psichiatria

DEPRESSIONE

Ha una prevalenza del 9-20% della popolazione, e dei costi sia economici che familiari.

Fattori di rischio: perdita precoce di un genitore, esperienze infantili in ambiente conflittuale,

personalità dipendente, appartenenza a gruppi socio-economici bassi, eventi stressanti, post-

partum.

Il decorso è lento, presenta sintomi aspecifici come cefalee, irritabilità e disturbi del sonno, i quali

possono rappresentare un primo segnale di allarme.

La prognosi prevede il 70% di remissione completa, il 20% di pazienti cronicizza, il 75% avrà una

ricaduta.

Per quanto riguarda il rischio suicidario (la persona si sente incapace di vivere e si sente un peso

per i familiari, considera la morte preferibile alla sofferenza), c’è da dire che il 50% dei pazienti

ospedalizzati tenta il suicidio ed il 10% ci riesce. La maggior parte di questi aveva avvisato le sue

intenzioni una settimana prima. Tra i fattori di rischio: età avanzata, sesso maschile, divorziato o

single, abuso di alcool o farmaci, isolamento, precedenti tentativi di suicidio, eventi recenti

stressanti.

Per quanto riguarda il DSM, la depressione è descritta con un quadro clinico caratterizzato da:

alterazioni del quadro psicologico, sintomi psicomotori, cognitivi e neurovegetativi.

L’episodio depressivo maggiore è descritto come: (secondo una prospettiva trasversale, che

considera la condizione di stato psicomorboso così come si presenta all’osservazione e cioè le

caratteristiche sintomatologiche dell’episodio). L’episodio depressivo maggiore può essere isolato,

sporadico o frequente, caratterizzato Da umore persistentemente e gravemente depresso per la

maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.

La durata dell’episodio, variabile dai 6 ai 12 mesi; può superare i 2 anni, si parla in tal caso di

cronicizzazione dell’episodio.

Per la diagnosi sono necessarie almeno 2 settimane e almeno 5 sintomi di cui almeno 1 dei primi 2

tra: 1) Umore depresso

2) Perdita di interesse

3) Aumento\riduzione di peso\appetito

4) Insonnia o ipersonnia

5) Agitazione o rallentamento psicomotorio

6) Faticabilità o mancanza di energie

7) Sentimenti di colpevolezza o autosvalutazione

8) Ridotta capacità di concentrazione o indecisione

9) Pensieri di morte o suicidio

Anche il lutto può portare a una diagnosi di disturbo depressivo maggiore, anche dopo 2 mesi dalla

perdita.

NON devono soddisfare episodio misto : episodi depressivi e maniacali contemporanei; all’inizio o

alla fine di una fase depressiva o maniacale o nel passaggio da un episodio ad un altro.

Manifestazioni cliniche dell’episodio depressivo maggiore:

- Sintomi emotivi/affettivi: abbassamento del tono dell’umore con tristezza e disperazione,

che spesso è accompagnato dalla perdita di interesse e di piacere (anedonia) con

sentimenti di indifferenza e mancanza di sentimenti (depersonalizzazione affettiva). Si

manifesta spesso la tendenza al pianto che si può cogliere nello sguardo e nel tono della

voce, ma anche nel comportamento motorio, in genere rallentato; concomitano riduzione

della capacità di concentrazione, alterazioni psicomotorie (rallentamento ma in qualche

caso agitazione) e alterazioni vegetativo-somatiche (insonnia o ipersonnia, diminuzione o

aumento peso/appetito). I sintomi di tristezza non sono compresi o sono sottovalutati,

anche dallo stesso paziente (ad es. non vengono percepiti sentimenti depressivi ma

sensazione somatiche), poiché la coesistenza di sintomi somatici e neurovegetativi,

accanto a quelli psichici, rende l’interpretazione dei primi più semplice rispetto ai secondi,

orientando verso la categoria delle malattie somatiche; questo unito anche a fattori culturali

che rimandano a pregiudizio nei confronti della patologia psichiatrica , rendendo più

semplice affrontare la sofferenza psichica in termini di sintomi somatici. Un sintomo

irrinunciabile, a pari dell’umore depresso (i due sintomi di norma sono associati, ma

possono essere anche indipendenti), è la perdita di interessi (per il lavoro, attività

ricreative). L’ansia non è fondamentale per la diagnosi, in quanto vi sono forme

peculiarmente dominate da inibizione e rallentamento. Sebbene non incluse nei criteri del

DSM, molto spesso vi sono sentimenti di congelamento doloroso del presente e

retrospezioni dolorose del passato.

