Appunti di Chirurgia specialistica

ENDOSCOPIA: ENDOSCOPIA:

-ulcera non sanguina (Forrest >2) -ulcera sanguina (Forrest 1)

-dieta (senza grassi né latte) -terapia endoscopica (per fermare il sanguinamento)

-PPI + dieta →catetere

angiografia interventistica attraverso vena femorale

-Follow-up (con eventuale biopsia) -chirurgia

CHIRURGIA per ulcera peptica:

-GASTROTOMIA E SUTURA DIRETTA

-LEGATURA DELL’ARTERIA GASTRODUODENALE AL FONDO DELL’ULCERA

-LEGATURA DELL’ARTERIA GASTRODUODENALE SUL MARGINE SUPERIORE ED INFERIORE DEL DUODENO

PERFORAZIONE (complicanza): trattamento per via laparoscopica

STENOSI PILORICA (complicanza): restringimento dell'apertura dello stomaco dovuto all'ispessimento (ipertrofia) del

muscolo che si trova fra lo stomaco e l'intestino

NEOPLASIE GASTRICHE BENIGNE:

piccoli polipi ossintici (tipici terapia PPI – Inibitori Pompa Protonica)

lipomi, leiomiomi, fibromiomi TUMORI GASTRICI – CLASSIFICAZIONE

EPITELIALI BENIGNI Adenoma

MALIGNI Adenocarcinoma (più frequente: 90%)

Carcinoma

NON EPITELIALI BENIGNI Leiomioma

MALIGNI Leiomiosarcoma

Linfomi

Melanoma

VARIABILE GIST tumori stromali gastrointestinali

Il Tumore gastrico è molto frequente, dai 50 anni in poi, soprattutto per il genere maschile.

Fattori di rischio:

Hp (batterio spiraliforme che può colonizzare la mucosa gastrica)

Fumo

Dieta (ricca di insaccati e carne, con poca assunzione frutta e verdura fresca)

Ulcera gastrica, Malattia di Menetriere, Polipi adenomatosi

Anemia perniciosa (deficit vitamina B12)

Fattori genetici

CHIRURGIA SPECIALISTICA – MARIO COSTANTINI

Sintomi: Segni: tardivi

• Dispepsia • Massa addominale

• Calo ponderale – astenia • Sangue occulto fecale

• Vomito • Linfoadenoapatia sovraclaveare

• Dolore epigastrico

• Anoressia

• Disfagia

Stadiazione in via:

endoscopia (posizione)

PET scan addominale e toracica TNM classificazione

Laparoscomia -T=dimensione

-N=numero linfonodi

Diffusione metastatica: -M=presenza metastasi

-per contiguità (agli organi vicini) →importante per attuare la terapia

-per continuità

-via linfatica

-via ematica

-via transcelomatica EARLY GASTRIC CANCER – TUMORE GASTRICO PRIMITIVO

È definito in modo specifico come un adenocarcinoma ristretto alla mucosa e sottomucosa.

Si può ricorrere all’asportazione endoscopica (mucosectomia)

→condizioni assolute: < 2 cm

→condizioni estese: senza ulcerazioni

C’è il rischio di avere più linfonodi positivi e quindi il rischio di recidive aumenta

Terapia:

➢ gastrectomia subtotale (gastroresezione con ricostruzione del transito):

-BILLROTH II: ricostruzione a omega dello stomaco (complicanze: il succo pancreatico può ritornare allo

→ →

stomaco anastomosi Brown) La soluzione migliore è quella che prevede la formazione a Y

➢ gastrectomia totale (intestino collegato all’esofago e intestino collegato al duodeno stesso)

➢ Linfadenectomia

Complicanze da gastrectomia: infezioni, diarrea, disfagia, insufficienza vitaminica, mortalità

GIST: tumori gastrointestinali non epiteliali

Sono molto rari; localizzati soprattutto a livello di stomaco, intestino, esofago

Sintomi: sanguinamento (ematemesi, melena), nausea, vomito, dolore epigastrico

Fattori predittivi:

-dimensioni (piccolo= meno probabilità di essere meno maligno)

-localizzazione (digiuno o retto più grave)

-mitosi (aumenta rischio di malignità)

Terapia: via laparoscopica→attraverso il duodeno→asportazione

CHIRURGIA SPECIALISTICA – MARIO COSTANTINI

ADDOME ACUTO

È una condizione che si installa in poche ore e che è caratterizzata dal dolore, come sintomo principale, associato o

meno a segni di irritazione peritoneale. Può essere provocato da malattie chirurgiche come da malattie internistiche.

