Medicina specialistica, ictus: appunti

MEDICINA SPECIALISTICA

ICTUS 3 causa di morte dopo malattie cardiovascolari

L’ictus è un’alterazione neurologica causata da una alterazione del flusso di sangue ad una regione del

cervello L’ictus può essere, sia ischemico che emorragico. Entrambe le forme possono essere pericolose

per la vita. Anche nei pazienti che sopravvivono alle prime ore successive ad un ictus, la lesione cerebrale

può progredire rapidamente e condurre ad inabilità permanente

La distinzione dell’ictus in ictus ischemico ed emorragico è importante perché il trattamento dei due tipi di

ictus differisce considerevolmente.

Tra i segni e sintomi dell’ictus abbiamo: intorpidimento, disturbi del linguaggio, afasia globale, di espessione

e di comprensione, vertigini.

Fattori di rischio: obesità, ipercolesterolemia, ipertensione, diabete, fumo, vita sedentaria, stati di

ipercoagulabilità.

L’ictus cerebrale è associato spesso a disfunzioni vescicali che possono dare incontinenza urinaria o

ritenzione e residuo post-minzionale. In questo caso va posizionato il catetere vescicale solo se necessario.

Si deve evitare che il paziente assuma bevande o cibo durante le prime ora dall’ictus perche potrebbe avere

disfagia che potrà portare a malnutrizione. Se la disfagia è grave, è utile la nutrizione enterale totale tramite

sondino nasogastrico.

ICTUS ISCHEMICO include ematoma epidurale (tra teca e dura), ematoma sub durale.

Il 75% circa degli ictus è ischemico ed origina dall’occlusione completa di un’arteria, per trombosi od

embolia, che priva il cervello delle sostanze nutritive essenziali.

In base alla distribuzione vascolare o alla sede anatomica gli ictus ischemici vengono distinti in:

- Ictus del territorio di distribuzione dell’arteria carotide interna (circolo anteriore) che colpiscono gli

emisferi cerebrali

- Ictus del territorio di distribuzione vertebro-basilare (circolo posteriore) che colpiscono il tronco

cerebrale o il cervelletto

SEGNI E SINTOMI

Le sindromi focali dipendono dal vaso occluso e quindi dalla sede di encefalo colpito

Circolo carotideo

Paralisi unilaterale

Paralisi di un lato del corpo, faccia, arto superiore ed inferiore, da soli o in combinazione

Le parti del corpo interessate si trovano sul lato opposto rispetto all’arteria occlusa

INTORPIDIMENTO: Perdita della sensibilità, formicolio o sensazione anormale di un lato del corpo, faccia,

arto superiore ed inferiore, da soli o in combinazione, di solito si manifesta simultaneamente e dallo stesso

lato del deficit di forza

Disturbi del linguaggio : Difficoltà ad articolare le parole (disartria) per deficit dei muscoli deputati

all’articolazione della parola

Afasia globale, il paziente non comprende il significato delle parole né riesce ad esprimere le parole, la

lesione ischemica in questo caso ha interessato sia la parte posteriore della prima circonvoluzione

temporale(area 22 o area di Wernike) sia la parte posteriore della terza circonvoluzione frontale(area 44 o

area di Broca)

Afasia di espressione verbale o afasia di Broca, l’area colpita è quella di Broca, il paziente riesce a

comprendere il significato delle parole, ma non riesce a parlare o parla poco e in maniera stentata

Afasia di comprensione o di Wernike, l’area colpita è quella di Wernike, il paziente mostra un eloquio

fluente, ma sorprendentemente privo di significato, pieno di neologismi, difficoltà a scrivere e a leggere, la

comprensione è gravemente compromessa

Circolo vertebro-basilare

Vertigini soggettive, che persistono a riposo, associate a disturbo della visione, diplopia, paralisi che può

interessare una metà del corpo o una parte del corpo (faccia, arto superiore od inferiore).

La faccia può essere interessata da un lato e gli arti dall’altro lato.

Intorpidimento, disartria, atassia, perdita dell’equilibrio, deambulazione incerta, incoordinazione di un lato del

corpo

ICTUS EMORRAGICO include emorragia intracerebrale e subaracnoidea

Gli ictus emorragici sono causati dalla rottura di un aneurisma arterioso con emorragia sulla superficie del

cervello (emorragia subaracnoidea) o una emorragia nel parenchima cerebrale (emorragia intracerebrale).

L’ipertensione arteriosa, oltre a contribuire alla formazione degli aneurismi può rappresentare il fattore

precipitante la rottura dell’aneurisma

I segni e i sintomi dell’ictus emorragico sono simili a quelli dell’ictus ischemico, tuttavia i pazienti affetti da

ictus ischemico appaiono più seriamente compromessi rispetto ai pazienti con ictus ischemico

La cefalea, i disturbi della coscienza, la fotofobia (n.d.R.), la nausea ed il vomito sono più caratteristici negli

ictus emorragici

emorragia subaracnoidea: Il sintomo più comune è la cefalea improvvisa retronucale di intensità tale da

fare rivolgere il malato al medico

La cefalea può essere associata a perdita di coscienza transitoria, a nausea e vomito

All’esame del fondo dell’occhio è presente papilledema

All’esame obiettivo possono essere assenti segni focali, ma è presente rigidità nucale che tuttavia si

manifesta dopo alcune ore dell’evento e può essere misconosciuta nel paziente in coma

Il trattamento dell’emorragia subaracnoidea comporta l’utilizzo del trattamento medico volto al

mantenimento delle funzioni vitali e l’intervento neurochirurgico indifferibile

emorragia intracerebrale: I pazienti con emorragia intracerebrale presentano sintomi focali ad esordio

improvviso come i pazienti affetti da ischemia cerebrale, tuttavia questi pazienti presentano con maggiore

frequenza, rispetto ai pazienti con ictus ischemico, un ridotto livello di coscienza, cefalea e vomito

L’esame neurologico è focalizzato su quattro problemi: livello di coscienza, sede dell’ictus, tipo di ictus, e

gravità dell’ictus.

ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO

In TIA è un episodio reversibile di disfunzione focale dell’encefalo, secondario all’occlusione transitoria di un

arteria

I segni e sintomi di un TIA sono simili a quelli di un ictus; tuttavia essi tipicamente durano da alcuni minuti a

diverse ore, prima di risolversi

Il TIA è il più importante segno premonitore di un Ictus; Il 5% dei pazienti colpiti da TIA sviluppa un ictus

entro il primo mese ed il 12% entro il primo anno, il rischio aumenta del 5% per ogni anno successivo

diagnosi TIA: (ecocolor doppler dei vasi epiaortici ed intracranici, ecocardiogramma, studio per la

trombofilia, ipercolesterolemia, diabete, ipertensione arteriosa) e l ‘istituzione di un appropriato trattamento

possono ridurre significativamente il rischio di ictus.

Livello di coscienza: Determinare il livello di coscienza del paziente con ictus è fondamentale, una

depressione del livello di coscienza implica un grave insulto cerebrale; Il coma all’inizio dell’ictus di solito

significa che è avvenuta un’emorragia cerebrale massiva o l’occlusione dell’arteria basilare e può anche

suggerire un arresto cardiaco con ischemia cerebrale globale o concomitanti problemi metabolici o overdose

di farmaci

La Glasgow Coma scale è utile per apprezzare la gravità della lesione nei pazienti con alterazioni del livello

di coscienza, prevede un punteggio che va da 3 a 15; Si basa sulle migliori risposte alla stimolazione

dell’apertura degli occhi, dell’espressione verbale e del movimento degli arti

Apertura degli occhi: Spontanea 4 ; Alla stimolazione verbale 3 ; Alla stimolazione dolorosa 2 ; Assente 1

Risposta verbale: Conversazione orientata 5 ; Conversazione confusa 4 ; Parole non appropriate 3 ; Suoni

incomprensibili 2 ; Assente 1

Risposta motoria: Obbedisce 6 ; Localizza 5 ; Si ritrae 4 ; Anormale flessione 3 ; Anormale estensione 2 ;

Assente 1

GCS vanno valutate le dimensioni, l’uguaglianza e la reattività delle pupille allo stimolo fotomotore, la

posizione degli occhi a riposo, il riflesso occhi di bambola, i riflessi corneali

l’assenza del riflesso occhi di bambola e del riflesso corneale indica che il deterioramento cerebrale ha

raggiunto il tronco dell’encefalo e la situazione è di estrema gravità con pericolo di morte imminente del

paziente

Può essere presente alterazione del respiro con respiro periodico di Chyne Stokes in caso di danno

corticale,o può essere presente iperpnea neurogena in caso di danno troncale (40- 60 atti/min profondi che

possono preludere l’arresto respiratorio)

L’anamnesi e l’esame obiettivo tra ictus ischemico ed emorragico spesso sono sovrapponibili, pertanto per

differenziare i due tipi di ictus è necessario eseguire la TAC encefalo senza mezzo di contrasto in regime di

urgenza indifferibile

Tac e angiografia

La TAC è spesso normale nelle prime ore dopo un ictus ischemico; Dopo 24- 48 ore dall’evento, si ha

un’area di ipodensità nella sede dell’insulto ischemico; La TAC non evidenzia lesioni ischemiche in sede

cerebellare o troncale anche dopo 24- 48 ore dall’evento a causa della presenza di artefatti dovuti alle ossa

craniche; in questi casi risulta utile la RMN del cervelletto e del tronco dell’encefalo; La TAC , nelle prime ore

da un ictus emorragico, evidenzia una iperdensità, che a seconda del tipo di emorragia può essere

rappresentata da: un’area di iperdensità intraparenchimale (emorragia intraparenchimale) o circondare

l’encefalo come se lo verniciasse (emorragia sub aracnoidea)

SEDE ICTUS: La sede dell’ictus può essere definita con l’esame clinico neurologico, nel paziente senza

compromissione dello stato di coscienza, e naturalmente mediante esame TAC encefalo o RMN encefalo e

tronco dell’encefalo

GRAVITà ICTUS: Viene stabilita clinicamente in base al livello di coscienza, alle funzioni motorie, alle

funzioni cerebellari ed è utile per la prognosi ed il trattamento dell’evento ischemico o emorragico.

Sono state elaborate scale valutative della gravità sia dell’ictus ischemico, utili oltre che per la prognosi, per

determinare se il paziente è candidato o meno al trattamento trombolitico, sia per l’emorragia subaracnoidea

utilizzate anche per determinare il momento della graffettatura o della spiralizzazione dell’aneurisma.

VALUTAZIONI GENERALI DEL PAZIENTE CON ICTUS

Anamnesi, esame obiettivo neurologico, cardiaco, dei vasi arteriosi, cutaneo (petecchie ed ecchimosi

indirizzano verso una emorragia secondaria ad una discrasia ematica o ad una coagulopatia); ECG che può

evidenziare l’aritmia responsabile dell’ictus cardioembolico, od evidenziare alterazione elettrocardiografiche

che sono la conseguenza dell’ictus; Nei pazienti con segni e sintomi di ictus è importante controllare che non

siano