Domande esame Dispositivi Impiantabili Attivi

A

atriale sentito . Se ciò accade cade termina l’IB e ne inizia uno nuovo

s

che può essere soggetto alla stessa problematica, determinando

un’accelerazione del battito cardiaco. La durata del ciclo di tachicardia è circa

eguale all’intervallo AV. Per evitare questo fenomeno viene introdotto un

apposito intervallo detto PVARP (Post Ventricular ARP) che, dopo la

V

stimolazione del ventricolo, non considera eventuali impulsi nell’atrio.

p

1 LUGLIO 2016

VERSIONE A

Spiegare in modo chiaro e succinto cosa sono ed a cosa servono

l’isteresi della frequenza, l’isteresi ripetitiva e la scansione di isteresi.

Isteresi della frequenza: ha lo scopo mantenere il RITMO SPONTANEO.

A

Quando viene rilevato un il pacemaker allunga l’IB aggiungendo un

s

“intervallo di isteresi” per dare all’evento atriale spontaneo la possibilità di

comparire. La durata di tale intervallo è fissa e se al suo termine non viene

A A

rilevato , viene inviato e l’IB successivo avrà la lunghezza di

s p

partenza.

Isteresi ripetitiva: ha lo scopo di mantenere il RITMO SPONTANEO. Se il

ritmo cardiaco passa dalla frequenza base a una frequenza inferiore a quella

di isteresi, il pacemaker stimola alla frequenza di isteresi per un numero di

cicli impostato dal medico, in attesa della ricomparsa dello stimolo spontaneo.

A

Se ciò non accade viene inviato un . Si noti che l’isteresi ripetitiva viene

p

attivata solo in presenza di ritmo atriale intrinseco stabile, ovvero se si sono

A

susseguiti almeno 180 successivi.

s 6

Scansione di isteresi: promuove la CONDUZIONE INTRINSECA durante

A A

lunghe fasi di . Dopo 180 consecutivi il pacemaker passa dalla

p p

stimolazione alla frequenza di base alla stimolazione a frequenza di isteresi

per un numero di cicli programmabile dal medico, in attesa di risposta

spontanea. Se questa avviene il ritmo viene mantenuto, altrimenti il

A

dispositivo procede con e esegue la scansione dopo altri 180 cicli di

p

A .

p

VERSIONE 2B

Spiegare cos’è, nel caso dell’ICD studiato, il criterio di stabilità

indicandone le basi fisiologiche e l’utilità pratica.

Il criterio di stabilità per gli ICD è un criterio che permette di verificare la

stabilità di eventi che cadono nella zona di riconoscimento di VT o FVT via VT

(mai VF). Evita di trattare tachicardie instabili, cioè dovute a fibrillazione

atriale. In particolare viene impostato un “intervallo di stabilità” (ms) e il ritmo

viene considerato instabile se la differenza tra l’intervallo VV considerato e

qualunque dei 3 precedenti supera l’intervallo di stabilità programmato. Il

criterio di stabilità può essere attivo contemporaneamente alla PR logic e, a

differenza di questa, non si applica solo al primo riconoscimento ma sono

necessari 3 eventi VT per fare il confronto e determinare se il ritmo è

instabile. Si noti che il criterio di stabilità permette variazioni della sensibilità

dell’ICD; infatti un intervallo di stabilità molto breve potrebbe considerare le

piccole variazioni dell’intervallo VT come ritmo instabile e diminuire la

sensibilità del dispositivo

VERSIONE C

Descrivere il funzionamento dell’algoritmo di rilevazione dell’onda R

dell’ICM visto a lezione spiegando il perché delle diverse scelte

effettuate dal progettista.

In un ICM il dispositivo utilizza un solo catetere e perciò il segnale prelevato

comprende sia l’onda R che si vuole analizzare sia le onde T e P. E’

necessario evitare l’oversensing di queste ultime due e a questo scopo si

imposta una soglia che si modifica in modo dinamico e, se superata, indica la

presenza di un’onda R. Inizialmente la soglia viene impostata al 65% del

valore di picco dell’onda R precedente, dopodiché segue un intervallo di 7

blanking di 100-150 ms che però non ha lo scopo di evitare la stimolazione

del canale (in quanto l’ICM non eroga stimoli) ma mira ad evitare il

riconoscimento di un’onda R a doppio picco come 2 onde R distinte. Dopo il

blanking la soglia decresce linearmente fino a 30% del valore di picco in

modo da evitare l’oversensing dell’onda T. La soglia rimane poi costante per

evitare oversensing dell’onda P e dopo circa 1 secondo passa

istantaneamente al 20%. Infine decresce linearmente fino a un valore minimo

impostabile dal medico per evitare che il rumore venga confuso con l’onda R.

Rilevata l’onda R parte un nuovo ciclo.

DOMANDE D’ESAME VARIE

1. Descrivere il riconoscimento mediante Conteggio Combinato.

In un ICD il riconoscimento mediante conteggio combinato evita l’erogazione

di scariche inopportune. In particolare viene utilizzato un contatore che viene

incrementato sia quando riconosce un evento VT sia quando riconosce un

evento VF e un NID di conteggio combinato (CNID) dato da:

iniziale o successivo

( )∗7

CNID=NID VF 6

Il CNID viene arrotondato per difetto. Se la somma degli eventi VT e VF

raggiunge o supera il CNID il dispositivo riconosce la presenza di un episodio

di VT, VF o FVT e per stabilire di quale si tratti vengono considerati gli ultimi 8

cicli: se uno si trova nella zona di VF  episodio VF;

• se nessuno si trova nella zona di VF ma uno o più si trovano nella zona

• di FVT  episodio FVT;

se nessuno si trova nella zona di VF o di FVT  episodio VT.

