Psicologia clinica 2

Psicologia

La psicologia deriva dal greco "psiche" (anima, soffio vitale) e "logos" (discorso), ovvero discorso razionale intorno all’anima: mente e comportamento.

Aree di interesse

La psicologia ha due aree principali di interesse:

• Psicologia sperimentale (ricerca): mira ad aumentare le conoscenze sulla natura e il funzionamento dell’uomo.
• Psicologia applicata: si propone di migliorare l’adattamento dell’uomo all’ambiente.

Psicologia clinica

La psicologia clinica è una disciplina che comprende le conoscenze e competenze utilizzate per affrontare problemi di adattamento e disturbi del comportamento su:

• Ricerca
• Prevenzione
• Valutazione (psicodiagnostica)
• Intervento psicoterapeutico

Essa fa riferimento a diversi modelli, ovvero una cornice concettuale e teorica nella quale lo studioso opera. I compiti principali della psicologia clinica sono:

• Individuare e spiegare le diverse forme di disagio psichico.
• Formulare progetti di intervento basati sulle risorse disponibili e gli obiettivi raggiungibili per il paziente.
• Attivare interventi di prevenzione.
• Riabilitazione di persone con malattie mentali, fisiche e neurologiche.

Altre branche della psicologia

Esistono diverse branche nel campo della psicologia, tra cui:

• Psicologia clinica e di comunità: mira a migliorare l’adattamento dell’individuo, occupandosi di funzionamento mentale, comportamento e adattamento umano nel mondo.
• Psicologia dello sviluppo: si occupa dei processi di sviluppo dell’individuo dalla nascita ai 25 anni in termini di maturazione affettiva/emotiva, cognitiva, sociale/relazionale e morale.
• Psicologia forense: affronta problematiche psicologiche nella pratica giudiziaria, come la valutazione dell’integrità psichica e l’attendibilità di testimonianze e confessioni. È diversa dalla psicologia criminale che si occupa di cura, sostegno e riabilitazione dei carcerati.
• Psicobiologia: studia le relazioni tra componenti cognitive, affettive e comportamentali, costituendo il substrato biologico del soggetto.
• Psicopatologia: studia i processi patologici che influenzano la psiche (aspetto cognitivo, affettivo e volitivo), la relazione mente/corpo (psicosomatica) e il comportamento (sociale, gruppale, relazionale). Questi processi hanno conseguenze su pensiero, giudizio, volontà, benessere/malessere, percezione, realizzazione di compiti, espressione di emozioni/affetti e comportamenti. Gli obiettivi principali includono diagnosi, prognosi e terapia.
• Psichiatria: classifica le malattie mentali ed è strettamente collegata a psicologia clinica e psicopatologia, volta a conoscere sintomi, comportamenti e struttura di personalità.
• Neurologia: studia i processi neuropatologici del cervello e le malattie del sistema nervoso centrale e periferico, avendo una base organica.
• Neuropsicologia: studia soggetti con patologie cerebrali, interessandosi ai processi cognitivi, affettivi e comportamentali in seguito a malattie come ictus, traumi, epilessia e sclerosi multipla.
• Psicologia del lavoro: si occupa delle variabili collegate ai contesti lavorativi.
• Psicologia medica: affronta le reazioni psicologiche a malattie, ricoveri, effetti della malattia sulla mente e interventi chirurgici.
• Psicosomatica: si occupa delle interazioni tra il mondo psichico e fisico, studiando gli effetti della mente sul corpo.
• Psicodinamica: teorie che vedono la psiche come lo svilupparsi dinamico di forze in equilibrio o conflitto, condizionanti il manifestarsi di comportamenti e sentimenti.
• Psicoanalisi: teorie e modelli che offrono un’interpretazione dei fenomeni psichici e comportamentali, utilizzando tecniche di intervento terapeutico.
• Psicoterapia: terapia basata su teorie psicologiche e modelli psicologici, le cui teorie e modelli dipendono dalla scuola di appartenenza.

Modello psicodinamico-psicoanalitico

Il modello psicodinamico-psicoanalitico è nato nel 1800 con S. Freud in una cultura di tipo illuministico-positivista, tentando di fornire una spiegazione scientifica anche al mondo psichico. I primi studi si concentrarono sull’isteria, una malattia fisica senza spiegazione organica, in un tentativo di integrare il mondo fisiologico-biologico con quello psicologico.

