Psichiatria

DSM−IV

individuati nel È la tipologia più frequente, che comprende in realtà una grande varietà di manifestazioni

psicopatologiche che possono andare dalla presenza di idee di riferimento, ovvero la tendenza a

riferire a se stessi l9attenzione di chi li circonda a forme con deliri persecutori, bizzarri e strutturati.

Se alcuni pazienti possono essere convinti di essere spiati e controllati dall9esterno, altri possono

sostenere che apparecchi di monitoraggio sono stati inseriti all9interno del loro corpo. In altri

pazienti prevalgono allucinazioni uditive, con tematiche di controllo o punizione, provenienti

dall9esterno o dall9interno del paziente.

Possono essere presenti allucinazioni cenestesiche che consistono in una percezione alterata del

corpo in alcune sue parti o nella sua interezza. Possono arrivare a forme bizzarre come sentire

alcune parti del corpo trasformate in pietra o percepire i movimenti di un feto all9interno del corpo

nella convinzione (delirante) di essere incinta. L9ideazione paranoide può portare a gesti aggressivi

o suicidari. ebefrenico−disorganizzato

2. Tipo

Questa tipologia è dominata dalla disorganizzazione dell9eloquio e del comportamento, ha un

esordio precoce e una prognosi negativa. I deliri e le allucinazioni, se presenti cambiano

continuamente nel loro contenuto l9affettività risulta alterata. Possono essere presenti alterazioni

del movimento con stereotipie.

3. Tipo catatonico

È caratterizzato da stupore, agitazione e posture di tipo catatonico.

4. Tipo indifferenziato

In questa categoria vengono fatte rientrare tutte quelle forme di schizofrenia non

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classificabili nelle categorie precedentemente menzionate

5. Tipo residuo

Rappresenta l9esito delle altre forme, è caratterizzata da prevalenti sintomi negativi, sono assenti

deliri e allucinazioni.

03. Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale

della schizofrenia Per quanto riguarda la diagnosi differenziale, occorre fare particolare attenzione al disturbo

depressivo maggiore o al disturbo bipolare con caratteristiche psicotiche o catatoniche, la cui

distinzione dipende dalla relazione temporale tra il disturbo dell9umore e la psicosi e dalla gravità

sintomatologica dell9umore stesso; al disturbo schizoaffettivo, la cui diagnosi richiede un episodio

dell9umore in concomitanza; al disturbo schizofreniforme o psicotico breve, di durata inferiore

rispetto ai criteri richiesti per la schizofrenia; al PTSD e di dismorfismo corporeo, le cui

preoccupazioni possono raggiungere intensità deliranti nonché ad altri disturbi associati ad episodi

psicotici.

Occorre inoltre porre diagnosi differenziale rispetto al disturbo delirante; il disturbo schizotipico di

personalità, il quale può essere distinto per i sintomi sottosoglia associati alle caratteristiche di

personalità persitenti; il disturbo dello spettro dell9autismo o i disturbi della comunicazione, i

quali possono presentare sintomi simili ad un episodio psicotico ma vengono poi distinti dai

deficit rispettivi nell9interazione sociale, con comportamenti ripetitivi e limitati, ed altri deficit

cognitivi e della comunicazione.

La diagnosi di schizofrenia è una diagnosi di esclusione. L9esclusione di casi organici quali morbo

di Cushing, tumori, demenza, può essere effettuata con l9esame medico generale.

L9esclusione di casi dovuti ad intossicazione o abuso di sostanze richiede l9esecuzione di test

ematici laboratoristici.

04. Descrivere la terapia Terapia farmacologica

farmacologica della La terapia farmacologica è la terapia d9elezione nella schizofrenia, soprattutto nelle fasi

schizofrenia acute e subacute.

I farmaci utilizzati sono i neurolettici tipici e atipici che hanno come effetto comune quellodi

una riduzione dell9attività dopaminergica, attraverso un blocco dei recettori D2 per la

dopamina.

I risultati terapeutici si hanno nell9arco di circa 7−15 giorni, necessari per la stabilizzazione

del sistema dopaminergico.

Il dosaggio individuale è molto variabile in ragione delle caratteristiche individuali del

paziente, del tipo di farmaco e dei parametri farmacocinetici. Una minoranza di pazienti

risponde solamente alle alte dosi.

Complessivamente si ritiene che l980% dei pazienti in fase acuta manifestino un miglioramento

4−6

nelle prime settimane di trattamento. Il maggiore o minore effetto di

blocco sui recettori D2 sarà determinante nella scelta del farmaco. Farmaci con maggiore

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attività di blocco sui recettori dopaminergici come l9aloperidolo, avranno una maggiore

incisività sui sintomi positivi ma anche maggiore probabilità di determinare EPS. Farmacia

attività sui recettori alfa−adrenergici come la clorpromazina avranno maggiore

maggiore

effetto sedativo ma con rischio di ipotensione. Altri con effetto di blocco dei recettori

dell9istamina, come la stessa clorpromazina, avranno effetto sedativo e quindi impiegate in

presenza di ansia, agitazione, impulsività.

