Appunti Psicologia clinica

RIASSUNTO

La McWilliams cerca di fornire una breve esposizione della teoria evolutiva psicoanalitica,

menzionando tanto i suoi problemi e limiti quanto i suoi pregi e la sua rilevanza clinica. Le idee

psicoanalitiche sullo sviluppo normale sono in una fase di rapida evoluzione. Ha accennato

all'importanza di valutare se, in un dato paziente, la psicopatologia che si sta considerando rifletta un

conflitto o un arresto evolutivo. Ha passato in rassegna il mainstream dei concetti freudiani e post-

freudiani sulla maturazione psicologica normale e le loro implicazioni per la comprensione della

struttura del carattere e del significato dei diversi tipi di affetti ansiosi e depressivi. Infine, sottolinea il

ruolo di particolari fattori stressanti nel plasmare le reazioni psicologiche di una persona.

Non esiste alcun pattern normativo di difese rispetto al quale il patologico si discosta dal sano. Il

fondamento logico scelto da Kernberg per distinguere tra le difese primitive o primarie, e quelle

secondarie o mature, è probabilmente quello più ampiamente accettato dai terapeuti.

La McWilliams sottolinea che le difese considerate di solito più arcaiche riguardano i confini tra il Sé e il

mondo esterno, mentre quelli che consideriamo processi di ordine più elevato riguardano i confini

interni, come quelli tra l'Io, il Super-io e l'Es, o tra la parte dell'Io osservante e quella che fa esperienza.

Per aiutare una persona si ha bisogno di comprendere il modo particolare in cui usa i pensieri, i

sentimenti e le azioni per alleviare stati interiori spiacevoli.

Descrivere la posizione della Mc Williams nella valutazione dello sviluppo evolutivo

2. Valutazione della storia evolutiva

1. Valutare le problematiche evolutive

2.

Capitolo 5: Valutare le difese

L’intero processo del colloquio stimola le difese, dando al clinico l'opportunità di vedere come il

paziente fa fronte allo stress connesso al fatto di essere invitato a fornire informazioni private e

dolorose a uno sconosciuto. Le persone si rivolgono agli psicoterapeuti con una potente combinazione

di speranza e vergogna. Vogliono rivelare le problematiche psicologiche con cui stanno lottando e, allo

stesso tempo, vogliono minimizzarle così che il terapeuta non sia pessimista quanto loro. Lottano per

essere non-difensivi proprio mentre le loro angosce li spingono a esserlo più del solito. La maggior

parte delle osservazioni del terapeuta sulle difese, perciò, derivano dal comportamento complessivo

della persona nella situazione del colloquio.

Il concetto di difesa, qualche volta sotto l'etichetta, non contaminata psicoanaliticamente, di "stile di

coping", ha ottenuto una validazione empirica sufficiente a farlo accettare nel DSM-IV (Asse VI).

Come chiarito da Vaillant, le difese possono alterare la percezione di uno o tutti i seguenti elementi:

• il Sé, gli altri, le idee, i sentimenti.

• Possono operare nell'ambito della cognizione,

• dell'emozione,

• del comportamento,

• o di una qualche combinazione tra questi elementi

Nonostante ci sia un accordo generale riguardo il fatto che alcune difese costituiscano adattamenti

globali migliori di altre, non esiste alcun pattern normativo di difese rispetto al quale il patologico si

discosta dal sano.

Il fondamento logico scelto da Kernberg, che distingue difese primitive /primarie e secondarie/mature,

è quello più accettato dai terapeuti.

"I meccanismi connessi" alla scissione includono idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva,

Mc Williams

diniego, onnipotenza e svalutazione primitiva. La sottolinea che le difese considerate di

più arcaiche

solito riguardano i confini tra il Sé e il mondo esterno, mentre quelli che consideriamo

più elevato

processi di ordine riguardano i confini interni, come quelli tra l'lo, il Super-io e l'Es, o tra la

parte dell'Io osservante e quella che fa esperienza.

Per aiutare una persona abbiamo bisogno di comprendere il modo particolare in cui usa i pensieri, i

sentimenti e le azioni per alleviare stati interiori spiacevoli.

CONSIDERAZIONI CLINICHE VERSUS CONSIDERAZIONI DI RICERCA NELLA VALUTAZIONE DELLE

DIFESE

Per scopi clinici è più importante conoscere il significato del comportamento che descriverlo

accuratamente come farebbe un osservatore esterno.

Per un terapeuta, gli indicatori critici di un orientamento psicopatico sono quasi esclusivamente interni

e includono fenomeni spesso osservati e ben documentati come insincerità emozionale, difetti della

coscienza, gioia sprezzante nel "passare sulla testa di altre persone", attrazione per stimolazioni

estreme, mancanza di empatia, egocentrismo o grandiosità.

La psicopatia, sebbene particolarmente evidente, è solo uno degli esempi che chiariscono l'importanza

di una corretta valutazione della natura del sistema difensivo relativamente invisibile di un paziente.

L’affidarsi abitualmente a un'altra difesa o costellazione di difese è associato con alcune tendenze

carattereologiche. Ogni tendenza ha una propria storia specifica di ricerche cliniche e teoriche.

