Appunti di Medicina generale

ANEMIE

Definizione: diminuzione della concentrazione ematica dell’Hb (presente all’interno degli eritrociti).

<12,5 g/dL nell’uomo <11,5 g/dL nella donna

Concentrazione di emoglobina dipende anche dal volume plasmatico:

• disidratazione con diminuzione del volume plasmatico → sottostima dell’anemia

• espansione del volume plasmatico (gravidanza, scompenso cardiaco, insufficienza renale…) → sovrastima dell’anemia

Segni e sintomi L’entità dipende dal grado di anemia, dalla rapidità con cui si è instaurata e da eventuali comorbidità.

• Astenia

• Pallore di cute e mucose (labbra, letto ungueale, congiuntiva)

• Dispnea da sforzo (anche per sforzi lievi)

• Tachicardia

• Sonnolenza Basata su MCV: Basata su patogenesi:

VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO

Classificazione delle anemie • •

Anemia normocitica Da ridotta produzione

• •

Anemia microcitica Da perdita

• •

Anemia macrocitica Da aumentata distruzione

ANEMIE MICROCITICHE

La microcitosi eritrocitaria è il risultato di una difettosa sintesi di emoglobina per ridotta disponibilità di:

• Ferro (anemia sideropenica, anemia da malattia cronica)

• Catene globiniche (sindromi talassemiche, anemia falciforme)

Il ferro

• 70% inglobato nell’anello porfirinico della emoglobina, della mioglobina e degli enzimi eminici

• 30% immagazzinato sotto forma di deposito in ferritina e emosiderina

• 0,1% circola nel sangue legato alla transferrina

Principali carenze di ferro

• Carenze alimentari: dieta povera di carne, uova, legumi

• Ridotto assorbimento:

- gastrectomia (acidità gastrica favorisce assorbimento di Fe)

- sindromi da malassorbimento (celiachia)

• Aumentata richiesta: gravidanza, allattamento

• Perdite ematiche croniche:

- perdite mestruali eccessive

- emorragie gastrointestinali (ulcera peptica, gastrite, emorroidi, polipi e neoplasie) o genito-urinarie

- epistassi

Reperti di laboratorio diagnostici di ANEMIA SIDEROPENICA

Emocromo: Reperti specifici:

RBC ↓ Sideremia ↓

HGB↓ Ferritinemia ↓

HCT ↓ % saturazione transferrina ↓

MCV ↓

*eritrociti microcitici (più piccoli) ma aumentati in quantità per compensare la carenza

MEDICINA GENERALE – DI PASCOLI

ANEMIA DA MALATTIA CRONICA

Eziologia Patogenesi Laboratorio

• • •

infezioni subacute e croniche ↓ apporto di Fe al midollo per anemia normo/microcitica

• •

sottrazione dai macrofagi

malattie autoimmuni ↓ sideremia

•

• •

↓ sopravvivenza degli eritrociti

neoplasie ↑ ferritinemia per aumento dei

per azione dei macrofagi depositi tessutali di ferro e

• ↓ produzione di eritropoietina perché proteina di fase acuta

per effetto di citochine infiammatoria

infiammatorie

Diagnosi differenziale tra anemia sederopenica e anemia da malattia cronica

Anemia sideropenica Anemia da malattia cronica

Sideremia Ridotta Ridotta

Ferritinemia Ridotta Elevata

SINDROMI TALASSEMICHE

Disordini genetici caratterizzati da mancata o diminuita sintesi delle catene globiniche.

A seconda del tipo di catena interessata: talassemia α o talassemia β (la più comune nell’area mediterranea).

Fisiopatologia: Deficit della sintesi di una catena globinica:

→ bassi livelli di emoglobina

→ eccesso relativo di altre catene, che tendono ad aggregarsi all’interno delle emazie e dei loro precursori. →

Ne deriva una prematura distruzione di eritroblasti nel midollo osseo e di eritrociti maturi a livello della milza anemia

ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI

L’emoglobina S (HbS) è caratterizzata dalla sostituzione di un amminoacido nella catena β.