Dato il decorso estremamente eterogeneo della malattia la risposta alla terapia è legata

anche al particolare stadio della malattia. Alcuni autori hanno individuato categorie di

pazienti che presentano una particolare risposta alla terapia in funzione ad esempio

dell9età (più precoce, minore è la risposta), o al grado di deterioramento cognitivo

all9inizio della malattia. Altri fattori prognostici sono la mancata risposta alla terapia in

acuto, la persistenza di una importante sintomatologia negativa, l9ospedalizzazione.

Pazienti «resistententi» al trattamento sono quelli che hanno portato a termine tre cicli di

trattamento negli ultimi cinque anni con tre farmaci diversi di differenti classi chimiche,

senza esito positivo.

Da un punto di vista temporale distinguiamo il trattamento della schizofrenia in faseacuta e

in fase residua.

La fase acuta della schizofrenia si manifesta con sintomi psicotici floridi e agitazione

psicomotoria. In molti casi è necessario effettuare un ricovero ospedaliero in questa fase,al

fine di evitare che il paziente danneggi sé stesso o le persone circostanti. È importante

intervenire precocemente con farmaci antipsicotici ma anche con benzodiazepine o,

talvolta, con la contenzione fisica.

Il riconoscimento di un esordio psicotico è tuttavia molto più problematico qualora

insorga in maniera insidiosa, soprattutto se sono prevalenti i sintomi negativi, meno

»eclatanti», e quindi più difficili da diagnosticare dei sintomi positivi. La durata di una

psicosi non trattata è correlata ad una peggior prognosi nel tempo.

Alla terapia della fase acuta segue in genere il proseguimento della terapia nella fase di

mantenimento, al fine di evitare le recidive, nella fase definita residuale . In genere viene

utilizzato lo stesso farmaco utilizzato in fase acuta. In questa fase è essenziale integrare

l9intervento psicofarmacologico con interventi psicosociali, per migliorare il funzionamento

lavorativo e sociale del paziente. È essenziale intervenire in modo specifico sulla

compliance alla terapia per migliorare l9aderenza alla stessa e la gestione degli eventuali

effetti collaterali.

07. Definire l'episodio L9episodio maniacale è definibile in:

38 Disturbi dell'umore maniacale A. un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile edi

aumento anomalo e persistente dell9attività finalizzata o dell9energia della durata di almeno

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una settimana e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, oppure di qualsiasi

durata se è necessaria l9ospedalizzazione.

B. Durante il periodo di alterazione dell9umore e di aumento di energia ed attività sono richiesti

almeno tre sintomi (quattro se l9umore è solo irritabile) presenti ad un livello significativo e che

rappresentano un evidente cambiamento rispetto al comportamento abituale fra:

1. autostima ipertrofica o grandiosa

2. diminuito bisogno di sonno

3. maggiore loquacità o continua spinta a parlare

4. fuga di idee o pensieri che si succedono molto rapidamente

5. distraibilità riferita o osservata

6. aumento dell9attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale)

7. eccessivo coinvolgimento in attività che hanno alto potenziale di conseguenze dannose:

acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati)

C. L9alterazione dell9umore deve inoltre essere sufficientemente grave da causare una marcata

compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l9ospedalizzazione per

prevenire danni a sé o agli altri, oppure devono essere presenti manifestazioni psicotiche.

D. L9episodio non deve poter essere attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad altra

condizione medica.

dell’umore

Un episodio è invece definito ipomaniacale quando:

A. siamo in presenza di un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso ed

dell’attività dell’energia,

irritabile e di aumento anomalo e persistente finalizzata o della durata di almeno

quattro giorni consecutivi e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni.

dell’umore

B. Durante il periodo di alterazione e di aumento di energia o attività è richiesta la presenza di

maniacale, quattro se l’umore è solo

almeno tre dei sintomi già descritti per la diagnosi di un episodio

irritabile.

C. I sintomi devono rappresentare un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale e

l’episodio

presentarsi a livello significativo, deve essere associato ad un evidente cambiamento del

dell’individuo

funzionamento, che non è caratteristico quando è asintomatico

l’alterazione dell’umore

D. ed il cambiamento nel funzionamento devono essere osservabili dagli altri

l’episodio non deve essere sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del

E. l’ospedalizzazione.

funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere In caso di manifestazioni psicotiche

l’episodio deve essere considerato, per definizione, maniacale.

Gli studi di neuroimaging, anche funzionale, nello studio dei disturbi

01. Descrivere i correlati di

39 Disturbi dell'umore dell9umore ha evidenziato disfunzioni a carico del sistema limbico,

neuroimaging del disturbo coinvolto nell9elaborazione delle emozioni, a carico dei gangli della base e

bipolare dell9ipotalamo, responsabile della regolazione del ritmo sonno veglia,

dell9appetito e del comportamento sessuale.

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In soggetti con disturbo bipolare I &