Appunti Medicina specialistica

Medicina specialistica

Anatomia e fisiologia del rene

I reni sono organi pari posti nelle logge renali ai lati della colonna vertebrale tra la XII vertebra toracica e la III vertebra lombare. Nel rene si distingue una parte corticale ed una parte midollare. L’unità funzionale del rene è il nefrone, che è costituito dal glomerulo, dal tubulo prossimale, dall'ansa di Henle, dal tubulo distale e dal tubulo collettore. Ogni rene è costituito da circa 1.000.000 di nefroni.

I nefroni vengono distinti in:

• Nefroni corticali ad ansa corta
• Nefroni iuxtamidollari ad ansa lunga, che svolgono la funzione di concentrazione e diluizione delle urine, indispensabile per il mantenimento dell’equilibrio idrico e dell’osmolalità plasmatica

Sono irrorati dalle arterie renali che originano dall’aorta addominale al di sotto dell’emergenza dell’arteria mesenterica, si dividono in quattro rami segmentari anteriori ed un ramo segmentario posteriore. Le arterie renali distribuiscono ai reni il 20-25% della gettata cardiaca; a livello intrarenale il flusso sanguigno viene distribuito: per il 75% alla corticale e per il 25% alla midollare.

Nell'ansa di Henle avviene il processo di diluizione e concentrazione delle urine, detto anche meccanismo di controcorrente, nel quale l’urina viene diluita e concentrata a seconda dell’esigenza. Il filtro glomerulare è formato dall’endotelio capillare, dalla membrana basale e dalla parete viscerale della capsula di Bowman. Il filtro glomerulare consente il passaggio di acqua e soluti impedendo il passaggio di molecole di PM maggiore o uguale a 69.000 dalton o con cariche elettriche negative. In condizioni normali non vengono filtrate proteine.

I reni hanno il compito di preservare l’omeostasi dell’organismo. L’omeostasi è la tendenza a mantenere stabile l’ambiente interno di un organismo compensando ed equilibrando continuamente le variazioni a cui esso è sottoposto. I reni esplicano questo compito svolgendo quattro funzioni:

• Regolazione dell’equilibrio idro-elettrolitico
• Regolazione dell’equilibrio acido-base
• Eliminazione di prodotti del catabolismo
• Produzione di ormoni: renina, angiotensina, prostaglandine che intervengono nella regolazione della circolazione sanguigna sistemica e renale; calcitriolo (vitamina D attiva) che regola il metabolismo calcio fosforo; eritropoietina che regola la produzione di globuli rossi

In caso di malattia con insufficienza renale da malattia neoplastica si può verificare anemia perché l’eritropoietina è prodotta poco e male, essa va somministrata e funziona solo quando gli altri parametri funzionano (acido folico, ferritina, vitamina B12).

Processo di ultrafiltrazione e regolazione

Il processo di ultrafiltrazione è regolato, come negli altri distretti capillari, dalla Legge di Starling:

Filtrato Glomerulare = Permeabilità capillare x Superficie x (differenza Pressione idrostatica - differenza Pressione oncotica)

Attraverso i processi di riassorbimento e secrezione tubulare i 180 litri di preurina ultrafiltrata ogni giorno vengono concentrati in 1-2 litri di urina contenenti soluti in quantità variabile a seconda delle necessità omeostatiche dell’organismo. Il tubulo prossimale riassorbe il 65-70% del Na e dell’acqua ultrafiltrata a livello glomerulare; il riassorbimento è iso-osmotico in quanto acqua e sodio vengono riassorbiti in eguale proporzione. Nel tubulo prossimale vengono riassorbiti anche l’80-90% degli ioni bicarbonato, oltre a calcio, potassio, magnesio, glucosio, amminoacidi, acido urico, urea e proteine. Vengono secreti ioni H⁺ e viene formata ammoniaca.

Il tratto discendente dell’ansa di Henle è permeabile all’acqua, ma non ai soluti; viene quindi riassorbito il 20-25% dell’acqua filtrata. Il tratto ascendente dell’ansa di Henle è permeabile ai soluti ma non all’acqua.