Assunti di base

• Le esperienze psicologiche si impiantano nel biologico, nella teoria delle pulsioni i comportamenti sono dettati da un "senso" che trova giustificazione nell’esistenza di inconscio e rimozione.
• L’inconscio si esprime con sogni, lapsus e può essere dimenticato, stimolato dalle libere associazioni.
• Il sintomo funzionale (non legato a cause organiche) è in relazione a conflitti rimossi e rappresenta un compromesso tra desiderio e proibizione. È il trauma rimosso dove agisce l’intervento del terapeuta.
• Il funzionamento psico-affettivo dell’individuo deriva dalle esperienze infantili che condizionano la personalità.
• Il soggetto tende a ripetere modalità comportamentali affettive nelle relazioni, noto come coazione a ripetere.
• Con il transfert (legame affettivo terapeuta-paziente) il terapeuta entra in contatto con le modalità di relazione dell’infanzia e con le figure significative (genitori).
• Si costruisce una teoria della mente (e delle prime relazioni infantili) attraverso la conoscenza delle dinamiche dei pazienti.
• Lo studio della patologia permette la costruzione di una teoria della normalità.

Teoria topografica

L’apparato psichico si divide in tre aree:

• Conscio: il materiale psichico (pensieri, emozioni, percezioni, fantasie, desideri, paure) di cui la persona è consapevole e di cui ha memoria.
• Inconscio: il materiale psichico (pensieri, ricordi, percezioni, emozioni, fantasie, timori) di cui è inconsapevole anche con sforzo di volontà. Ci sono contenuti che non è in grado di tollerare, ritiene pericolosi o sono fonte di angoscia se portati alla coscienza. Qualunque materiale può entrare allo stato cosciente in determinate situazioni attraverso sogni, lapsus, dimenticanze, sintomi. Il materiale inconscio può accedere al conscio ed essere riconosciuto con un trattamento psicoanalitico che allenta le difese (meccanismi che oppongono resistenza).
• Preconscio: materiale psichico di cui il soggetto non è consapevole ma può essere richiamato alla coscienza con uno sforzo (esempio: nome che non si ricorda perché associato a ricordi spiacevoli).

Teoria strutturale

L’apparato psichico (mente) viene visto come un insieme di parti in rapporto dinamico tra loro:

• Es (totalmente inconscio): è l’insieme di pulsioni libidiche alla base della sessualità, spinta d’amore, creazione, creatività, socialità, piacere e pulsioni aggressive, spinta primaria alla distruzione, lotta, odio e morte. Tutte le pulsioni sono inconsce ma possono arrivare a coscienza i suoi derivati pulsionali: sentimenti, desideri, emozioni. Il desiderio legato alla pulsione può essere soddisfatto (gratificazione) o non soddisfatto (frustrazione). L’Es funziona secondo il principio del piacere, ovvero la soddisfazione immediata della pulsione che non può essere procrastinata. Tutto ciò che avviene nella mente non è per caso, lapsus e sogni hanno un significato. Gli istinti sono modelli di comportamento innato con caratteristiche biologiche che servono all’integrità dell’individuo (aria, cibo, acqua) e devono essere appagati pena la morte. Le pulsioni, invece, sono a metà tra biologico e psichico e salvaguardano l’integrità psichica; se non soddisfatte, non mettono in pericolo il soggetto.
• Superio (morale e senso del limite): nasce dall’integrazione delle norme e delle proibizioni genitoriali, ha la funzione di contenimento, controllo e regolazione delle spinte dell’Es rappresentando la realtà esterna e le regole interiorizzate, in parte cosciente (morale/etica dell’individuo) e in parte inconscia (in conflitto con l’Es).
• Io (parte della psiche in contatto con la realtà esterna): mediatore tra mondo esterno e interno, mediatore tra Es e Superio, tende a sostituire il principio di piacere con il principio di realtà, ovvero procrastinare il soddisfacimento delle pulsioni. È costituito da parte conscia (attenzione, memoria, percezione, pensiero, volontà) e parte inconscia (meccanismi di difesa).

