Appunti di Medicina generale 2

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

E’ una condizione siopatologica cara erizzata da una alterazione dello scambio gassoso fra atmosfera e

sangue arterioso polmonare.

Si veri ca:

• Diminuzione della pressione parziale dell’ossigeno nel sangue arterioso (pO2 < 60 mmHg)

• Un eventualmente un aumento dell ’ anidride carbonica (pCO2 > 45 mmHg).

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TIPI DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

- Tipo I - ipossica: Diminuzione della pO2 < 60 mmHg con valori di pCO2 normali

- Tipo II - ipercapnica: diminuzione della pO2 < 60 mmHg con pCO2 pCO2 > 45 mmHg

OBIETTIVITA’ DELLA DISPNEA

RILEVAZIONE FREQUENZA RESPIRATORIA

ETÀ FR NORMALE (ATTI PER MINUTO)

Neona 23-29

Bambini 21-30

Adolescen 18-24

Adul 12-20

REPERTI OBIETTIVI DELLA DISPNEA

• Polipnea: più di 20 a respiratori/min

• Tachipnea: respiro super ciale e celere

• Iperpnea: respiro profondo e celere

• Bradipnea: meno di 12 a respiratori/min

• Ortopnea: insorgenza in posizione supina

• Apnea: assenza di respiro per un periodo

PARTICOLARI TIPOLOGIE DI RESPIRO

- Respiro di Cheyne Stokes: respiro periodico cara erizzato da alternanza di apnea e tachipnea

- Respiro di Kussmaul: inspirazione profonda e rumorosa, a cui segue una breve apnea inspiratoria, quindi

una espirazione breve e gemente, in ne una pausa post-espiratoria decisamente prolungata.

- Dispnea parossis ca no urna: tosse e dispnea no urna che non si alleviano con il passaggio al

clinosta smo

- Respiro atassico di Biot: alternanza di gruppi di 4/5 a respiratori brevi e super ciali segui da fasi di

apnea di durata variabile, ma in genere tra i 10 ed i 30 secondi.

GRAVITA’ DELLA DISPNEA: SCALA DI BORG

0. Assente

1. Appena percepibile

2. Molto lieve

3. Lieve

4. Lieve Moderata

5. Moderata

6. Discreta

7. Moderata severa

8. Severa

9. Molto Severa

10. Intollerabile

CLASSIFICAZIONE NYHA DELLO SCOMPENSO CARDIACO (NEW YORK HEART

ASSOCIATION)

Classe I: nessuna limitazione. L’a vità sica abituale non provoca stenia, dispnea o palpitazioni

Classe II: lieve limitazione dell’a vità sica. Benessere a riposo, ma l’a vità sica abituale provoca

a a camento, dispnea, palpitazioni o angina. Pagina 17 di 50

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Classe III: grave limitazione dell’a vità sica. Benessere a riposo, ma a vità siche di en tà inferiore a

quelle abituali provocano sintomi.

Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi a vità senza disturbi. I sintomi di scompenso possono essere

presen anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima a vità.

GRAVITÀ: SCALA AMERICAN THORACIC SOCIETY

0. Nessun disturbo quando cammina, fa vita normale

1. Dispnea da sforzo moderato

2. Cammina più lentamente degli altri

3. Camminando deve fermarsi per respirare

4. Dispnea a riposo

COSA FARE

• Segni vitali

• Stato di ossigenazione

• Segni di ipercapnia

• Segni di fa ca muscolare

• Modalità del respiro

• Segni di scompenso cardiaco

• Segni di ostruzione delle vie aeree superiori

SEGNI VITALI

- Frequenza respiratoria

- Saturazione O2

- Polso (ritmico/aritmico)

- Pressione arteriosa (iper- ipotensione)

STATO DI OSSIGENAZIONE

• Alterazioni della coscienza (causate dall’ipossiemia)

• Cianosi

• Tachicardia

• Aumento della pressione arteriosa sistemica

SEGNI DI IPERCARNIA

• Miosi

• Asterissi o apping (tremori muscolari grossolani)

• Fascicolazioni

• Sudorazione calda

• Cefalea

• Per eleva livelli di CO2:

- obnubilamento del sensorio,

- coma ipercapnico (carbonarcosi);

• a livello di apparato urinario:

- oliguria

• a livello di apparato gastrointes nale:

- ipersecrezione acida;

• a livello delle ghiandole esocrine:

- scialorrea ed ipersudorazione

SEGNI DI AFFATICAMENTO MUSCOLARE

- Tachipnea

- Respiro a sca

- Discinesia toracico Pagina 18 di 50

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- Discinesia toraco-addominale

- Respiro alternante

- Bradipnea

MODALITA’ DEL RESPIRO

• Tachipnea

• Bradipnea

• Altri pi di turbe del respiro

• Intervento della muscolatura accessoria

SISTEMI DI MONITORAGGIO DELL’OSSIGENAZIONE

PULSOSSIMETRO O SATURIMETRO

- Cos tuisce una tecnologia non invasiva usata per s mare la saturazione dell’emoglobina

- Si basa sul principio che la maggior parte dell’ossigeno è trasportata dall’emoglobina

STRUTTURA DEL SATURIMETRO

• La sonda del saturimetro con ene due elemen :

- Da un lato due diodi che eme ono una luce con di erente lunghezza d’onda-rossa ed infrarossa-

- Dall’altro lato della sonda è presente un foto detector

• La quan tà di luce assorbita dall’emoglobine è di erente a seconda che essa sia saturata o desaturata

• Il calcolo dell’assorbimento delle due lunghezza d’onda consentono al processore di iden care la

proporzione di emoglobina saturata

E’ accurata la misurazione con saturimetro?