•

2. Descrivere come un ICD stabilisce se un episodio è terminato, se

continua o se il ritmo è stato accelerato.

L’ICD stabilisce che un episodio è terminato se viene soddisfatta una delle

seguenti condizioni: 8

8 eventi non rientrano nella zona di riconoscimento di VT (o di VF);

• trascorrono 20 secondi senza che l’intervallo VV sia inferiore a quello

• VT programmato (o di VF);

Il dispositivo decreta che l’episodio continua se viene soddisfatto il NID di

riconoscimento successivo di VF o di VT o se viene eguagliato o superato il

NID di conteggio combinato (CNID). In tal caso viene erogata la terapia

programmata.

Infine, se la macchina riconosce nuovamente un episodio di VT, classifica il

ritmo come accelerato se la media dei 4 intervalli precedenti al

riconoscimento successivo sono inferiori di 60 ms rispetto alla media dei 4

intervalli precedenti al riconoscimento del primo VT. In tal caso è necessario

erogare una terapia più energetica.

3. Descrivere il funzionamento dei Criteri PR Logic.

I Criteri PR Logic permettono di evitare l’invio di scariche inopportune in

presenza di fibrillazione/flutter atriale, tachicardia sinusale o tachicardia

sopraventricolare (1:1 SVT). Viene impostato un limite SVT che definisce il

minimo intervallo ventricolare al di sotto del quale i criteri PR Logic non

vengono applicati. Il dispositivo identifica uno degli eventi soprariportati

analizzando l’attività atriale e dove questa ricade all’interno dell’intervallo VV.

Il ciclo viene diviso in prima zona giunzionale, zona retrograda, anterograda e

seconda zona giunzionale e a seconda della zona in cui compare l’evento

atriale:

nella prima zona giunzionale: fibrillazione/flutter atriale;

• nella zona retrograda: conduzione retrograda di eventi ventricolari;

• nella zona anterograda: conduzione normale, tachicardia sinusale;

• nella seconda zona giunzionale: fibrillazione/flutter atriale.

•

I criteri si PR Logic si applicano unicamente alla prima rivelazione, non al

riconoscimento successivo. Il riconoscimento degli episodi viene inibito se

tutte le seguenti condizioni sono soddisfatte:

viene soddisfatto un NID iniziale;

1. vengono soddisfatti uno o più Criteri PR Logic;

2. 9

≥

intervallo medio VV limite SVT.

3.

4. Descrivere il funzionamento del Criterio di Fibrillazione/Flutter Atriale.

Il criterio di fibrillazione/flutter atriale fa parte dei Criteri PR Logic. Consta di

due regole, la regola di fibrillazione atriale (AF) e quella di flutter atriale e se

una delle due è soddisfatta viene inibito il riconoscimento dell’episodio e la

terapia non viene erogata. La regola di fibrillazione atriale richiede che si

verifichino tutte le seguenti condizioni:

il contatore AF viene incrementato se gli eventi atriali cadono all’interno

• della zona giunzionale e non in quella retrograda;

≤

la mediana dell’intervallo AA è al 94% della mediana dell’intervallo

• VV (cioè il ritmo è asincrono tra atri e ventricoli);

il ciclo VV non è regolare.

•

La regola di flutter atriale viene soddisfatta se il flutter atriale cade all’interno

della zona giunzionale e non in quella retrograda.

5. Descrivere come avviene la conferma di VT e FVT dopo il

riconoscimento iniziale.

Quando l’ICD rileva un’aritmia carica i condensatori e contemporaneamente

controlla che questa sia ancora presente per evitare di erogare scariche

inopportune. Per confermare VT (o VF) il dispositivo considera gli ultimi 5

intervalli, detti “intervalli di conferma”, pari a VT + 60 ms:

≥

se intervallo VV intervallo di conferma  evento ventricolare

• normale; ¿

se intervallo VV intervallo di conferma  evento ventricolare

• aritmico.

Infine, se 4 intervalli su 5 sono normali la scarica non viene erogata.

6. Descrivere il riconoscimento di episodi FVT in un ICM.

L’evento FVT viene registrato quanto la durata dell’intervallo VV è inferiore

alla durata dell’intervallo FVT programmato e se il rumore non è eccessivo.

L’episodio FVT si ritiene concluso quando viene soddisfatta una delle

seguenti condizioni: 10

≥

8 onde R consecutive hanno intervallo intervallo FVT

• programmato; ≥

L’intervallo VV mediano è intervallo FVT programmato per 20 s;

• Nessuna onda R viene riconosciuta in un periodo di 10 s.

•

Parametri: è possibile disattivare il riconoscimento di FVT, disattivare la

registrazione ECG, selezionare la durata dell’intervallo FVT e selezionare

quanti eventi devono verificarsi prima che l’episodio venga riconosciuto come

FVT.

Stessa cosa per il riconoscimento di VT.

7. Descrivere i parametri “stabilità VT” e “insorgenza VT” di un ICM.

Il parametro Stabilità VT può contribuire a evitare il riconoscimento di episodi

di VT a seguito di singoli eventi ventricolari ad alte frequenze. Un’onda R che

può essere l’inizio di un episodio di VT, viene confrontata con i tre intervalli

precedenti di VT o FVT. Se la differenza tra l’interva