Meccanismi di difesa

I meccanismi di difesa sono processi psicologici automatici che fanno parte dell’Io inconscio e si creano nell'infanzia. La loro funzione è evitare il contatto con rappresentazioni (mentali, affetti e ansia derivante) intollerabili e pericolose per l’Io, e entrano in azione quando c’è una minaccia interna o esterna. Sono presenti in tutti con gradi diversi di intensità e a seconda della rigidità/persistenza possono essere normali o patologici. Se presenti in soggetti sani, sono garanzia di salute mentale e determinano la personalità. Se rigidi/pervasivi ostacolano il normale funzionamento, provocando stati psicopatologici. Se presenti in modo patologico, persistono in età in cui non si dovrebbero più utilizzare. Le difese possono essere "superiori" (nevrotiche) più evolute e vicine alla normalità, o "inferiori" (psicotiche) più primitive e portano a un alterato rapporto con la realtà.

Elenchi di meccanismi di difesa

• Conversione e somatizzazione
• Inibizione
• Spostamento
• Razionalizzazione
• Formazione reattiva (difese superiori o mature)
• Annullamento (difese nevrotiche)
• Isolamento
• Regressione
• Identificazione
• Sublimazione
• Compensazione
• Negazione
• Diniego
• Proiezione
• Dissociazione (difese inferiori o primitive)
• Scissione (difese psicotiche)
• Rivolgimento contro di sé
• Rimozione

Rimozione

La rimozione è un meccanismo difensivo automatico e inconscio mediante il quale l’Io esclude dalla coscienza un impulso interno insopportabile o sentito come pericoloso (pensiero, fantasia, desiderio, emozione, ricordo collegato). Le rappresentazioni pericolose passano all’Es che le contiene ma tenteranno di passare all’Io che le respinge. Se l’Io le blocca, non ci sono conflitti e sintomi clinici. Se la rimozione riesce, si hanno le comuni amnesie e dimenticanze. È un meccanismo di difesa comune a tutti, ma usato in piccole dosi non dà problemi. Usato troppo, invece, provoca gravi disturbi della memoria e disturbi dissociativi della coscienza. È la difesa primaria; le altre entrano in gioco solo se la rimozione non è sufficiente ad arginare il pericolo. Lo scopo è impedire la fuoriuscita di materiale psichico e ansia fluttuante. Il sintomo è il risultato di un compromesso tra pulsione e difesa, e i sintomi sono manifesti (scompenso clinico) quando la rimozione comincia a cedere.

Conversione

La conversione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio attraverso il quale un impulso proibito (uscito dal controllo della rimozione) persegue una soddisfazione parziale, in maniera simbolica, con un disturbo fisico. L’impulso simboleggia il conflitto Es-SuperIo e viene soddisfatto in modo inconsapevole con una trasformazione in sintomo fisico. I disturbi da conversione possono essere sensoriali (sordità, cecità), sensitivi (anestesie, dolori) e motori (paralisi, scoordinamento, tic, convulsioni, tremori). La conversione è diversa dalla somatizzazione, che è un meccanismo di difesa più primitivo, coinvolge vere e proprie lesioni d’organo e colpisce la muscolatura liscia involontaria, includendo disturbi psicosomatici come cefalea, disturbi digestivi, nausea e tosse, espressione simbolica di conflitti sottostanti.

Inibizione

L’inibizione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io diminuisce o perde la motivazione ad impegnarsi per evitare l’angoscia connessa ad impulsi disconosciuti e inaccettabili. L’attività in questione è piacevole e utile, ma è impossibile da considerare perché causa turbamenti emotivi e comparsa di angoscia. Si esprime con mancato interesse per attività e cose, come blocchi di apprendimento nei bambini e nel lavoro per gli adulti.

Spostamento

Lo spostamento è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui una rappresentazione interna sentita come pericolosa viene sostituita con una rappresentazione esterna che la richiama simbolicamente. La minaccia derivante dall’impulso interno viene sostituita con una minaccia della realtà che è sentita come fonte della paura, attribuita a una persona, un animale, un oggetto o una situazione. Quando la rimozione non è sufficiente, viene sostituita con un pericolo esterno, che è più controllabile ed evitabile, non ha niente a che fare con la minaccia interna ed è un simbolo della minaccia interna. La fobia è una difesa contro uno stimolo esterno, ma soprattutto l’espressione simbolica dell’impulso pericoloso esterno. Gli oggetti e le situazioni fobiche sono spesso, in realtà, pericolose: animali, germi, spazi chiusi, temporali.