- Sintomi cognitivi/percettivi: il paziente mostra perdita di interesse, incapacità di

concentrarsi, rimuginazioni dolorose sul passato con sentimenti autosvalutativi e di colpa

(retrospezione dolorosa). L’inerzia e l’apatia del paziente, il suo distacco e disinteresse per

tutto, possono essere interpretate dai familiari come cattiva volontà o pigrizia. L’esperienza

del tempo è alterata con la sensazione di un suo arrestarsi, di un presente dilatato e

immutabile, con percezioni di un passato segnato da errori irreparabili e di un futuro

percepito come inesistente (o privo di speranze). Mancano di autostima e fiducia. Vi è

rallentamento più o meno grave del pensiero, evidenti al momento del colloquio dove il

soggetto ripropone gli stessi temi dolorosi, vivendo una sorta di shock affettivo-

esperienziale (arrestarsi del tempo, perdita della dimensione futura). Nei 2/3 dei paziente è

presente ideazione suicidaria e desiderio di morte (queste possono variare di gravità, egli

può pensare alla morte in senso generico, invece aggravandosi il paziente può desiderare

di morire anche senza contemplare iniziative autosoppressive, ad esempio desiderare di

morire nel sonno). È importante nel caso del rischio suicidario un confronto aperto ma

delicato su questo tema, in quanto affrontare l’argomento permette al paziente di

comunicare le sue angosce (vi è il luogo comune secondo cui parlare di suicidio porta a un

rischio di messa in atto). Possono essere presenti deliri e allucinazioni (manifestazioni

psicotiche): deliri congrui con l’umore; deliri di colpa (convinzione di essere responsabili

delle disgrazie avvenute ai familiari), di indennità (non essere degno di stare al mondo), di

rovina (non avere mezzi di sostentamento per sé e per la famiglia, convinzione

contraddetta alla realtà), ipocondriaci e di inguaribilità (convinzione di avere malattia grave

o inguaribile), di negazione corporea (negare l’esistenza di sé, degli organi interni, del

mondo e del tempo, come nella sindrome di Cotard), meno frequentemente anche deliri

non congrui con l’umore (come deliri di riferimento e di persecuzione, per es. convinzione di

essere sul punto di venire arrestati per presunte colpe o reati commessi). Possono essere

presenti allucinazioni uditive (voci che denigrano o che comandano al paziente di

suicidarsi) cenestetiche, gustative o olfattive.

- Sintomi psicomotori: marcato rallentamento psicomotorio, con andatura lenta e difficoltà nei

movimenti; il paziente resta a lungo seduto immobile o a letto tutto il giorno, rallentamento

mimico-gestuale, fino allo stupor-melanconico (cioè arresto psicomotorio, mutismo,

mancanza di reattività). Produzione ideica ridotta con un focus su temi di colpa e di

autoaccusa, parla a voce bassa, monotono e povero di contenuti; il rallentamento è

evidente anche nella mimica statica, con espressioni di sofferenza (come gli angoli della

bocca piegati verso il basso). In alcuni casi, al contrario, può prevalere la depressione

agitata: il paziente non è capace di stare fermo, è inquieto, irritabile, può tormentarsi le

mani fino a prodursi lesioni cutanee senza rendersene conto o provare dolore, è esposti a

rischi di compiere gesti autolesivi o suicidari.

- Sintomi somato-vegetativi: diminuzioni dell’appetito e del peso, meno frequente aumento

dell’appetito, disturbi del sonno qualitativi ( sensazione che il sonno non è stato riposante)

e quantitativi (difficoltà ad addormentarsi, risveglio finale precoce, risvegli multipli); calo del

desiderio sessuale, senso di oppressione toracica. Variazioni diurne della sintomatologia

(l’umore è peggio al mattino e migliora verso sera).