• Cause intra peritoneali (colecistite, ascesso del fegato, …)

• Cause extra peritoneali (pleurite, infarto miocardico, insufficienza cardiaca, rottura aneurisma addominale)

PERITONEO:

membrana sierosa della cavità addomino-pelvica. Si possono distinguere 2 parti:

-parietale: adeso alla parete della cavità addomino-pelvica

-viscerale: proviene dal peritoneo parietale, riveste i diversi organi accolti nella cavità peritoneale.

Funzione primaria: formare una superficie per far scivolare i visceri liberamente grazie a un liquido sieroso.

Funge da membrana in cui c’è trasporto di acqua, elettroliti, piccole molecole.

Inoltre cerca di risolvere/circoscrivere processi infiammatori.

DOLORE ADDOMINALE:

o

da stimolazione dei visceri vie simpatiche e parasimpatiche

o

(DOLORE VISCERALE) stimoli dolorifici: distensioni, ischemia, spasmo del viscere

o fenomeni neurovegetativi: vomito, diminuzione PA, sudorazione

o non c’è una precisa localizzazione del dolore (proiezioni anche a

distanza)

o

da stimolazione del peritoneo riccamente vascolarizzato (infiammazione molto dolorosa)

o

parietale via somatica

o

(DOLORE SOMATICO) particolarmente sensibile all’infiammazione acuta

o meccanismo riflesso della contrattura muscoli addominali

di proiezione o dolore viscero- si spiegano sulla base delle connessioni che le fibre nervose dolorifiche

parietale stabiliscono a livello del midollo spinale con le cellule nervose, che conducono

(DOLORE VISCERALE RIFERITO) gli impulsi nervosi ai centri cerebrali superiori.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA (CARATTERISTICHE DEL DOLORE):

sede, irradiazione

insorgenza (improvvisa o graduale)

continuo, intermittente, trafittivo, costrittivo, pulsante

sintomi associati: vomito, alterazioni dell’alvo

informazioni sul ciclo mestruale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELLA SINDROME ADDOMINALE ACUTA in base alla sede iniziale del dolore:

suddivisione addome in quadranti:

ipocondrio dx: Epigastrio: Ipocondrio sx:

colica biliare ulcera peptica perforata infarto o rottura splenica

colecistite acuta aneurisma AA aneurisma arteria splenica

ulcera pancreatite processi flogistici renali

pancreatite tumori

ascesso epatico

Fianco dx mesogastrio Fianco sx

Fossa iliaca dx: Ipogastrio Fossa iliaca sx:

appendicite acute diverticolite

morbo di Crohn neoplasia del sigma

diverticolite colite

gravidanza tubarica gravidanza tubarica

calcolosi calcolosi

CHIRURGIA SPECIALISTICA – MARIO COSTANTINI

SINDROMI ADDOMINALI ACUTE PERITONITE

:

• PERITONITE ACUTA PRIMITIVA principalmente nel neonato e del bambino; nell’adulto (infezione dell’ascite

in pz cirrotico, pz in dialisi)

• PERITONITE ACUTA SECONDARIA a un focolaio infiammatorio addominale, perforazione di un viscere,

ischemia con evoluzione gangrenosa

processo infiammatorio che coinvolge i foglietti peritoneali:

-acuta

-cronica (tubercolare)

-circoscritta (peritonite riesce a circoscrivere il processo flogistico)

→

-diffusa (processo flogistico si estende a tutta la cavità) più grave, richiede trattamento d’urgenza

EZIOLOGIA: le cause più frequenti sono:

o appendicite acuta

o perforazioni gastroduodenali o coliche

o colecistite acuta

o traumi addominali

Infiammazione determina:

