Appunti di Urologia (chirurgia generale)

BCG.

Il comportamento è abbastanza simile: si aspetta di ricevere l'istologico (un mese dalla resezione vescicale). Il

paziente si reca in ambulatorio dove gli viene inserito un catetere; gli svuota la vescica e gli inietta il farmaco nella

vescica dopodiché si lascia il farmaco in vescica, si toglie il catetere e successivamente a casa dopo un paio d’ore può

svuotare la vescica.

Nei pazienti che hanno la malattia di alto grado quello (più aggressivo) si usa il BCG cioè il batterio della tubercolosi

delle mucche attenuato quindi è un batterio attenuato ma vivo. Quando invece il paziente ha una malattia di basso

grado si utilizza il chemioterapico.

Fatto la diagnosi il paziente ha il ciclo di induzione quindi se ha bisogno di fare il BCG per la malattia di alto grado

viene in ambulatorio una volta alla settimana per sei settimane consecutive. Se è una malattia di basso grado e

quindi facciamo la chemioterapia verrà per 8 settimane consecutive. Dopodiché si sta un mese fermi,

successivamente si fa una nuova cistoscopia per vedere se il paziente ha ancora la neoplasia. Se non ha neoplasia il

trattamento è stato efficace e si prosegue con il ciclo di mantenimento cioè si continuano a fare delle instillazioni sia

di chemioterapico o immunoterapico e si va avanti per anni. Quando c'è da fare installazione di BCG si deve stare

molto attenti perché è un batterio vivo e attenuato quindi il cateterismo deve essere gentile; se si presenta del

sangue e si fa ritornare il soggetto dopo una settimana, poiché il BCG potrebbe andare in circolo e causare

un’infiammazione. (DELICATEZZA NEL CATETERISMO e AVVISARE IL PAZIENTE DI NON BERE DOPO l’ISTILLAZIONE).

Il paziente più fortunato di tutto riceve 7 cistoscopie e quello che ha la malattia di alto grado anche uno ogni tre mesi

per tre anni.

Neoplasia muscolo invasiva

Questa può metastatizzare, quindi è necessario rimuovere la vescica. Un intervento complicato che si chiama

cistectomia radicale, nel maschio si toglie la vescica, la prostata e le vescicole seminali e nella donna la vescica,

l'utero, le ovaie e un pò della parete vaginale anteriore. L’intervento è importante e ha una mortalità del 3% che

muoiono per complicazioni dell’intervento. È molto impegnativo prima di tutto perché spesso i pazienti sono anziani

che hanno fumato per 30/40, cardiopatici, pneunopatici e l'altro problema è che la chirurgia è complessa, ha

moltissimi passaggi perché oltre a togliere la vescica bisogna unire gli ureteri, chiamata derivazione urinaria.

Derivazioni urinarie

Inventato da Bricker e si chiama condotto ileale; si prende un pezzo di intestino di circa 20 cm, il pezzettino che noi

abbiamo preso viene utilizzato per la derivazione.

Quindi, in questo 90% circa di pazienti sottoposti a questo intervento, ad un'estremità dell’ansa si attaccano gli

ureteri, tutti e due dalla stessa parte, e l'altra estremità dell'ansa si attacca alla parete addominale. Si fa una stomia

di ileo attaccata alla parete addominale e all'estremità opposta, quella che resta dentro la pancia, si attaccano gli

ureteri. Tecnica di Wallace: due ureteri vengono attaccati un all’altro e incoppati in fondo all’ansa.

Quando i pazienti sono giovani e in forma non si fa questa cosa perché questo tipo di derivazione ha il problema che

altera lo schema corporeo del paziente. Da diversi decenni si sono sviluppate molte tecniche per ricostruire la

vescica per fare in modo che non abbiano una stomia all'esterno. Si può prendere un pezzo di intestino più grande e

ricostruire la vescica (la tecnica di Studer); circa 40 cm che viene ripiegato più volte a formare una pallina da tennis.

Il paziente avrà lo schema corporeo non alternato; il problema di queste vesciche è che mai funzioneranno come

quelle originali perché noi siamo costretti a prendere un pezzo di intestino perché è quello è il tessuto che c'è

disponibile all'interno del paziente (l'intestino fa esattamente l'opposto di quello che fa la perché la vescica)

Altro problema è la continenza, cioè all'inizio si ha una vescica molto piccolo ma distendibile e se il paziente è bravo,

si distende. Questi soggetti devono andare a urinare ogni tre ore sia di giorno che di notte sinò l’ileo assorbe acido

dalle urine e il paziente può andare in acidosi e si distende poiché non sentendo lo stimolo, si dimentica di urinare e

si può rompere. Può succedere un problema esattamente opposto dove i pazienti non riescono a svuotare

completamente la vescica e allora bisogna addestrarli all’autocateterismo. Oggi tutte le volte che è possibile si svolge

questo intervento per via robotica; il Robot è uno strumento che costa circa tre milioni di euro e consumo di 4.000 €

a paziente. Per laparoscopia si fanno 5 buchi dove si inseriscono i trocker e si infilano all’interno gli strumenti

(telecamera e strumenti vari). Molto difficile da maneggiare perché non hai una visione 3D, non hai il tatto. Oltre ad

un risultato funzionale (si alza in piedi in pochi giorni) si ha anche un risultato estetico.

In tutto il mondo il 90% dei pazienti fa il condotto ileale (più anziani e con la malattia più brutta).