In presenza di basse pressioni di ossigeno le molecole di HbS polimerizzano e deformano il globulo rosso e gli fanno assumere

una caratteristica forma a falce. I globuli rossi falcizzati perdono la flessibilità necessaria ad attraversare il microcircolo, e

vengono captati e distrutti dai macrofagi (emolisi)

La diagnosi si basa sulla identificazione della HbS.

ANEMIE NORMOCITICHE

ANEMIE DA INSUFFICIENZA MIDOLLARE ANEMIA DA EMORRAGIA ACUTA ANEMIE EMOLITICHE

Causate da IRC, infiltrazione midollare o Una emorragia acuta grave innesca Prematura distruzione dei globuli rossi

da disordini primitivi del midollo meccanismi compensatori con con conseguente

(anemia aplastica: da farmaci, radiazioni, riespansione del volume circolatorio a -aumento dell’eritropoiesi midollare e

virus, idiopatica…) che determinano una spese del liquido extravasale. dei reticolociti circolanti

alterata produzione di precursori -accumulo di prodotti del catabolismo

eritrocitari. Ciò causa una emodiluizione con dell’emoglobina, con aumento della

riduzione di ematocrito e valori Hb. bilirubinemia indiretta.

Sono anemie normocitiche con scarsi •

reticolociti. Cause

entro 6 ore →aumentano i ereditarie: da alterazioni di membrana o

livelli di eritropoietina

Se il deficit midollare interessa anche le enzimi dei GR

•

altre linee cellulari midollari, all'anemia acquisite: mediate da anticorpi; non

entro 24 ore → reticolocitosi,

si associano leucopenia e piastrinopenia mediate da anticorpi (valvole cardiache,

che raggiunge il picco dopo 6-

(pancitopenia). marcia…)

10 giorni

•

-Biopsia midollare Sintomi e segni di anemia emolitica

se depositi di Fe sufficienti, la Astenia, pallore cutaneo, ittero e

massa eritrocitaria è ripristinata subittero, urine ipercromiche, febbre,

in 30 giorni splenomegalia

MEDICINA GENERALE – DI PASCOLI Laboratorio delle anemia emolitiche

Emocromo

Reticolociti

Bilirubina indiretta

Test di Coombs:

-diretto: rileva la presenza di anticorpi

adesi alla superficie degli eritrociti;

-indiretto: rileva la presenza di anticorpi

anti-eritrociti liberi nel siero del paziente

ANEMIE MACROCITICHE

ANEMIE MEGALOBLASTICHE

Caratterizzate da un difetto nella sintesi del DNA: la maturazione citoplasmatica precede quella nucleare, con produzione di

eritroblasti di grandi dimensioni (megaloblasti) più fragili e a maggior rischio di morte intramidollare (eritropoiesi inefficace); gli

eritrociti che riescono a maturare e ad entrare in circolo sono di dimensioni aumenta.

Le anemie megaloblastiche riconoscono due cause fondamentali:

• deficit di vitamina B12 (prodotti animali: carne, uova, latte, formaggi)

• deficit di folati – acido folico (frutta e verdura)

ANEMIA PERNICIOSA

Dovuta alla insufficiente produzione gastrica di fattore intrinseco (che promuove l’assorbimento di vitB12).

Conseguente alla distruzione autoimmunitaria delle cellule parietali dello stomaco e alla produzione di autoanticorpi diretti

contro lo stesso fattore intrinseco.

Reperti di laboratorio delle anemie megaloblastiche:

• anemia macrocitica

• numero di reticolociti basso rispetto al grado di anemia

• bilirubinemia indiretta elevata

• sideremia elevata

Reperti di laboratorio differenziativi:

• carenza di acido folico = livelli sierici ridotti

• carenza vitamina B12 = livelli sierici ridotti

• anemia perniciosa = anticorpi anti - cellule gastriche / anticorpi anti - fattore intrinseco

Anamnesi del paziente anemico

• Sintomi

• Alimentazione

• Familiarità

• Farmaci

• Esposizione a tossici chimici e/o industriali

• Provenienza geografica

• Aspetto feci e urine

• Malattie concomitanti (IRC, polipi intestinali, valvole cardiache..)