Razionalizzazione

La razionalizzazione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io si dà delle spiegazioni logiche e ragionevoli di un proprio comportamento irrazionale o vissuto/idea che sono effetto di desideri inaccettabili inconsci. È considerato un meccanismo di difesa solo se usata senza intento cosciente (inconsapevolmente). Spesso usata per giustificare comportamenti che derivano dall’uso di altri meccanismi difensivi.

Formazione reattiva

La formazione reattiva è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io nasconde pulsioni e sentimenti inaccettabili con atteggiamenti emotivi, idee e comportamenti esattamente contrari. È frequente anche in persone sane e determina i tratti di personalità. Se la difesa è rigida e persistente, possono emergere tratti e comportamenti ossessivi, quadri psicopatologici importanti come il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), esasperata rigidità morale ed eccessivo autocontrollo.

Annullamento

L’annullamento è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io cancella e abolisce magicamente un atto o un pensiero precedente motivato da un impulso inconscio inaccettabile mediante un’altra azione. Esempio: toccare ferro per scongiurare un pericolo. In psicopatologia: DOC lavare, contare, toccare, pulire.

Isolamento

L’isolamento è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io separa l’idea di un impulso inconscio dall’affetto ad esso pertinente, permettendo l’ingresso alla coscienza dell’idea ma non dell’emozione sottostante. Idee e impulsi arrivano alla consapevolezza ma non sembrano appartenere al soggetto perché non le sente come emotivamente proprie. È presente in persone sane e in patologia.

Regressione

La regressione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio utilizzato in caso di disillusioni e gravi conflitti. L’Io torna a modi di funzionamento psicologico tipici di stati evolutivi più antichi (infanzia), comportamenti e affetti, per evitare la situazione critica. C’è un rapporto tra regressione e fissazione: più forti sono state le fissazioni a fasi dello sviluppo, più facilmente l’Io tende a regredire a queste fasi (orale, anale, fallica). Si osserva anche in soggetti normali, solo per alcuni aspetti dell’Io, limitata nel tempo e non blocca il funzionamento dell’Io. Esempi: regressione orale (fase del piacere) = fumo, svago, gioco, passività del malato, sogni ad occhi aperti; regressione anale = tratti di personalità come meticolosità, precisione, ordine, pulizia, collezionismo. Malattie gravi e prolungate producono un certo grado di regressione utile entro certi limiti, ma dannose ai fini del recupero e guarigione.

Identificazione

L’identificazione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io assume tratti, qualità e caratteristiche di una persona emotivamente significativa. Diventa un meccanismo di difesa quando interviene per evitare il conflitto derivante dalla perdita reale di una persona e fantasmatica, paura di un’aggressione reale da parte della stessa e fantasmatica (identificazione con l’aggressore). È un processo di sviluppo normale per costruire l’Io relazionale e legata all’introiezione, ovvero incorporare qualcosa e qualcuno, diversa dall’imitazione. È tipico dell’infanzia quando il bambino non ha ancora acquisito una propria identità. Ci sono due tipi di identificazione: primaria (neonato con la madre – non c’è distinzione tra sé e non sé, fase simbiotica – il neonato non percepisce bisogni che non appartengono a sé) e secondaria (il bambino distingue sé e l’altro, cercherà appoggio e rassicurazione, si identificherà con l’oggetto – genitori, insegnanti, educatori, parenti). Con le successive rassicurazioni acquisirà caratteristiche e atteggiamenti morali. L’identificazione è fondamentale per la costruzione di una personalità sana. Esempi di identificazione con l’aggressore: tendenza dei soggetti sequestrati a condividere la causa con i loro sequestratori (sindrome di Stoccolma), assunzione di comportamenti violenti appresi a proprie spese durante l’infanzia (genitori maltrattanti, abusanti, pedofili).

Sublimazione

La sublimazione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui impulsi primitivi vengono soddisfatti attraverso la modificazione dello scopo e dell’oggetto, che permetterà comportamenti soddisfacenti per il soggetto e approvati dalla società. È la difesa per eccellenza, non determinando una soppressione della pulsione, ma un vero e proprio soddisfacimento. Sono espressioni dirette e non conflittuali di energia pulsionale controllata.

