Analgesici

MORFINA

La morfina è il capostipite degli agonisti dei recettori oppioidi. I sui effetti possono essere

così classificati:

• μ.

Analgesia: soprattutto mediante legama ai recettori Viene utilizzata nel tto del

dolore cronico o acuto e riduce la ocmpponente emotiva del dolore.

• μ

Euforia, mediata dai recettori

• Depressione respiratoria

• Aumento del tono del tto GI e riduzione della motilità, con consegutente

costipazione

• Costrizione della pupilla (miosi)

• Dipendenza fisica

• Tolleranza

• Stimolano il rilascio di istamina: i recettori oppioidi sono legati a proteina Gi e a

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livello deli mastociti sono presenti dei recettori legati a proteina Gs. Gli

oppioidi rendono più prbabile la srecrezione di istamina dai mastociti. L’istamina

media effetti sia locali, quali prurito e orticaria, sia sistemici, quale

broncocostrizione, shock anafilattico e arrossamento, indotto dalla

vasodilatazione endotelio dipendente, mediata dall’istamina.

• Bradicardia e ipotensione: la morfina infatti viene usata in casi di infarto per

ridurre il dolore, abbassare la fz cardiaca e debellare la sensazione di morte

imminente.

• Depressione del riflesso della tosse.

• Nausea e vomito (mediato dalla liberazione di istamina): i recettori oppioidi sono

infatti localizzati anche a livello della CTZ.

CODEINA

Si tratta di un agonista debole, che presenta solo il 20% della potenza analgesica della

morfina. Una piccola quantità di codeina viene metabolizzata morfina, e infati la codeina

viene utilizzata come analgesico orale per dolori lievi o come antitussivo. Puó, tuttavia,

indurre dipendenza ed euforia, noncè costipazione.

DIAMORFINA (eroina)

Si tratta di un profco della morfina, molto lipofilo e quindi in grado di attraversare

rapidametne la BEE. Induce dipendenza e depressione respiratoria.

FENANTIL

Si tratta di un fco particolarmente potente, con una insorgenza dell’effetto e una breve

durata d’azione, vine utilizzato nel dolore cronico severo (sottoforma di cerotti

trasdermici) o come anestesico. 228

METADONE

È un agonista puro, con una maggiore durata d’azione e possibilità di accumulo. Trova

applicazione nel dolore cronico e nella terapia per i l mto della tosicodipendenza. Ha un

leggero effetto euforizzante.

NALOXONE E NALTREXONE

μ,

Sono antag dei recetori usati come antidoti in caso di sovradosaggio e nel tto della

depressione respiratoria.

Il naloxone fa precipitare la sindrome di astinenza, viene infatti utilizzato per individuare

tossicodipendenti da oppioidi.

PENTAZOEINA κ μ.

È un agonista dei recettori e un antag dei recettori Induce disforia e allucinazioni, ma

non dipendenza.

LOPERAMIDE (imodium)

Non è in grado di attravesare la BEE. Viene utilizzata per diminuire la peristalsi GI e nel

tto della diarrea.

I recettori oppioidi sono situati a livello dei neuroni colinergici (regolazione eterotropica);

quando la loperamide interagisce con questi recettori, accoppiati a proteina Gi, porta ad

inibizione della via dell’adenilato ciclasi, e la sua azione culmina nella mancata

fosforilazione dei canali del calcio voltaggio dipendenti, con conseguente riduzione

dell’esocitosi calcio-dipendente di Ach e riduzione della motilità GI.

Quando l’Ach interagisce con i recettori M3 situati nella muscolatura liscia del tratto GI

attiva la fosfolipasi C e da qui si arriva all’aumento del calcio intracellulare. Questo si

lega alla calmodulina e attiva la MLCK, che a sua volta fosforila la MLC e determina

contrazione della muscolatura liscia delt ratto GI. In caso di diarreea è preferibilie

utilizzare loperamide, menter nel caso di dolore colico sono consigliati antagonisti

muscarinici. Dunque in caso di dolore colico si somm il buscopan, in caso di diarrea

l’imodium, perchè gli antimuscarinici avrebbero troppi effetti collaterali.

NB: la loperamide dà inibizione della motilità in una fase dove c’è contrazione. Nella

diarrea non si utilizzano gli oppioidi, perchè in questo caso gli spasmi della muscolatura

GI sono connessi al legame dell’Ach ai recettori M3 nel parasimpatico→ blocca il calcio.

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ANESTESIA GENERALE

A differenza della maggior parte dei fci, gli anestetici, ch eincludono sostanze cosi

diverse, come gas semplici, idrocarburi alogenati, barbiturici e steroidi, non appartengono

a nessuna classe chimica riconosciuta.

A livello cellulare, l’effetto degli anestetici è quello di aumetnare l’inibizione toinca

(tramite potenziamento dell’azione del GABA), ridurre l’eccitazione (aprendo i canali del

K) e inibire la trasmissione sinaptica di tipo eccitatorio (deprimendo il rilascio di

trasmettitori e inibendo i canali ionici attivati da ligando).