MEDICINA GENERALE – DI PASCOLI

TRASFUSIONE DI SANGUE E DI EMODERIVATI

Fonti di sangue

• Sangue autologo (autotrasfusione) GRUPPO SUI GR NEL SIERO

• Da donatore specifico A ANTIGENE A Ac anti-B

• Banca B ANTIGENE B Ac anti-A

AB ANTIGENE A e B

0 Ac anti-A

IL SISTEMA AB0- GRUPPI SANGUIGNI Ac anti-B

Componenti

Sangue intero Impiegato raramente: trasfusione con emocomponenti consente di trattare più pazienti con una sola

donazione, fornendo loro dosi più elevate dello specifico componente di cui necessitano.

Globuli rossi Rimosso l’80% del plasma, una unità di 240 ml somministrata nell’arco di 2-4 ore; incrementa in media il

concentrati valore di Hb di 1 gr/dl o l’ematocrito del 3%.

Indicazioni:

- Hb<8g/dl o Ht<24%

- Hb<9g/dl in pz in programma per intervento

- Hb<10g/dl in pz sintomatico per anemia, in cardiopatia e/o pneumopatia

- Sanguinamento in atto con perdita>30% del volume ematico o Hb<9g/dl

Piastrine Indicazioni:

- Profilassi delle emorragie in pazienti con piastrine <10.000/mL

- Profilassi dell’emorragia nei pazienti chirurgici con piastrine <50.000/mL

- Terapia dell’emorragia con piastrine <50.000/mL

- Sanguinamento in atto >15 minuti

Conservazione concentrato piastrinico: conservazione 22°C. Le piastrine si danneggiano rapidamente se le

unità sono esposte, anche per brevi periodi, a temperature diverse.

Trasfusione in circa 30 minuti.

Plasma Indicazioni:

- Nei deficit congeniti o acquisiti di fattori della coagulazione in presenza di emorragie

- Nella fase acuta della coagulazione intravascolare disseminata

- Come antagonista degli anticoagulanti orali in presenza di manifestazioni emorragiche

Crioprecipitati Quando il plasma viene congelato e poi scongelato i suoi componenti si separano e le particelle solide

formano un precipitato. Questo precipitato è particolarmente ricco in fibronectina e fattore VIII della

coagulazione.

Complicanze delle trasfusioni: complicanze immediate e complicanze ritardate, immunologiche e non immunologiche.

Reazioni avverse immediate Reazioni avverse ritardate

• Emolisi (incompatibilità AB0) • Emolisi (incompatibilità non AB0)

• Febbre (da anticorpi, da contaminazione batterica) • Graft versus Host (linfociti del donatore)

• Allergia-anafilassi (proteine plasmatiche, albumina) • Sovraccarico di ferro

• Scompenso cardiaco (ipervolemia) • Infezioni virali, protozoarie

Reazione emolitica:

Reazione trasfusionale grave si ha quando GR che hanno sulla loro membrana antigene A o B vengono trasfusi a un soggetto che

ha nel siero anticorpi anti-A o anti-B. Pertanto:

• sangue di gruppo A a pazienti di gruppo A e AB

• sangue di gruppo B a pazienti di gruppo B e AB

• sangue di gruppo 0 a pazienti di gruppo A B AB 0

• sangue di gruppo AB a pazienti di gruppo AB

MEDICINA GENERALE – DI PASCOLI

Prevenzione reazioni emolitiche

• Si conoscono >30 antigeni gruppo ematici. Quelli clinicamente più importanti vengono sempre rispettati.

• Prima della trasfusione pr