Compensazione

La compensazione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui il soggetto sviluppa una funzione fisica, mentale ed emotiva in modo esagerato per nascondere e compensare una deficienza fisica e psichica. Esempio: un soggetto che teme i luoghi elevati può diventare un alpinista (difesa controfobica). È uno sforzo per ovviare a una mancanza o difetto.

Negazione

La negazione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io esclude da consapevolezza e riconoscimento un aspetto della realtà sentito come insopportabile oppure ne rifiuta l’importanza emotiva. Riconosce un aspetto della realtà ma nega che abbia importanza per sé. È diverso dal diniego. Diniego e negazione sono spesso presenti in soggetti normali e si osservano in vari casi (non franche malattie mentali): pazienti affetti da malattie mortali che negano malattia e morte, pazienti fortemente ustionati che negano la gravità, congiunti di persone che muoiono che negano la morte e per un po’ si comportano come se la morte non fosse avvenuta, congiunti di pazienti psicotici, TD, TS che rifiutano di ammettere la realtà, anoressiche che negano il loro grave stato di salute.

Diniego

Il diniego è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui il soggetto non riconosce un lato della realtà che rifiuta, spesso presente nella psicosi.

Proiezione

La proiezione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io attribuisce fantasie, stati d’animo, giudizi, desideri, atteggiamenti e impulsi ad agenti esterni, di solito a una o più persone. Esempio: aggressività che si trasforma in persecutorietà, il desiderio di tradire si trasforma in gelosia delirante. È un meccanismo molto usato nell’infanzia, con il cattivo attribuito ad altri e il buono attribuito a sé. Nell’adulto, il suo abuso è segno di psicosi per non corretta valutazione della realtà.

Dissociazione

La dissociazione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio con cui l’Io scinde le proprie funzioni mentali per permettere l’espressione di impulsi proibiti inconsci. Non viene avvertita alcuna responsabilità per le proprie azioni, non si sperimenta come propria l’azione che compie e non si serba alcun ricordo. Il comportamento del soggetto è diverso (opposto) a quello abituale. Nelle persone sane avviene in caso di tensione per eventi bellici, abusi, ebrezza e shock da incidente. In patologia, i disturbi dissociativi includono fughe crepuscolari, personalità multiple e stati di trance.

Scissione

La scissione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io mantiene separate e non integrate immagini di sé e dell’oggetto, costituite sotto l’impulso della libido (parti buone) e immagini del sé e dell’oggetto costituite sotto l’influsso dell’aggressività (parti cattive). La mancata integrazione tra investimenti libidici e aggressivi porta alla scissione del sé. L’individuo vive sé e gli altri come totalmente buoni/positivi o totalmente cattivi/negativi. Tende a far funzionare il pensiero secondo il principio del tutto o nulla. Nei soggetti sani, si manifesta in esperienze di innamoramento e delusione.

Rivolgimento contro di sé

Il rivolgimento contro di sé è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui l’Io devia l’aggressività originariamente rivolta verso un’altra persona, verso di sé. È una difesa contro l’aggressività. Nei bambini, si mordono, graffiano o battono la testa per paura di perdere l’amore dei familiari o per punizioni. Nell’adulto, si manifesta con onicofagia, autolesioni, facilità ad incidenti e tentativi di suicidio. Permette il mancato riconoscimento della rabbia provata per qualcuno o qualcosa e dell’identità dell’oggetto al quale è diretta l’aggressività. Il danno non è sempre fisico ma anche sociale e finanziario.

Somatizzazione

La somatizzazione è un meccanismo di difesa automatico e inconscio in cui una tensione eccessiva trova via di scarico ed espressione attraverso il soma. È diversa dalla conversione, colpisce il sistema neurovegetativo e la muscolatura liscia e porta a una lesione d’organo. Tipiche sono le malattie psicosomatiche. Il soggetto tende a negare conflitti e problemi e non riconosce che la malattia è data da uno scompenso psico-affettivo, rendendo difficile l’intervento psicoterapeutico. È simile all’ipocondria, ma nella somatizzazione i sintomi fisici sono reali.

Teoria dello sviluppo psico-affettivo (modello psicoanalitico-psicodinamico di Freud)

Lo sviluppo è condizionato da due fattori:

• Fattori biologici
• Fattori ambientali (psicologici e socioculturali)

La vita psichica inizia nella vita intra-uterina.