Infermieristica clinica in terapia intensiva

Il monitoraggio della temperatura corporea

Il monitoraggio della temperatura corporea ha come scopo quello di rilevare, valutare ed elaborare dati relativi alla termoregolazione. È una sorveglianza continua dell'attività di termoregolazione dell'individuo. Strumenti: - Termometri - Sonde termiche (per rilevazione in continuo della TC): se vi è lo Swan Ganz è il più attendibile in quanto il giallo arriva in arteria polmonare quindi è la più centrale, oppure la sonda ascellare o inguinale, oppure la sonda esofagea che da una temperatura centrale in quanto arriva in esofago che è molto prossimale al cuore. In condizioni fisiologiche ci sono poche differenze tra temperatura superficiale e centrale, in condizioni basali si mantiene intorno ai 37/37.5°C. La rilevazione si attua tramite il flusso ematico. 36 Il paziente che subisce la rilevazione continua è colui che ha sbalzi termici. Se il paziente è curarizzato la

La temperatura sarà più bassa, il paziente in CVVH avrà temperatura più bassa a causa del trattamento extracorporeo. Il monitoraggio della temperatura corporea si applica a tutti i pazienti che afferiscono alla terapia intensiva, indipendentemente dalla causa che ne ha determinato il ricovero. Differisce la scelta del metodo di rilevazione da utilizzare in relazione ai limiti di accettabilità entro i quali è consentita la fluttuazione di tale parametro. La rilevazione è bioraria ad eccezione dei pazienti che subiscono determinate manovre es. attacco della CVVH.

Trattamento:

• Somministrazione di antipiretici (dopo aver eseguito emocolture)
• Induzione di ipotermia terapeutica
• Riscaldamento del paziente tramite "metallina" che evita dispersione di calore o con motorini che producono aria calda e riscaldano la coperta termica che viene messa a contatto con la cute del paziente.

In TI se inizia un'infezione a livello sistemico si fanno emocolture,

lattati, PCR, PTT, urinocoltura, un broncoaspirato. Spesso inizia tuttoda una VAP (polmonite da ventilazione meccanica).

La regolazione della temperatura corporea La finalità dei sistemi di termoregolazione è di mantenere costante la temperaturadell'organismo, modulando in continuo la produzione e le perdite di calore.

La regolazione nervosa della temperatura corporea La temperatura corporea è sotto il diretto controllo del sistema nervoso, graziealle informazioni che gli giungono dai vari organi e alle regolazioni che esso è in grado di determinare in periferia, al fine di mantenerel'omeostasi.Le informazioni periferiche derivano dalla presenza di recettori termici presenti sia sulla cute che a livello viscerale. L'ipotalamo,recante anch'esso alcuni di questi recettori, rappresenta il centro di raccolta di tali informazioni e tramite le sue connessioni con icentri nervosi superiori regola l'omeostasi termica attraverso la termogenesi e

la temperatura corporea può essere mantenuta in equilibrio grazie alla regolazione termica del nostro organismo. Questa regolazione è favorita dal fatto che il nostro corpo può essere suddiviso in due aree funzionali, le cui dimensioni possono variare in base al contesto termico esterno. La prima area è quella centrale, che comprende gli organi per i quali è indispensabile mantenere una temperatura costante di 37°C. La seconda area è l'involucro periferico, che si trova tra l'area centrale e la pelle, e funge da sistema di isolamento. Un altro elemento fondamentale per il mantenimento dell'omeostasi termica è rappresentato dalla circolazione. La circolazione permette importanti scambi termici tra le diverse aree del corpo, contribuendo a rendere omogenea la temperatura centrale. Questo avviene grazie alla circolazione venosa e cutanea.

in relazione al contesto termico esterno.

La misurazione della temperatura corporea In termini fisici la temperatura esprime la quantità di calore accumulata in undeterminato corpo. La sua unità di misura, in Italia, è rappresentata dal grado centigrado, o Celsius, ed è espressa dal simbolo °C.

Valori normali di temperatura La temperatura corporea nell'uomo, in condizioni normali, varia da 36°C a 37°C. La temperaturarilevata a livello periferico è più bassa rispetto a quella rilevata a livello centrale.Le differenze tra le diverse misurazioni dipendono dalle sedi di rilevazione e dai presidi utilizzati.

Febbre Si definisce febbre una situazione in cui la temperatura ascellare sia al di sopra dei 37°C. Il termine iperpiressia vieneutilizzato per indicare situazioni in cui la temperatura ascellare è al di sopra dei 39,5°C.Quadro clinico della febbre: la febbre rappresenta l'elemento centrale, nella maggior parte dei casi, di

un quadro infettivo di varia severità, costituendone il sintomo fondamentale. In questo caso la terapia della febbre dovrà essere orientata in chiave eziologica, a rimuovere, cioè, l'agente infettivo che la causa. Il brivido serve con febbre alta per raffreddare (rilasciare maggior calore) ma anche per quando si ha freddo per produrre calore. L'ipertermia si distingue dalla febbre in quanto l'ipertermia costituisce un vero e proprio stato patologico nell'ambito del quale la febbre, di origine centrale, ne rappresenta solo un aspetto. L'ipertermia, quale che sia l'origine, costituisce un'unità ben definita, in cui il quadro sintomatologico esprime una sofferenza multiorganica, talvolta severa, all'interno di cui compare il sintomo della febbre. Si distinguono: - L'ipertermia di origine endogena: ipertermia maligna, sindrome maligna da neurolettici - L'ipertermia di origine esogena: colpo di sole, colpo di calore Porre

Attenzione a somministrare paracetamolo al paziente critico in quanto causa sudorazione e un'importante ipotensione, per cui bisogna farlo scendere in modo molto lento all'inizio con un monitoraggio della PA.