Lo stato di anestesia comprende diverse componenti, come la perdita di coscienza, la

perdita di riflessi (rilasciamento muscolare) e l’analgesia. Le regioni più coinvolte

sembrano essere la formazione reticolare del mesencefalo, i nuclei sensoriali talamici e,

in misura minore, parti della corteccia. Alcuni anestetici -in particolare quelli volatili-

hanno un effetto inibitorio a livello spinale causando la scomparsa delle risposte riflesse

a stimoli dolorosi, anche se, nella pratica, per ottenere il rilascimento muscolare vongono

utilizzati in aggiunta i bloccanti neuromuscolari e non ci si avvale dei soli anestetici. Con

l’aumentare della concentrazione di anestetico, vengono progressivamente influenzate

tutte le funzioni cerebrali, compresi il controllo motorio, le attività riflesse, la respirazione

e la regolazione del sistema nervoso autonomo. Il margine tra un’anestesia chirurgica e

la depressione, potenzialmente fatale, sia respiratoria, sia circolatoria, è piuttosto ristretto;

questo richiede un monitoraggio attento da parte dell’anestesista e aggiustamenti del

livello della stessa.

Le fasi dell’anestesia comprendono:

• Analgesia: vi è perdita della sensazione dolorosa ma non perdita di socienza; il pz

risulta soltanto assopito.

• Eccitazione: il pz è molto agitato, va incontro a delirio e allucinazioni, fino ala

perdita di coscienza. Inquesta fase aumetna la pressione sanguigna e anche la fz

respiratoria. Questa fase risulta particoalrmente pericolosa, e deve essere superata

velocemente. A tal scopo, prima di un anestetico inalatorio si somm un barbiturico

a breve durata d’azione, come il tiopentale.

• Anestesia chirurgica (anestetico inalatorio): in questa fase i lrespiro è regolare, vi

è rilassamento dei muscoli scheletrici. I riflessi oculari si riducono, fino a quando

i movimenti oculari cessano e la pupilla resta fissa.

• Paralisi midollare: in questa fase vi è una grave depressione el centro respiratorio

e del centro vasopressorio, per questo è necessario prendere delle misure adatte a

mantenere la respirazione e la circolazione del pz anestetizzato. 230

ANESTETICI ENDOVENOSI

Gli anestetici endovenosi agiscono più rapidamente, resptto agli anestetici inalatori,

producendo perdita di coscienza in circa 20 secondi, ossia non appena il fco raggiunge il

cerevello.

Questi fci sono normalmente utilizzati per l’induzione dell’anestesia. Sebbene molti

anestetici endovenosi non siano adatti per il mto dell’anestesia, in quanto l aloro

eliminzaizone dal corpo è relativamente lenta rispetto agli inalatori. Il propofol può essere

utilizzato in infusione continua, mentre la durata d’azione della ketamina è tale da

consentirle di trovare applicazione per interventi di vreve durata, senza la necessità di un

anestetico inalatorio.

Propofol

Ha un’insorgenza d’azione molto rapida, e altrettanto rapidamente viene metabolizzato,

pertanto il recupero è abbastanza veloce e può essere utilizzato, in infusione continua, per

mantenere l’anestesia chirurgica senza bisogno di un anestetico inalatorio. È

particolarmente utile in casi di interventi chirurgici ambulatoriali, in quanto il suo uos è

associato a minori nausea e vomito rispetto agli anestetici inalatori. Può, tuttavia, indurre

depressione CV, con ipotensione, braddicardia e depressione respiratoria.

Tiopentale

È l’unico rappresentate tra i barbiturici ad essere utilizzato a scopi anestetici. Si tratta di

un composto molto lipofilo, che quandi attraversa rapidamente la BEE ed ha per tal

motivo una rapid insorgenza dell’effetto.

Poichè l’acido libero è insolubile in acqua, il tiopentale viene somm come sale sodioc. In

seguito a somm endovenosa, dopo il picco iniziale, la concentrazione diminusice

progressivamente di circa l’80% in 1-2 min. Questa riduzione è dovuta al fenomeno della

ridistribuzione del fco, prima ai tessuti altamente irrotati (fegato, rene, cerevello) poi, più

lentamente nel muscolo. La captazione nel grasso corproreo avvien elentametne a causa

del basso flusso ematico in questo distretto. Tuttavia dopo diverse ore, gran parte del

tiopentale presente nel corpo si sarà accumulato nel grasso corporeo, mentre il resto sarà

stato metabolizzato. Alla luce di tali considerazioni, non è possibile il suo utilizzo per il

mto dell’anestesia. Trova applicazione esclusivamente per indurre un certo grado di

anestesia prima della som di un anestetico inalatorio. Può, inoltre, indurre una depressione

respiratoria anche grave.

Un pericolo relativo all’uso di tiopentale è determinato dal fatto che se la soluzione

fortemente alcalina di questo fco venisse iniettata accidentalmente, al di fuori della vena

o all’interno di un’arteria, potrebbe causare dolore, necrosi e ulcerazioni dei tessuti

circostanti, o forti spasmi delle arterie, da cui potrebbe risultare una gangrena. 231

BZD

• Diazepam: si usa solo per indurre anestesia prima della somm dell’anestetico

inalatorio

• Midazolam: ha un’azione e un tempo di recupero più lenti, ma provoca minore

depressione respiratoria e cardiovascolare, anch’esso viene utilizzato per indurre

anestesi prima dell’anestetico inalatorio.

Ketamina

Inibisce il recettore NMDA per il glutammato e provoca anestessia dissociativa,

caratterizzata da una marcata perdita dell’attività sensoriale, da analgesia e da amnesia,

senza una completa perdita di coscienza. La pressione del sangue e la fzz cardiaca sono

solitamente aumentate e la respirazione non è influenzata da dosi anestetiche efficaci. Ciò

rende il suo utilizzo relativamente sicuro in cosintesi medici privi di tecnologie avanzate

o nei casi in cui si renda recessario intervenire in emregnza sul campo. Tuttavia la

ketamina, a differenza di altri anestetici endovenosi, può aument