- L’accuratezza della rilevazione si ha nel range di valori da 70% a 90%

- Studi hanno dimostrato che I valori di saturazione sopra al 70% se confronta con la saturazione della

emogasanalisi rilevano una variazione del - + 4% nel 95% delle volte

- Un paziente con un valore al saturimetro del 92% potrebbe avere nel 95% dei casi un valore alla

emogasanalisi del 88% e 96%

- Per valori di saturazione inferiori al 70% il saturimetro non è a endibile come valore speci co

Quali indicazioni al saturimetro?

• Dato che la desaturazione in ossigeno è rilevata an cipatamente dal saturimetro che dalla clinica il suo

uso è raccomandato in caso di ipossia

• In pazien con So2 < 70% può essere u lizzato per valutare il trend

• Meno u le in pazien con emoglobine patologiche quali carbossiemoglobina in pazien fumatori o con

intossicazione da monossido di carbonio

• Scarsa indicazione in pazien con metaemoglobina come si può vedere in pazien in terapia con nitrato,

nitroprussiato o lidocaina

• Scarsamente u le in pazien con anemia a causa dei livelli di emoglobina troppo bassi per garan re il

funzionamento del pulso-ossimetro

Dove posizionare la sonda

- Scegliere un sito dove è migliore il le o vascolare: le dita, il pollice del piede il lobo dell’orecchio

- In genere la performance delle dita è migliore

- Se vengono u lizzate le dita rimuovere lo smalto

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- Lobo dell’orecchio è il sito meno vascolarizzato ed il meno susce bile alla riduzione del polso, esso può

piu’ velocemente rispondere in caso di vasocostrizione ed ipotensione

- NB: il usso sanguigno dell’estremità dove è posizionata la sonda non devono avere impedimento. ES. la

sonda deve essere posizionata nell’estremità opposta ad una linea arteriosa o alla rilevazione della PA

incruenta con il manico o

PARAMETRI SATURIMETRO

Secondo la curva di dissociazione dell’emoglobina :

• Per valori della Po2 da 100 a 70 mmHg la saturazione varia in modo minimo

• Po2 <70mmhg la saturazione cala repen namente • P02=70mmg saturazione 92%

• Quando la So2 è 75% signi ca che la So2 è di 40 mmhg e corrisponde alla saturazione e Po2 del sangue

venoso

• Valore o male >95%

• Valore < 90% indica desaturazione

Da ricordare

- La saturazione non è un parametro che possa monitorare da solo la ven lazione

- La emogasanalisi deve essere e e uata ogni volta si sospe una insu cienza ven latoria o uno

squilibrio acido base

- I valori vanno interpreta come trend e non come valore isolato

- La saturazione non fornisce informazioni sulla quan tà di emoglobina presente, la gi ata cardiaca, la

cessione di ossigeno ai tessu , la ven lazione

- Ipotensione e vasocostrizione possono alterare i valori

EMOGASANALISI (EGA)

• Evidenzia l’insu cienza respiratoria e/o lo squilibrio metabolico singoli o

associa

• Dis ngue l’insu cienza respiratoria di po I dal po II

• Quan ca il livello di gravità dell’ipossiemia

A enzione al prelievo!

Possibili errori nell’esecuzione dell’EGA

- Quan ta vo insu ciente

- Campione coagulato

- Presenza di bolle all’interno

- Sangue misto

- Conservazione impropria (max 15 min in aria ambiente o 30 min in ghiaccio)

- Mancanza di da iden ca vi del paziente e dell’eventuale O2 terapia

PARAMETRI DELL’EMOGASANALISI

• PCo2

• pH

• Po2

• Bicarbona Standard(SBC)

• Contenuto di Co2 nel Plasma (TCo2) • Basi tampone (BB)

• So2

• Eccesso di Basi (BE)

TERAPIA DELLA DISPNEA

1) Ossigeno

2) Rimuovere la causa scatenante Pagina 20 di 50

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OSSIGENOTERAPIA

L’Ossigenoterapia deve essere pra cata al ne di mantenere una PO2 > 60 mmHg e una SatO2 > 90%

consentendo così un’adeguata estrazione di O2 dall’Hb ed un’idonea di usione di O2 al cervello ed agli altri

organi

TIPI DI OSSIGENOTERAPIA

- A basso usso (con cannule nasali)

- Ad alto usso (con maschere Venturi)

- Ven lazione non invasiva (NIV)

• CPAP

• Bi-level

- Intubazione oro-tracheale (IOT)

VANTAGGI SVANTAGGI

Facili da impiegare Non erogano concentrazioni costan di O2

Ben tollera dai pz FiO2 dipende dalla ven lazione del pz

FiO2 con cannula nasale Flusso FiO2

1 l/min 24%

2 l/min 28%

3 l/min 32% 4 l/min 36% 5 l/min 40%

ALTI FLUSSI: MASCHERA VENTURI

Sistema in cui il usso di gas ad alta velocità entra nel disposi vo trainando l’aria ambiente e derteminando

un aumento della FiO2

Consente la determinazione precisa della FiO2 a ussi eleva e ad alte concentrazioni di O2 (> 40%)

Eroga FiO2 costante rapidamente modi cabile in base ai parametri del paziente

VENTILAZIONE NON INVASIVA: INDICAZIONI

- Progressivo peggioramento dell’acidosi respiratoria e/o dello stato mentale, nonostante un tra amento

medico aggressivo

- Mantenimento di bassi livelli di PaO2 nonostante la somministrazione di O2 ad al ussi

-