L'ipotermia. In un individuo cosciente la percezione del freddo induce la persona a vestire pesantemente, a muoversi, a riscaldare l'ambiente. La risposta centrale è data da una conservazione del calore attraverso la vasocostrizione cutanea e la produzione di calore attraverso il brivido.

Si definisce ipotermia un abbassamento della temperatura corporea al di sotto dei 35°C. Con una temperatura molto bassa si possono avere aritmie anche letali. Con i pazienti in ipotermia si fa:

• Liquidi caldi
• Lavaggi vescicali caldi
• Coperte
• Accesso periferico e centrale

A tale temperatura il sistema responsabile della termoregolazione si indebolisce, perché la risposta fisiologica compensatoria, per ridurre la perdita di calore, è parzialmente inibita.

L’ipotermia si classifica in: - Lieve (36-34°C) - Moderata (34-30°C) - Severa (< 30°C) Si distinguono: - L’ipotermia accidentale o primaria: a seguito di una permanenza in un ambiente freddo senza adeguata protezione - L’ipotermia secondaria: come complicanza di una patologia che influisce sul controllo centrale o periferico della termoregolazione Ipotermia periferica: - Perfrigerazione esogena (assideramento, ipotermia provocata) - Vasodilatazione paralitica (sostanze tossiche, ustioni) - Ridotta termogenesi muscolare (paralisi muscolare, curarizzazione, ipotrofia muscolare) - Ridotta termogenesi cellulare (di origine endocrina, tossica, ecc...) Ipotermia centrale: - Paralisi dei centri regolatori da lesioni neurologiche, da sostanze tossiche, da farmaci (anestetici, antipiretici), per cachessia - Riflessi di origine colinergica da ipossia acuta, da fatica, da convalescenza, di origine endocrina, ecc... IL BILANCIO IDRICO→ L’acqua è il componente

quantitativamente più importante dell'organismo e costituisce tra il 50 e il 70% del peso corporeo dell'adulto. Le variazioni sono legate all'età (maggiore nell'infanzia, minore per gli anziani), al rapporto massa grassa/massa magra, ecc...

L'acqua:

• È il mezzo in cui avvengono tutte le reazioni chimiche indispensabili alla vita
• È il solvente fondamentale per tutti i prodotti della digestione
• Consente il trasporto dei nutrienti
• Regola il volume cellulare
• Regola la temperatura corporea
• Consente di eliminare dall'organismo le scorie metaboliche

Volemia: Volume totale di sangue in un organismo. Comprende quello del sangue circolante e quello del sangue immobilizzato in alcuni organi (fegato, milza) in quanto deputati alla depurazione.

Il bilancio idrico Si effettua valutando i seguenti parametri:

• Entrate: tutte le infusioni che superano i 20 ml sono da segnare, si inseriscono anche le miscele nutrizionali
• Perspiratio sensibilis: è

l'acqua persa parlando, respirando, sudando con le giornate calde- Perspiratio insensibilis: quota di acqua persa nei pazienti ventilati, relativa al sistema di umidificazione. 38- Acqua endogena: la quantità prodotta dall'organismo è maggiore nella parenterale in quanto metti in azione il sistema digestivo, nella nutrizione enterale si somministrano le miscele in base alle esigenze del paziente. - Uscite: si considerano le scariche (un po' a stima a meno che si ha il catetere anale, ricordarsi di sottrarre i lavaggi), la diuresi, il drenato gastrico. La sudorazione classica di ascelle, inguine e collo la calcola il medico ma è fisiologica; quella di braccia, nuca è classificata come 1000ml; la sudorazione profusa che interessa tutto il corpo si calcola come 2000-3000 ml. Con il bilancio se aumento la pressione oncotica nel torrente circolatorio tolgo i liquidi dal terzo spazio, tramite: - Somministrazione di albumina - Somministrazione di plasma (ricco di)albumina che richiama i liquidi dal terzo spazio)- Diuretico Ci si accorge tramite i parametri vitali in cui ci sarà un aumento della PA per un aumento della volemia. →Peso corporeo È opportuno, al fine di avere un parametro valido, che la rilevazione del peso: - Se eseguita tramite letto-bilancia, sia effettuata dopo la verifica che le condizioni del letto corrispondano a quelle sussistenti al momento della taratura dello stesso. Si deve, inoltre, aver cura di non far gravare sulla struttura del letto, al momento della pesatura, i vari presidi collegati al paziente - Sia eseguita sempre alla stessa ora - Sia eseguita con il paziente abbigliato sempre allo stesso modo Il bilancio idrico è una situazione di equilibrio tra le seguenti componenti: - Entrate e uscite dell'acqua - La composizione idroelettrolitica dell'organismo È importante valutare il bilancio idrico perché il 60% del peso corporeo è determinato dall'acqua e se questa percentuale cambiasse inca del paziente. Inoltre, è importante tenere conto del fatto che le modificazioni della condizione clinica possono essere influenzate da molteplici fattori, come ad esempio l'efficacia del trattamento, la presenza di complicanze o comorbilità, e la risposta individuale del paziente al trattamento. Per monitorare in modo adeguato la condizione clinica del paziente, è necessario utilizzare strumenti e metodi appropriati. Questi possono includere l'osservazione diretta del paziente, l'analisi di dati clinici e di laboratorio, e l'utilizzo di scale di valutazione specifiche per la condizione clinica in questione. In conclusione, le modificazioni della condizione clinica del paziente sono un aspetto fondamentale da considerare nella pratica clinica. Monitorare attentamente queste modificazioni è essenziale per garantire una gestione adeguata e tempestiva della condizione clinica del paziente.