Secondo il DSM-4, l’episodio depressivo maggiore può rappresentare il primo episodio di un

disturbo psichiatrico, che in seguito si delinea in modo differente (per es. può rappresentare

l’esordio di una demenza o M. di parkinson), può presentarsi con determinate caratteristiche o

specificazioni: lieve, moderato, grave (senza o con manifestazioni psicotiche, congrue o incongrue

con l’umore); remissione parziale o completa, cronico (in assenza di una risoluzione completa dei

sintomi dopo 2 anni), con manifestazioni catatoniche (immobilità o eccessiva attività motoria,

negativismo, posture inappropriate, ecolalia, ecoprassia), o melanconiche (dipenderebbe dalla

predisposizione individuale più che da eventi stressanti, caratterizzata da tristezza vitale) o atipiche

(quando esiste una reattività dell’umore, cioè l’umore si risolleva di fronte a un evento positivo) e

con esordio nel post-partum.

Devono causare disagio o compromissione del funzionamento sociale lavorativo o affettivo-

familiare

Non devono essere dovuti a medicine o sostanze

Deve rappresentare un cambiamento rispetto alla condizione precedente

Esordio preceduto da sintomi prodromici (labilità emotiva, insonnia, calo degli interessi, astenia,

poca concentrazione, inappetenza) della durata di alcuni giorni; possono essere attribuiti Dal

paziente a eventi stressanti recenti o ad eventuali malattie somatiche.

MANIACALITA’

Nel DSM tra i disturbi dell’umore si riconosce anche l’episodio maniacale: può avere un esordio

graduale o acuto

L’esordio graduale impiega 3 o 4 giorni a manifestarsi, con miglioramento dell’umore, diminuito

sonno, aumento dell’appetito e della spinta sessuale, umore elevato, estrema distraibilità, attività

piacevoli ma insensate (spese folli)

Quello acuto è improvviso (si sviluppa rapidamente) e si verifica principalmente dopo un episodio

depressivo. Anche nella stessa giornata.

Episodio maniacale: Il DSM lo descrive come umore patologicamente elevato per almeno una

settimana, tutti i giorni per la maggior parte del giorno, un sostanziale cambiamento rispetto al

passato, grave compromissione del funzionamento sociale. Il paziente manca di coscienza critica

della malattia, nega di fronte all’evidenza. Se il paziente viene contraddetto o frenato nelle sue

manifestazioni compaiono disforia e irritabilità, fino a diventare ostile e prepotente. A causa della

labilità emotiva è possibile che vi siano scoppi di pianto e vera e propria depressione

La diagnosi richiede la presenza di 3 sintomi tra:

- autostima elevata/autostima ipertrofica (esagerata e irrealistica valutazione delle proprie

risorse e capacità)

- diminuito sonno

- maggiore loquacità (fino alla logorrea; con tono e di voce elevato)

- fuga delle idee (è difficile per il paziente stare dietro alla velocità della produzione delle idee

e si può arrivare perfino al mutacismo per l’impossibilità di articolare parole con velocità

adeguata a quella della formulazione dei pensieri. I contenuti del pensiero comprendono

tematiche deliranti congrue con l’umore e deliri megalomanici, cioè aumentata stima di sé,

credono di essere forti/ricchi/famosi; deliri erotomanici, cioè una persona famosa

innamorata di loro; deliri mistici, cioè compiere una missione speciale per volontà divina.

Possono essere presenti allucinazioni uditive o visive in base al tono dell’umore)

- distraibilità

- agitazione psicomotoria (affaccendamento senza sosta, senza sensazioni di fatica, anche

nelle ore notturne, poichè il paziente non riesce a fermarsi e vuole fare più cose

contemporaneamente per esempio una casalinga che si dedica alle pulizie domestiche

anche di notte e contemporaneamente cantare o ascoltare la radio ad alto volume)

- eccessivo coinvolgimento in attività ludiche, con un potenziale di conseguenze dannose

(acquisti, investimenti, sessualità sconveniente)