-essudazione: migrazione in cavo peritoneale di liquido ricco in elettroliti e proteine (disidratazione, ipovolemia)

-assorbimento di endotossine ed esotossine (danno vasale, ipovolemia, alterazioni metaboliche)

→Si →Peggioramento

Peritonite acuta diffusa verifica paralisi intestinale→Ileo dinamico→Sequestro di liquidi

→IPOVOLEMIA

volemia

Il pz con PAD batterica dopo una fase precoce procede rapidamente verso la fase conclamata di SHOCK SETTICO

(febbre, polso piccolo, ipotensione, polipnea, dispnea, disidratazione)→ tempestivo riconoscimento è fondamentale

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: precedenti episodi, precedenti interventi chirurgici, malattie concomitanti

ANAMNESI FAMILIARE: malattie ereditarie (febbre mediterranea, anemia falciforme)

SINTOMATOLOGIA:

o dolore addominale (acuto, violento, continuo, dapprima localizzato e quindi diffuso)

o febbre

o alvo chiuso e feci a gas

o vomito riflesso

o polso frequente

ESAME OBT: condizioni generali: posizione nel letto (antalgica), grado del dolore, sintomi neurovegetativi associati,

condizioni cardiocircolatorie, disidratazione, respirazione, febbre

➢ ISPEZIONE→paziente immobile, incremento dolore con tosse, respiro costale

➢ PALPAZIONE→contrattura muscolare, iperestemia cutanea, segno di Blumberg (irritazione peritoneale:

“dolore di rimbalzo” provocato nell’area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla

parete addominale, viene improvvisamente rimossa)

➢ PERCUSSIONE→diminuzione/scomparsa dall’aia di ottusità epatica

➢ AUSCULTAZIONE→silenzio addominale (ileo paralitico)

➢ ESPLORAZIONE RETTALE→vivo dolore in caso di pressione sul Douglas (il retto può essere pieno di liquido o

sangue che causa dolore): si valuta stato di ripienezza ampolla, patologie del complesso anorettale

CHIRURGIA SPECIALISTICA – MARIO COSTANTINI

➢ DIAGNOSI:

QUADRO CLINICO Contrattura addominale:

-assente: occlusione intestinale, colica renale, biliare

-meno intensa: emoperitoneo, IMA diaframmatico

Dolore addominale:

meno intenso: cerebropatie, mielopatie

LABORATORIO Leucocitosi neutrofila

IMAGING -RX (distensione e immobilità anse, versamenti, aria libera in peritoneo)

-ECOGRAFIA: versamento libero in peritoneo, raccolta endoperitoneale, colecisti, pancreas,

reni, aorta, ovaio)

-altre indagini: TAC, rx con mdc, urografia

TRATTAMENTO:

1. Monitoraggio PV (PA, TC, ECG, diuresi)

2. Terapia medica e di supporto (riequilibrio idroelettrolitico, SNG, antibioticoterapia)

3. Trattamento chirurgico urgente

Esami ematochimici:

o emocromo con conta GB

o elettroliti e funzione renale: creatinina, azotemia (il pz è disidratato quindi i valori sono aumentati)

o amilasemia (mi indirizzo al pancreas, potrebbe essere pancreatite)

o funzionalità epatica

o PT, PTT

o Test di gravidanza

o Esame urine

o Prove crociate

Laparoscopia in urgenza: Permette definizione diagnostica

SINDROMI ADDOMINALI ACUTE: APPENDICITE ACUTA :

-giovani in buona salute

-dolore inizia all’epigastrio e migra in fossa iliaca dx

-spesso associato a nausea, vomito, febbre

ESAME OBIETTIVO:

• dolore alla palpazione in fossa iliaca dx

• Blumberg positivo

• Esplorazione rettale dolente

ESAMI BIOUMORALI: leucocitosi

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: patologia ginecologica, M. di Crohn, diverticolo di Merckel, colica renale

Appendicectomia: intervento chirurgico di asportazione appendice

Sospetta appendicite acuta - Lapa