Prima che il paziente viene operato un infermiere gli fa il disegno sulla pancia del punto migliore in cui mettere la

stomia. Importante perché sulla stomia il paziente deve attaccare un sacchetto raccoglitore esterno delle urine.

Complicazione delle stomie

- retrazione della stomia a causa del paziente che è ingrassato dopo l'intervento oppure perche è

ipovascolarizzata;

- Dermatite da colla;

- Ulcerazione;

- Ascessi peristomali, raccolta di materiale purulento attorno alla stomia;

- Prolasso, necessità di rioperare il paziente;

- Stenosi

- Urostomia mal posizionata

Qual è la qualità della vita sessuale di queste pazienti? spesso sono pazienti anziani quindi non interessati oppure

solo nei casi non rischiosi si fa una cistectomia che preserva la parete vaginale.

NEOPLASIA PROSTATICA

Parliamo ora di neoplasie prosta che, un argomento di estrema rilevanza perché c’è un’incidenza notevolmente più

grande rispe o quella vescicale. Come vediamo ci sono grandissime differenze ma, sostanzialmente nel mondo

occidentale c’è una fascia di incidenza più elevata. Questa par colare distribuzione geografica è data dal fa o che si

associata all’industrializzazione e alla distribuzione della ricchezza. Questo fa o ci perme e di capire due cose:

1- Il paziente deve vivere sufficientemente a lungo

2- Fa ore legato allo s le di vita (legata a fa ori di dieta e abitudine si presume)

Da di incidenza, cioè i nuovi casi di neoplasia

prosta ca del mondo.

Da di mortalità.

Nei da di mortalità c’è un paradosso: vediamo che nei paesi del mondo occidentale (dove c’è un tasso di incidenza

più alto) non sono i paesi con tasso di mortalità più al ma, più bassi. Questo significa che c’è una discrepanza tra

quello che diagnos chiamo e quello che alla fine porta alla morte del paziente. Può dipendere dal fa o che nei paesi

occidentali i pazien sono efficacemente tra a ma significa anche che diagnos chiamo un eccesso di neoplasie

prosta che. Significa che tan pazien hanno la neoplasia della prostata ma quelli che muoiono di neoplasia della

prostata sono una piccola fe a, mol muoiono con la neoplasia della prostata. Questo è dato dal fa o che la storia

della neoplasia della prostata è molto lunga e spesso il paziente non fa in tempo, perché si ammala prima di un’altra

patologia. Dipende anche dal fa o che certe volte diagnos chiamo delle cose che e che amo come neoplasia

prosta ca per differenziarla da qualcos’altro che probabilmente non hanno impa o sul lungo termine per la

sopravvivenza dei pazien .

In Italia è la prima patologia neoplas ca più comune, che rappresenta un quinto di tu e le diagnosi neoplas che.

Anche il tasso di mortalità è un quinto. Il problema è che questo 20% di pazien che muore fa parte di una fe a di

pazien talmente numerosa che comunque è un numero molto elevato.

Ques sono i da sull’andamento sull’incidenza e della

mortalità. 

Curva più in alto mortalità



Curva più in basso incidenza

Questa è la stessa curva del decennio successivo. Si sta

usando meno l’esame del TSA per cui si stanno riducendo i

casi ma la mortalità è abbastanza stabile.

Vediamo che la mortalità è stabile o in lieve declino, la curva di incidenza invece è molto altalenante. Questo perché

fino a metà degli anni 90 non c’erano mol strumen per diagnos care la neoplasia della prostata; quindi, venivano

diagnos ca per lo più i metasta ci. Successivamente quando si è diffuso l’esame del sangue: PSA ha permesso di

diagnos carlo a un gran numero di pazien che però non erano pz inciden (cioè, nuovi casi, ma tu quelli degli

anni preceden che non erano sta diagnos ca ). La curva poi scende perché il pull di pazien si è esaurito con i

nuovi casi è disceso. Questo non vuol dire che siamo sta bravi a prevenire, vuol dire che abbiamo esaurito il pull di

pazien vecchi che non erano sta diagnos ca prima. Dal grafico si vede che tu e le neoplasie che abbiamo

diagnos cato non erano par colarmente aggressive (nota tasso di mortalità).

Patogenesi e fa ori di rischio:

Non possiamo dire perché uno si ammala e vale per tu e le neoplasie. Sappiamo che ci sono alcune condizioni che

sono indispensabili per cui il paziente sviluppa la neoplasia prosta ca ed il mo vo è: il testosterone. Ci sono dei

sogge che per patologie endocrinologiche varie non producono testosterone e questo li porta a non sviluppare la

neoplasia della prostata. Però tu gli altri uomini sani che producono testosterone non si ammalano tu di

neoplasia della prostata. Quindi, il testosterone è necessario ma non sufficiente. Ci sono fa ori gene ci, razziali e

1

ambientali. Ques fa ori vengono studia con l’immigrazione , dove si è visto che lo s le di vita è più rilevante, per

2

s le di vita si intende la dieta occidentale. C’è una familiarità , ci sono dei pa ern familiari con alta probabilità di

neoplasia della prostata, qualche gene mutato (simile a quello della neoplasia della mammella, c’è molta a enzione e

molto studio ul mamente). Per quanto riguarda il fa ore razziale gli afroamericani hanno un rischio eleva ssimo

rispe o ai bianchi, legato anche ad un fa ore socioeconomico.

1 Si è studiato che nel secondo dopogue