Prognosi: la risoluzione dell’episodio maniacale avviene in un periodo che va da alcuni giorni a 3-4

mesi consentendo il ritorno allo stato eutimico, ma in alcuni casi subentra un episodio depressivo o

misto

SCHIZOFRENIA

Il costrutto nosografico di questi disturbi nasce alla fine dell’800 con la definizione di Kraepelin

della demenza precoce in cui egli comprendeva un gruppo di manifestazioni psicotiche

apparentemente eterogenee ma da lui considerate espressioni dello stesso processo morboso che

aveva come caratteristiche tipiche l’insorgenza in età giovanile, decorso progressivamente

ingravescente e il decadimento delle funzioni psichiche che conduceva ad un’irreversibile

deterioramento della personalità (malattia cronico ingravescente). L’utilizzazione di questo

costrutto comportò una revisione di Bleuler relativamente al fatto che l’esito irreversibile non era la

regola e che una certa percentuale significativa di pazienti presentava un decorso favorevole. A

partire da questo momento la problematicità definitoria nei riguardi del disturbo ha attraversato

tutta la storia nosografica della schizofrenia, modificando i criteri diagnostici, ma senza stabilire se

l’entità della sindrome corrisponde effettivamente a una malattia (o malattie) chiamata appunto

schizofrenia.

Termine introdotto agli inizi del 900 da Bleuler e significa mente divisa, cioè interruzione del

pensiero ed emozioni nel comportamento tipico del disturbo. E’ un disturbo mentale che può

ripetersi più volte nella vita di una persona, ma può anche guarire.

Sintomi:

1) distorsione della realtà e disorganizzazione del pensiero: esagerazione-distorsione di una

funzione normale, allucinazioni (uditive, voci commentanti/conversanti, somatiche o tattili,

visive), deliri (persecutori, di gelosia, di grandiosità, di riferimento, di controllo), disturbo

formale positivo del pensiero (eloquio fluente ma le cui associazioni tra idee sono

incomprensibili sul piano logico e il discorso può risultare sconnesso),comportamento

bizzarro (modo inusuale del vestire e aspetto esteriore, stereotipie, azioni ripetitive,

condotte sociali e sessuali inappropriate)

2) impoverimento affettivo: rappresentato da sintomi negativi quali appiattimento affettivo

(povertà dei gesti, affettività inappropriata, riduzione dell’espressività mimica), alogia

(povertà di linguaggio, blocco del discorso, aumentata latenza di risposta), abulia-apatia

(ridotta attenzione alla cura e igiene, incostanza nel lavoro e nella scuola), anedonia-

asocialità (perdita di piacere, riduzione delle relazioni con amici)

3) deficit neuropsicologici: deficit della working memory (memoria di lavoro o operativa) ,

deficit del mantenimento dell’attenzione, deficit delle funzioni esecutive (programmazione e

ragionamento)

SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA (non validi nel DSM-5):

- Disorganizzato: eloquio e comportamento disorganizzato, affettività piatta

- Paranoide: sintomi predominanti di deliri e allucinazioni uditive

- Catatonico: sintomi psicomotori, come immobilità o estrema agitazione, mutacismo,

movimenti stereotipati o manierismi

- Simplex

Limiti: le forme classiche della malattia tendono a modificarsi nel tempo in sottotipi meno specifici,

come l’indifferenziato (i pazienti soddisfano il criterio A per la schizofrenia, ma non rientrano in

alcuno degli altri 3 sottotipi)o il residuo (non sono presenti rilevanti deliri e allucinazioni, ma sintomi

negativi o sintomi del criterio A in forma attenuata)

Per quanto riguarda la diagnosi DSM è necessario che vi sia un cambiamento rispetto a una

condizione precedente, che non dipenda da abuso di sostanze e che vi sia una compromissione

del funzionamento sociale e lavorativo.

È necessaria la presenza, per almeno un mese, di almeno 2 sintomi tra :

SINTOMI CARATTERISTICI

- Deliri (credenze fisse, false bizzarre)

- Allucinazioni (esperienza sensoriale anomala)

- eloquio disorganizzato (interruzioni del linguaggio)

- comportamento disorganizzato

- sintomi negativi (aspetti deficitari), cioè diminuzione dell’espressione delle emozioni o

ab