1. Il fare affidamento su scissione, identificazione proiettiva e altre difese "primitive" è una

caratteristica associata al livello borderline di organizzazione della personalità;

2. l'idealizzazione e la svalutazione suggeriscono la presenza del narcisismo;

3. il ritiro nella fantasia indica tendenze schizoidi;

4. la formazione reattiva e le difese proiettive costituiscono un processo paranoide;

5. la regressione, la conversione e la somatizzazione indicano una vulnerabilità psicosomatica e

un'associata alessitimia, che è l'incapacità a mettere in parole i sentimenti;

6. l'introiezione e il rivolgimento contro il Sé sono implicati nella psicologia depressiva e masochistica;

7. il diniego è l'elemento caratteristico della mania;

8. lo spostamento e la simbolizzazione suggeriscono atteggiamenti fobici;

9. l'isolamento degli affetti, la razionalizzazione, la moralizzazione, la compartimentalizzazione e

l'intellettualizzazione sono definitori di tendenze ossessive; l'annullamento retroattivo è una difesa

essenziale della compulsività;

10. la rimozione e la sessualizzazione implicano problematiche isteriche;

11. le reazioni dissociative caratterizzano gli stati post-traumatici della mente.

REAZIONI DIFENSIVE CARATTERIALI VERSUS REAZIONI SITUAZIONALI

Una specifica reazione difensiva può essere determinata prevalentemente dalla struttura caratteriale

della persona, o dalla situazione nella quale si trova.

Può essere difficile differenziare una persona caratteriologicamente paranoide da una persona che si

trova in una situazione che tende per natura a stimolare paranoia. Un trauma, per esempio, crea effetti

paranoidi anche in persone che prima non lo erano poiché distrugge le precedenti aspettative e la

sicurezza di base degli individui, così come le situazioni ambigue che invitano alla proiezione.

Quanto più le circostanze sono dolorose, tanto più le persone hanno bisogno di provare a

comprenderle facendo riferimento alle sole informazioni a loro disposizione: quelle relative al loro stato

interiore. Tutte le reazioni difensive costituiscono una miscela di inclinazioni personali e provocazioni

situazionali. E clinicamente utile valutare se una data reazione rappresenti più le prime o le seconde.

risposta

Una base clinica per determinare se una difesa è più carattereologica o situazionale è la

soggettiva interna del terapeuta al paziente. Se la difesa proiettiva è prevalentemente

carattereologica, il terapeuta sarà colpito dal modo istantaneo e poco riflessivo in cui il paziente

proietta su di lui. Se la proiezione è prevalentemente reattiva, invece, si sentirà chiamato in causa

come persona separata, interessata e potenzialmente utile, nonostante il paziente sia preoccupato

dalla situazione in cui si trova. Per quanto riguarda il diniego, la valutazione del terapeuta dipende dalla

sua sintonizzazione con il tono generale del colloquio.

IMPLICAZIONI CLINICHE DELLA VALUTAZIONE DELLE DIFESE

Implicazioni a lungo termine versus a breve termine

Il fondamento logico tradizionale per fare una valutazione attenta dell'organizzazione difensiva stabile

di una persona è che, in una terapia analitica a lungo termine, un pattern di difese può essere

significativamente modificato così da liberare le persone, consentendo loro un range di opzioni più

ampio. I pazienti possono imparare a individuare il momento in cui stanno per ricorrere a una

particolare strategia difensiva, e a fermarsi per pensare se quella è la risposta più efficace alla

situazione in cui si trovano. Possono sostituire un'azione volontaria e pensata a una involontaria, priva

di riflessione e spesso dannosa. Possono ricorrere alle forme più mature di un certo stile difensivo,

possono padroneggiare un repertorio più ampio ed efficace di meccanismi di coping.

Avere una comprensione delle difese caratterologiche di una persona è molto importante.→ Questa

conoscenza consente di scegliere lo stile d'intervento che sarà assimilato con maggiore probabilità da

quel particolare paziente.

Se, d'altra parte, si determina che le difese attuali del paziente sono disadattive e carattereologiche, la

sfida clinica è significativamente maggiore.

In casi in cui una data difesa è tanto radicata da essere invisibile per la persona che la utilizza, la

pratica analitica standard richiede di impiegare i primi mesi o anche anni di terapia per rendere ego-

alieno ciò che prima era ego-sintonico. Interpretazioni dirette e precoci delle difese saranno esperite

non come utili ma come critiche e destabilizzanti, perché è il modus vivendi di base della persona a

essere attaccato, e per lei non è possibile immaginare nessuna alternativa. Il terapeuta deve lavorare

pazientemente con un cliente del genere, sollevando solo gradualmente il problema dell'esistenza di

altri modi di fare di fronte agli stress. Non è possibile rimuovere una difesa quando essa è la struttura

fondamentale per mezzo della quale una persona tenta di far fronte alle avversità.

È utile comprendere la natura carattereologica di una difesa, anche se in una situazione di tempo

limitato non la si può affrontare come si fa nelle prime fasi di un lavoro a lungo termine la cui fine è

indeterminata.

Gli attacchi frontali alle difese offrono solo due possibilità alla persona che si difende:

1. abbandonare la difesa e, non avendo sviluppato meccanismi di coping che la sostituiscano, essere

sopraffatta dall'angoscia, dalla vergogna o dalla colpa;

2. respingere la persona che sta conducendo l'assalto contro il proprio metodo