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blanking di 100-150 ms che però non ha lo scopo di evitare la stimolazione

del canale (in quanto l’ICM non eroga stimoli) ma mira ad evitare il

riconoscimento di un’onda R a doppio picco come 2 onde R distinte. Dopo il

blanking la soglia decresce linearmente fino a 30% del valore di picco in

modo da evitare l’oversensing dell’onda T. La soglia rimane poi costante per

evitare oversensing dell’onda P e dopo circa 1 secondo passa

istantaneamente al 20%. Infine decresce linearmente fino a un valore minimo

impostabile dal medico per evitare che il rumore venga confuso con l’onda R.

Rilevata l’onda R parte un nuovo ciclo.

DOMANDE D’ESAME VARIE

1. Descrivere il riconoscimento mediante Conteggio Combinato.

In un ICD il riconoscimento mediante conteggio combinato evita l’erogazione

di scariche inopportune. In particolare viene utilizzato un contatore che viene

incrementato sia quando riconosce un evento VT sia quando riconosce un

evento VF e un NID di conteggio combinato (CNID) dato da:

iniziale o successivo

( )∗7

CNID=NID VF 6

Il CNID viene arrotondato per difetto. Se la somma degli eventi VT e VF

raggiunge o supera il CNID il dispositivo riconosce la presenza di un episodio

di VT, VF o FVT e per stabilire di quale si tratti vengono considerati gli ultimi 8

cicli: se uno si trova nella zona di VF  episodio VF;

• se nessuno si trova nella zona di VF ma uno o più si trovano nella zona

• di FVT  episodio FVT;

se nessuno si trova nella zona di VF o di FVT  episodio VT.

2. Descrivere come un ICD stabilisce se un episodio è terminato, se

continua o se il ritmo è stato accelerato.

L’ICD stabilisce che un episodio è terminato se viene soddisfatta una delle

seguenti condizioni: 8

8 eventi non rientrano nella zona di riconoscimento di VT (o di VF);

• trascorrono 20 secondi senza che l’intervallo VV sia inferiore a quello

• VT programmato (o di VF);

Il dispositivo decreta che l’episodio continua se viene soddisfatto il NID di

riconoscimento successivo di VF o di VT o se viene eguagliato o superato il

NID di conteggio combinato (CNID). In tal caso viene erogata la terapia

programmata.

Infine, se la macchina riconosce nuovamente un episodio di VT, classifica il

ritmo come accelerato se la media dei 4 intervalli precedenti al

riconoscimento successivo sono inferiori di 60 ms rispetto alla media dei 4

intervalli precedenti al riconoscimento del primo VT. In tal caso è necessario

erogare una terapia più energetica.

3. Descrivere il funzionamento dei Criteri PR Logic.

I Criteri PR Logic permettono di evitare l’invio di scariche inopportune in

presenza di fibrillazione/flutter atriale, tachicardia sinusale o tachicardia

sopraventricolare (1:1 SVT). Viene impostato un limite SVT che definisce il

minimo intervallo ventricolare al di sotto del quale i criteri PR Logic non

vengono applicati. Il dispositivo identifica uno degli eventi soprariportati

analizzando l’attività atriale e dove questa ricade all’interno dell’intervallo VV.

Il ciclo viene diviso in prima zona giunzionale, zona retrograda, anterograda e

seconda zona giunzionale e a seconda della zona in cui compare l’evento

atriale:

nella prima zona giunzionale: fibrillazione/flutter atriale;

• nella zona retrograda: conduzione retrograda di eventi ventricolari;

• nella zona anterograda: conduzione normale, tachicardia sinusale;

• nella seconda zona giunzionale: fibrillazione/flutter atriale.

I criteri si PR Logic si applicano unicamente alla prima rivelazione, non al

riconoscimento successivo. Il riconoscimento degli episodi viene inibito se

tutte le seguenti condizioni sono soddisfatte:

viene soddisfatto un NID iniziale;

1. vengono soddisfatti uno o più Criteri PR Logic;

2. 9

intervallo medio VV limite SVT.

3.

4. Descrivere il funzionamento del Criterio di Fibrillazione/Flutter Atriale.

Il criterio di fibrillazione/flutter atriale fa parte dei Criteri PR Logic. Consta di

due regole, la regola di fibrillazione atriale (AF) e quella di flutter atriale e se

una delle due è soddisfatta viene inibito il riconoscimento dell’episodio e la

terapia non viene erogata. La regola di fibrillazione atriale richiede che si

verifichino tutte le seguenti condizioni:

il contatore AF viene incrementato se gli eventi atriali cadono all’interno

• della zona giunzionale e non in quella retrograda;

la mediana dell’intervallo AA è al 94% della mediana dell’intervallo

• VV (cioè il ritmo è asincrono tra atri e ventricoli);

il ciclo VV non è regolare.

La regola di flutter atriale viene soddisfatta se il flutter atriale cade all’interno

della zona giunzionale e non in quella retrograda.

5. Descrivere come avviene la conferma di VT e FVT dopo il

riconoscimento iniziale.

