la temperatura più vicina alla temperatura corporea delpaziente.É importante utilizzare cannule nasali occludenti non più del 50% delle narici.Sarà possibile effettuare una progressiva riduzione della FiO2 fino ad arrivare al 30%,man mano che il paziente prosegue il trattamento.Quando il paziente è stabile da 24 ore con flusso di 2-3 l/min è possibile sospendere iltrattamento e proseguire la somministrazione di ossigeno a bassi flussi con i comunipresidi a disposizione. [1]2.5 ARDS E ECMOI pazienti con COVID-19 possono sviluppare la sindrome da distress respiratorio acutoche è associata ad un'elevatamortalità. [CITAZIONE Gra20] La sindrome del distress respiratorio acuto è una malattia acuta grave del polmone, che può essere causata da numerosi fattori scatenanti, compresi la polmonite e il trauma. È caratterizzata da un danno diffuso della membrana alveolo-capillare, che determina un edema polmonare non cardiogenico ricco di proteine e insufficienza respiratoria acuta. L'ARDS dunque necessita di ventilazione assistita in quanto provoca una grave ipossiemia, che è refrattaria all'ossigeno-terapia. Anche se il percorso fisiopatologico è comune, può essere innescata da varie condizioni distinte tra di loro. Gli eventi scatenanti possono essere raggruppati in due classi: condizioni dirette, "polmonari", e indirette, "extrapolmonari". Nel primo caso sono comprese numerose condizioni che provocano danni al parenchima polmonare come la polmonite.