NIV, Ventilazione invasiva, Modalità, PEEP/PIP e Trigger – Appunti completi

Glossario. 

o VC / VT volume corrente o volume totale (espresso in ml), ovvero il volume d’aria convogliato nelle vie aeree

durante ogni atto respiratorio. Il volume desiderato, salvo casistiche particolari, è di 7 ml/kg ad atto respiratorio.



o PEEP pressione di fine espirazione, ovvero la pressione presente a livello polmonare in quel dato momento della

respirazione. Tale pressione aumenta la superficie di scambio alveolare in maniera direttamente proporzionale, è

regolabile dunque in base alle necessità. Generalmente si impostano valori tra i 5 ed i 10 cmH2O. Si aumenta nel caso

della diminuzione della pO2, e si riduce se il paziente è ipoteso (una PEEP più alta aumenta la pressione toracica,

dunque diminuisce la gittata cardiaca comportando-peggiorando l’ipotensione);



o PIP pressione di inspirazione, è la pressione massima presente nelle vie aeree durante l’inspirazione (valore

preferibile < a 30 cmH2O, altrimenti potrebbe comportare broncospasmo e rigidità toracica). A valori ottimali

garantisce elasticità e resistenze ottimali;



o I : E rapporto tra inspirazione ed espirazione, che fisiologicamente rispetta un tempo/rapporto di 1:2.

Tendenzialmente aumentando il tempo di espirazione, viene espulso un maggiore quantitativo di CO2;



o Trigger sensibilità del ventilatore al paziente, nonché alla sua fase di inspirazione. Nel ventilatore si può impostare

dunque un trigger essere pressorio (il ventilatore rileva una variazione di pressione e si attiva) oppure volumetrico

(rileva una variazione di volumi e si attiva). Si tratta di 2 modalità differenti. Dopodiché è possibile impostarne la

sensibilità: al paziente servirà uno sforzo minore o maggiore per essere captato dal ventilatore. Il trigger subentra nelle

modalità di ventilazione che non prevedono l’impostazione di un valore di APM reimpostato.

o Drive respiratorio: comando di inspirazione da parte del SNC da parte del paziente;

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o FiO2 Frazione di ossigeno inspirata (min 21% AA, max 100%).

Per comprendere PIP e PEEP basti pensare all’analogia con un elastico, dove la PEEP è la tensione

dell’elastico mantenuta a riposo/base, mentre la PIP è la massima estensione.

Target generali della ventilazione:

o PO2 sufficiente che sia > 60mmHg per saturare bene (attenzione all’iperossiemia);

o Attenzione agli APM: se vengono dettati al ventilatore e sono troppi, possono accavallarsi senza permettere il

completamento dell’espirazione. Gli atti al minuto nella ventilazione totale si mantengono idealmente intorno a 10-

12, altrimenti il ritmo viene dettato dal paziente (si basa sul trigger).

o La PEEP si può aumentare per migliorare l’ossigenazione se necessario, e si deve inoltre regolare il rapporto dei tempi

I:E, che di solito si mantiene a 1:2, sempre tenendo conto degli atti respiratori e dei tempi di inspirazione ed

espirazione per permettere il completamento dell’espirazione;

o Il VT / volume corrente, deve essere pari a 6-7 ml/kg (quindi se si pesa 80kg ci si aspetta un VT di 480);

Modalità di ventilazione: NIV

La prima grande distinzione in ambito di ventilazione, è la più grossolana: un paziente può essere ventilato in modo invasivo o

non invasivo. Con il termine “NIV” (ventilazione non invasiva – not invasive ventilation) si intende una modalità di assistenza

alla ventilazione alveolare-polmonare non cruenta del paziente, senza dover ricorrere alla tracheostomia, o senza dover

ricorrere alla non meno invasiva intubazione oro-tracheale o simili.

La NIV è indicata in caso di: edema polmonare acuto, insufficienza respiratoria ipercapnica soprattutto, pazienti

immunodepressi con ipossiemia, bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) riacutizzate con acidosi rspiratoria, traumi de

torace con vie aeree stabili, polmoniti, weaning (svezzamento) post estubazion, insufficienza respiratoria in pazienti con

patologie neuromuscolari (SLA, distrofie, Guillain Barré ecc..), asma acuto grave, pazienti obesi in insufficienza respiratoria acuta

Vantaggi: minore rischio di trauma a carico delle vie aeree, riduzione delle intubazioni e dei rischi correlati, riduzione

dei rischi di VAP (*) e possibilità di mettere in atto una terapia ciclica, che permette al paziente di interagire con

l’ambiente

La NIV è invece controindicata in caso di instabilità emodinamica grave (aritmia ed IMA), pneumotorace o pneumomediastino,

coma, claustrofobia ed agitazione severa, chirurgia esofago gastrica o cervico-facciale, addome acuto, traumi cranio-facciali,

epistassi, assenza di riflessi di protezione delle vie aeree e rischio di inalazione dei contenuti gastrici, arresto respiratorio.

Svantaggi: discomfort del paziente, agitazione del paziente, ansia, lenta correzione degli scambi gassosi, possibilità di

lesioni cutanee anaso, nuca, ascelle ed irritazioni oculari, secchezza delle fauci e distensione gastrica.

(*) VAP = Ventilation Associate Pneumonia, si tratta di infezioni correlate alla ventilazione.