Quando l’ICD rileva un’aritmia carica i condensatori e contemporaneamente

controlla che questa sia ancora presente per evitare di erogare scariche

inopportune. Per confermare VT (o VF) il dispositivo considera gli ultimi 5

intervalli, detti “intervalli di conferma”, pari a VT + 60 ms:

se intervallo VV intervallo di conferma  evento ventricolare

• normale; ¿

se intervallo VV intervallo di conferma  evento ventricolare

• aritmico.

Infine, se 4 intervalli su 5 sono normali la scarica non viene erogata.

6. Descrivere il riconoscimento di episodi FVT in un ICM.

L’evento FVT viene registrato quanto la durata dell’intervallo VV è inferiore

alla durata dell’intervallo FVT programmato e se il rumore non è eccessivo.

L’episodio FVT si ritiene concluso quando viene soddisfatta una delle

seguenti condizioni: 10

8 onde R consecutive hanno intervallo intervallo FVT

• programmato; ≥

L’intervallo VV mediano è intervallo FVT programmato per 20 s;

• Nessuna onda R viene riconosciuta in un periodo di 10 s.

Parametri: è possibile disattivare il riconoscimento di FVT, disattivare la

registrazione ECG, selezionare la durata dell’intervallo FVT e selezionare

quanti eventi devono verificarsi prima che l’episodio venga riconosciuto come

FVT.

Stessa cosa per il riconoscimento di VT.

7. Descrivere i parametri “stabilità VT” e “insorgenza VT” di un ICM.

Il parametro Stabilità VT può contribuire a evitare il riconoscimento di episodi

di VT a seguito di singoli eventi ventricolari ad alte frequenze. Un’onda R che

può essere l’inizio di un episodio di VT, viene confrontata con i tre intervalli

precedenti di VT o FVT. Se la differenza tra l’intervallo corrente e uno

qualsiasi dei tre intervalli precedenti è maggiore dell’intervallo di Stabilità VT

programmato, l’onda R non viene classificata come un evento di VT.

L’insorgenza VT è un parametro che non era presente nell’ICD e permette di

distinguere tra una tachicardia sinusale (a insorgenza lenta) e una

ventricolare (a insorgenza rapida). In particolare il dispositivo confronta gli

ultimi 4 intervalli di onde R con i precedenti. Se la durata media degli ultimi 4

è inferiore alla durata media dei 4 precedenti * % insorgenza programmata,

allora le 4 onde successive sono eventi VT.

8. Descrivere il riconoscimento di episodi bradiaritmici in un ICM.

Un episodio di bradiaritmia inizia quando il numero di onde R con un

intervallo ventricolare superiore alla durata dell’intervallo programmato

supera la durata programmata. L’episodio di bradiaritmia termina in presenza

di uno dei seguenti criteri:

4 onde R consecutive vengono riconosciute con un intervallo

• ventricolare pari o inferiore rispetto all’intervallo programmato;

nessuna onda R viene riconosciuta in un periodo di 10 s.

• 11

I parametri caratteristici sono, come nel caso di riconoscimento di VT ed FVT,

disattivazione del riconoscimento, disattivazione della registrazione del

segnale ECG, intervallo e durata.

9. Descrivere il riconoscimento di episodi asistolici in un ICM.

Quando l’intervallo tra il sensing ventricolare precedente e l’evento corrente

supera la durata asistolica programmata, il dispositivo riconosce un episodio

di asistolia, tranne in caso di sospetto undersensing. Un episodio di asistolia

termina dopo che si sono verificati 12 eventi ventricolari rilevati. I parametri

caratteristici sono gli stessi precedentemente visti ma manca l’intervallo.

10. Spiegare cosa sono le terapie ATP e elencare i parametri comuni a

tutte le terapie appartenenti a questa famiglia.

Le ATP sono terapie antitachicardiche a bassa energia che vengono erogate

al ventricolo e hanno lo scopo di interrompere il circuito di rientro di VT o FVT

via VT. In ordine di aggressività sono: Burst, Ramp e Ramp+. Parametri

comuni:

terapie attivabili o disattivabili;

• interrompono solamente VT o FVT via VT;

• minimo intervallo di stimolazione espresso in ms;

• ampiezza degli impulsi espressa in V: rimane COSTANTE per tutti gli

• impulsi di una stessa terapia;

lunghezza degli impulsi di stimolazione espressa in ms;

• intervallo di blanking espresso in ms.

Le terapie ATP possono inoltre essere ottimizzate grazie alla Smart Mode e

al Progressive Episode Therapies. In particolare la Smart Mode disattiva

una terapia ATP che si è dimostrata più volte inefficace mentre la Progressive

Episode Therapies garantisce che la terapie erogata durante un episodio di

tachicardia sia almeno aggressiva quanto quella precedentemente erogata.

11. Spiegare cos’è ed in cosa consiste la terapia “Ramp” e descrivere i

parametri utilizzati per caratterizzarla.

La Ramp è una terapia antitachicardica a bassa energia, più aggressiva della

Burst ma meno della Ramp+, erogata al ventricolo per interrompere VT o 12

n

FVT via VT. Fa parte della maglia di terapie ATP. Consiste in sequenze (

1≤ n ