Appunti sulla politica sanitaria in Italia

Ospedaliere (AO)

2) separazione tra committenti e fornitori

a) I fornitori sono i grandi ospedali pubblici (prima sotto l’USL c’era tutto); l’ASL

decide quali servizi erogare di persona e quali delegare a soggetti pubblici

che possono essere AO, ospedali privati ecc… (min 1.32h)

b) Prima era tutto fatto dalle USL con conflitto di interesse strutturale tra il

committente e il fornitore (che erano la stessa figura)

3) regionalizzazione

a) Si attribuisce per legge alle regioni una elevata discrezionalità (guarda slide)

organizzative

b) Stato da soldi alle regioni per sanità, ma come spenderli e altre scelte di

erogazione ecc spetta alla regioni, che sono quelle che controllano le ASL

(mentre prima le USL erano controllate dai comuni!)

c) Regione nomina direttori generale delle ASL

→ ogni Regione ha quindi disegnato l’organizzazione sanitaria in modo diverso

(secondo ricerca di Capano ben 6 tipi distinti di organizzazione!) che è poco

sostenibile…

Si è trasferito l’onere politico-istituzionale di organizzare la Sanità dallo Stato alle Regione, e

da questo ne risulta la grande differenza nelle performance delle diverse ASL

NB le differenze di prestazione sui territori precedono anche la regionalizzazione degli anni

90, sicuramente la regionalizzazione ha aumentato la biforcazione (ha dato ad alcuni la

possibilità di governarsi meglio, mentre ad altri di farlo peggio…)

Molti vorrebbero tornare ad un sistema unitario per questo motivo, il quale però non vuol dire

che automaticamente il problema venga risolto…

Riforma Bindi del 1999 (ministra della Sanità), la quale:

● Stabilisce i Livello Essenziali Assistenza (LEA), per garantire a lvl statale dei minimi

di prestazioni (non ad essere perfetta, ma a stabilire una sufficienza)

● Il ruolo delle regioni diventa sempre maggiore, mentre quello dei comuni è lasciato

all’osso

Questione del’intra moenia (min 1.41h) ovvero le modalità mediante le

● quali un medico che lavora nel SSN possa svolgere attività privata →

questione che facevano concorrenza all’azienda pubblica!

Con questa legge si dice che non si può proibire di fargli fare la loro

○ professione privata; gliela facevano fare in ospedale ma l’ASL si

prendeva una % della tariffa tipo? → compromesso (l’alternativa

ultra-statalista sarebbe stata il divieto, ma a quel punto avrebbe

dovuto alzare i salari dei medici…)

● Inoltre la riforma chiarisce un po’ di più la figura dei fornitori privati (ospedali privati,

cliniche private ecc…); le ASL possono comprare qualsiasi prestazione da fornitore

privati che abbiano dei minimi di prestazione (certificazione?) (1,46h)

○ Pilastro: ASL è committente e può decidere come e chi fornisce la

prestazione (sia in house che non)

La riforma Bindi è stata un punto di equilibrio tra statalisti e non, ma venne comunque

criticata da chi voleva più privatizzazione poiché:

● teorici della privatizzazione lamentano mancanza di concorrenza tra fornitori pubblici

e privati (quando i p vengono scelti dal pubblico)

● Impossibilità dei singoli cittadini di uscire dal SSN (chi vuole esce e si paga la sanità

di per sè e non paga l’addizionale IRPEF per il SSN)

● Non incentivava assicurazione sanitaria aggiuntiva ai cittadini

● Volevano privatizzazione degli ospedali, sempre in modo da trovare la concorrenza

(vedi p USA…)

Questa riforma è fondamentale perché la maggior parte del funzionamento del nostro attuale

SSN dipende da questa e quella del 1992,1993.

LEZIONE 19/11/24

A parità di altre condizioni, la performance dei sistemi sanitari regionali dipende dalle regioni.

Gli anni 2000 e l’austerity sanitaria

A livello di politica nazionale, ciò che accade fino al covid, possono essere così riassunti:

● progressivo tentativo di razionalizzare la spesa attraverso piano di rientro verso

regioni che avevano sfiorato in modo significativo i budget per la spesa sanitaria

● Costi standard per cercare di razionalizzare la spesa tra le diverse Regioni

● Fase significativa di austerity

○ E’ cresciuto il PIL (bene) fino al 2008 e quindi anche la spesa pubblica

Poi nel 2008 causa crisi ci sono stati numerosi tagli (soprattutto

○ scuola, università e sanità) → dopo 2008 crescita media della spesa

sanitaria sotto lo 0,5% (di gran lunga sotto tasso medio di

inflazione…)

Poiché le risorse venivano meno, le regioni hanno cominciato a

○ riorganizzare le proprie offerte di prestazioni sanitarie (chiusura dei

piccoli ospedali, minori numeri di posti letto, centralizzazione degli

acquisti, inasprimenti dei ticket, investimenti rimandati…) → per

cercare di restare efficienti (e tendenzialmente efficaci per quanto

fosse possibile…)

■ NB con la spesa sanitaria è difficile da stimare “quanto è abbastanza”,

perché è difficile capire le priorità delle prestazioni mediche (sospetti

di diagnosi, visite ecc…)

Fino al covid, molte regioni sono state molto brave a

■ razionalizzare la propria spesa rispetto ad altre regioni →

potenzialmente si poteva fare!

Quali sono i diversi livelli di questo gioco?

1. Livello Nazionale

a. MInistero della salute)

i. Ruolo centrale di coordinamento

ii. Fa i conti sul budget e alloca le risorse pubbliche alle regione

iii. Stabilisce i LEA che le regioni devono garantire

b. Istituto Superiore di Sanità

i. Svolge ruolo di ricerca scientifica, controllo ecc…

c. Agenzia Nazionale del Farmaco (2004) AIFA

i. Regola i farmaci, ovvero valuta i nuovi farmaci, decide se nuovi

farmaci possono essere immessi sul mkt ecc…

d. Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas, 1993)

i. Raccoglie i dati sul comportamento organizzativo e performance delle

regioni con evidenza impericia per i gestori

Attori a livello Regionale → discrezionalità delle regioni determina che ogni

2. regione abbia il proprio modello organizzativo; per quanto riguarda i

fornitori (ospedali privati, cliniche private e lab privati o pubblici) sono le

regioni che stabiliscono le loro modalità di accreditamento (standard che

bisogna avere per essere accreditati a fornitore per l’ASL regionale) e di

1

remunerazione .

3. Attori a livello locale

a. Operano le cd Aziende Sanitarie (tranne Lombardia) che si dividono in:

i. Aziende territoriali Locali (ASL): le quali devono garantire ai loro

assistiti (residenti nel loro territorio) tutti i servizi inclusi nelle LEA,

potendolo fare a loro descrizione (come farlo)

1. E’ la regione che decide quante ASL servono

Aziende Ospedaliere (AO): svolgono solamente “produzione”

ii. → svolge servizi specialistici (principale fornitore di servizi

delle ASL territoriali)

1. Ci sono casi in cui AO fanno parte delle ASL; ovvero non sono

indipendenti

In Lombardia dal 2015 (poi 2021 riforma) non ci sono più ASL ma al

b. loro posto hanno fatto 26 ASST e 8 ATS → regione con più

competizione tra pubblico e privato…

i. Il sistema (soprattutto durante il covid) si è rivelato troppo decentrato

ed ospedalocentrico (la gente andava in ospedale per ogni minima

cosa)

I LEA

● Pacchetto di servizi che il SSN (=/ stato) s’impegna a garantire a tutti i residenti in

forma gratuita o al max previo pagamenti di ticket

● Sui LEA hanno litigato una vita; dato che non sono importanti solo perché è una

questione di prestazioni, ma anche perché su di essi si basano i fondi che vengono

recapitati alle Regioni

● Lo Stato raccoglie info è sa quanto le regioni hanno coperto in riferimento ai LEA

(MANCANO SLIDE AGGIORNALE)

○ Trend generale: regioni del Nord sono ok, quelle del Sud sotto la

sufficienza…

NB la Valle d’Aosta performa piuttosto male in base ai LEA!

■ Ma anche P.A di Bolzano ha avuto evidenti sofferenze! Mentre

la Puglia funziona abbastanza bene apparentemente (dati

AGENAS) → cosa interessante che le regioni a statuto speciale

curiosamente performano molto peggio delle altre a statuto

ordinario (nonostante abbiano più risorse)

1 Quanto paga o quanto la regione è disposta a pagare per ogni singola prestazione (noi come

regionale la remuneriamo tot); NB che il 60/75% delle entrate / bilancio per le regioni a statuto

ordinario riguardano la sanità!

○ Quasi tutte le ASL della Calabria sono commissariate (girano un botto di soldi

nelle ASL… Interazioni tra fornitori e committenti vengono toccate…

Il finanziamento del sistema: la grande posta in gioco che crea conflitto tra stato e regioni

La determinazione del fondo sanitario nazionale

- Pensiero generale: lo stato dovrebbe finanziare le regioni in modo tale che possano

assicurare i LEA (calcoli su statistiche, numero cittadini, hp di LEA ecc…)

- Tuttavia si continua a finanziare su base storica ed incrementali da circa un

ventennio…

- Programmazione triennale che puntualmente fallisce

- Tesi condivisa da tutti gli studiosi di politiche sanitarie e dalle regioni stesse è che il

sistema è sottofinanziato (6,2% del PIL, molto sotto alla media OCSE o della

Germania (intorno al 9%))

- AGGIUNGI GRAFICO SPESA PUBBLICA SU PIL

- Dal 2000 al 2009 c’è stata forte crescita della spesa sull sanità (4 anni di

Berlusconi e 2 di Prodi) con poi picco della spesa nel 2009, in seguito ci sono

stati tagli

- Picco nel 2019-2021 e poi discende nella norma

- GRAFICO PREZZI CORRENTI E PREZZI COSTANTI

- Situa delicata causa aumento dei prezzi

Fattori di produzione cominciando a deperire → medici cominciano

- ad invecchiare! Effetti dei processi incrementali si vedono tutti in un

botto (sottrai un po’ ogni volta e adesso abbiamo i risultati di una

mancanza di prospettiva), nonostante è un problema che

evidentemente performa bene, tenendo in mente che spendiamo

relativamente poco per la sanità rispetto agli altri

Rilevanza della posta in gioco

● Politiche sanitarie valgono 11% del PIL

● La decisione dello stanziamento dei fondi sanitari GUARDA SLIDE morsa di due

cose

⅓

● del FSN viene usato per retribuire fornitori esterni (cliniche, ospedali privati)

● Necessità di tenere a freno la spesa pubblica

○ Dobbiamo tenere attenti a quanto spendiamo perché altrimenti schizza quella

sanitaria

I medici di famiglia non sono direttamente dipendenti del SSN ma hanno

● convenzione (sono singoli privati spesso associati); anche le case di cura

private e le farmacia sono convenzionate con il pubblico → sistema

sanitario è una vera filiera produttiva

● Anche le ditte farmac