Per ridurne l’incidenza è necessario:

 Igienizzare le mani;

 Mantenere la pressione della cuffia endotracheale tra 20-30 cmH2O;

 Mantenere la testata del letto a 30-45°;

 Eseguire la profilassi della TVP e dell’ulcera gastrica;

 Interruzioni quotidiane della sedazione per valutare la possibilità di procedere allo svezzamento e

all’estubazione;

 Igiene del cavo orale con colluttorio a base di clorexidina 0,12% almeno ogni 12 ore;

 Mantenimento dell’asepsi durante le manovre di aspirazione;

 Aspirazione delle secrezioni sub-glottiche;

 Rimozione della condensa causata dal circuito umidificato;

 Sostituzione del circuito come da protocollo;

 Variazione della posizione dell’assistito ogni 2 ore.

interfacce utilizzabili nella ventilazione non invasiva:

□ Maschera full-face: riduce il rischio di lesioni, minore perdita di volume, scarsa aderenza in caso di barba o di

deformazioni facciali-strutturali, comporta secchezza oculare e distensione gastrica, maggiore dipendenza dagli

operatori;

□ Casco (o scafandro): migliore tollerabilità e comunicazione, maggiore FiO2 e minori perdite, molto rumoroso e limitante

nei movimenti, senso di claustrofobia riferito, possibili lesioni e compressione di grossi vasi, importante dipendenza

dagli operatori;

□ Maschera naso-bocca: può comportare vomito e inalazione, maggiore autonomia e movimento del paziente, rischio di

lesioni presente;

□ Maschera nasale.

La scelta del presidio da utilizzare è molto importante in quanto permette di ottenere una corretta ventilazione del paziiente,

una maggiore collaborazione comportamentale, compliance respiratoria e conseguentemente maggiori probabilità di

miglioramento clinico.

Da sapere…

Dopo questa grossolana distinzione, è necessario sapere che la ventilazione non invasiva si avvale di principi diversi, in base ai

quali è possibile adottare varie modalità di ventilazione. A giocare un ruolo fondamentale sono le pressioni (atmosferica e

polmonare), che vengono sfruttate nella ventilazione.

Pressione alveolare/polmonare a riposo: 0 cmH2O

Pressione alveolare/polmonare in inspirazione: NEGATIVA

Pressione alveolare/polmonare espirazione: POSITIVA

Pressione pleurica: con oscillazioni ma rimane NEGATIVA (è la pressione che mantiene il polmone espanso)

Ventilatore a pressione

positiva & negativa

La ventilazione a pressione negativa si avvale già di un meccanismo fisiologico.

La ventilazione a pressione positiva invece è “artificiale” ovvero va a produrre una differenza nei differenziali pressori tra

alveolo e atmosfera. Durante la ventilazione a pressione positiva, la pressione alveolare in fase inspiratoria DIVENTA

POSITIVA E NON Più NEGATIVA.

Mentre la ventilazione a pressione positiva agisce mantenendo espansi gli alveoli e facilitando lo scambio, la ventilazione a

pressione negativa (ES. polmone d’acciaio) non si avvaleva di device/interfacce da applicare sulle vie aeree esterne del paziente,

ma di un involucro che facilitasse dal’esterno l’espansione del torace. Non era dunque applicabile una vera e propria PEEP.

Ormai la ventilazione a pressione positiva è quella a cui si fa riferimento, quella negativa non viene più utilizzata per la scarsa

praticità ed inefficacia (soprattutto rispetto alla PPression).

Modalità di ventilazione: ventilazione invasiva (IV)

I principi ventilatori sono i medesimi, l’interfaccia è differente: è invasiva. In questo caso vengono utilizzati tubi endotracheali (il

paziente è itubato) o tracheotomie. Si tratta di dispositivi/presidi che vengono posizionati in emergenza-urgenza. Compiano

inizialmente una macrodistinzione:

□ Intubazione oro tracheale (classica);

□ Intubazione naso-tracheale (alternativa alla precedente in caso di impossibilità meccanica: chirurgia maxillo-facciale, il

paziente non apre la bocca)

□ Dispositivi sovraglottici/extrtaglottici

□ Accesso chirurgico: tracheotomia (definitiva, programmata o per lungo tempo) o cricotirotomia (in urgenza)

Questi presidi verranno affrontati secondariamente a parte.

* Modalità di ventilazione: impostazioni

E’ possibile intervenire e basare la ventilazione sulla regolazione di…

Volume Pressione MISTA:

volume / pressione

Viene impostato il VC (volume corrente) Il volume non viene garantito, ma si SIMV: synchronized intermittent

desiderato, e il ventilatore fa in modo di impostano delle pressioni da mandatory ventilation. Atti respiratori e

garantire tale volume: regola atti mantenere, e gli atti respiratori. VT minimi impostati, ma con possibilità

respiratori e pressioni, con possibilità di di seguire il trigger del paziente, che

sbalzi e baro traumi conseguenti. Si CPAP: continous positive air way inizia spontaneamente l’atto

tratta di volume controllato/garantito. pressure. Si imposta una pressione respiratorio.

positiva di supporto a fine ventilazione

CMV : continous mandatory (PEEP) che consenta di mantenere IPPV: intermittent positive pressure

ventilation. Vengono impostati VC e l’espansione alveolare tale da facilitare volume. E’ un tipo di ventilazione

frequenza respiratoria, rimangono l’avvenire dell’atto respiratorio temporariizzata che non consente atti

variabili e pressioni, dunque non vi è successivo. respiratori spontanei. I cicli sono imposti

attività spontanea da parte del dal ventilatore.

paziente. BPAP: bilevel positive pressure. Si

impostano due livello pressori: quello di

fine espirazione (PEEP) e quello

inspiratorio (PIP).

S/T: spontaneous – timed. Il

ventilatore segue il trigger del paziente,

laddove tardasse, il ventilatore

interverrebbe per garantire l’atto

respiratorio. Anche qui vengono

impostati IPAP ed EPAP, che s