Valutazione delle funzioni renali

Per la valutazione delle funzioni renali è necessario eseguire:

• L’esame delle urine: la valutazione del colore, dell’aspetto, dell’odore, del pH, del peso specifico, dei costituenti abnormi come: glucosio, bilirubina, emoglobina, mioglobina, proteine, muco pus, presenza nel sedimento di GR, leucociti, cilindri, cristalli, presenza di batteri.
• Valutare la quantità di urine emesse nelle 24h (oliguria = 400 ml/die, anuria ≤ 100 ml/die).
• L’azotemia, la creatininemia, gli elettroliti plasmatici ed urinari ed eseguire l’emogasanalisi.

Bilirubina indiretta: non passa il filtro renale perché è liposolubile; bilirubina diretta: passa il filtro renale quindi le urine risultano color marsala con schiuma. Mioglobinuria causa insufficienza renale acuta, il paziente va ben idratato.

Ematuria e altre condizioni patologiche

Ematuria: macroscopica visibile ad occhio nudo; microscopica visibile al microscopio a contrasto di fase che può inoltre far differenziare l’ematuria in:

• Ematuria glomerulare (80% di globuli rossi dismorfici)
• Ematuria non glomerulare
• Ematuria totale: origine renale
• Ematuria terminale: origine vescicale
• Ematuria iniziale: origine uretrale o prostatica

Proteinuria: l’escrezione urinaria di proteine in quantità superiori ai valori normali è indice di nefropatia. Nei soggetti normali la proteinuria e l’albuminuria giornaliera normale sono rispettivamente inferiori a 200 mg e 30 mg. Viene distinta in:

• Proteinuria glomerulare
• Proteinuria tubulare
• Selettiva: costituita da albumina e transferrina
• Non selettiva: presenza anche di proteine ad alto peso molecolare

Glicosuria: si riscontra quando viene superata la soglia di riassorbimento tubulare del glucosio o quando è presente una patologia tubulare renale. La soglia renale del glucosio è di 180 mg/dl. Glicosuria si può riscontrare nel Diabete mellito e nelle alterazioni del tubulo renale prossimale (diabete renale).

Bilirubinuria: la bilirubina diretta attraversa il filtro renale, è presente nelle urine in caso di itteri ostruttivi e nelle epatopatie croniche ad impronta colestatica.

Emoglobinuria: può essere presente nelle urine in caso di emolisi dei globuli rossi; presente in caso di emolisi o di epatopatia.

Batteriuria: conta batterica di 100.000 colonie/ml di urina è considerata patologica.

Chetonuria: i corpi chetonici possono essere presenti in caso di diabete mellito, digiuno prolungato, alcoolismo.

Azotemia: aumenta in caso di aumentato catabolismo endogeno delle proteine, incrementato apporto di proteine con la dieta, danno renale.

Creatininemia: aumenta quando il valore del filtrato glomerulare è inferiore a 60 ml/min. La creatinina deriva dal catabolismo muscolare per conversione, non enzimatica, della creatina e fosfocreatina; la sua produzione dipende dalla massa muscolare.

La clearance renale di una sostanza che viene filtrata, ma non viene né riassorbita né secreta dal rene, è espressa dal rapporto tra la sua escrezione urinaria e la sua concentrazione plasmatica:

Clearance = U (concentrazione urinaria di creatinina) x V (volume di urine emesse min) / P (concentrazione plasmatica di creatinina)

Se una sostanza viene filtrata, ma non viene né secreta né riassorbita, conoscendo la sua concentrazione plasmatica, la sua concentrazione urinaria ed il volume urinario, si può misurare la sua clearance e quindi avere la stima del filtrato glomerulare. 125 ml corrisponde alla quantità di plasma depurato dalla creatinina ogni minuto.

La clearance della creatinina può essere calcolata con la formula di Cockcroft e Gault:

Clearance della creatinina = (140 – età in anni) x (peso in Kg) / 72 x Cre plasmatica (in mg/dl)

Equilibrio acido-base

Il pH del sangue arterioso deve essere compreso tra 7,35 e 7,45 per consentire il normale svolgimento dei processi biochimici. È compito del rene mantenere un equilibrio acido-base attraverso due meccanismi:

1. Meccanismo biochimico: tampone intracellulare o extracellulare e tampone bicarbonato
2. Meccanismo fisiologico: rene e polmone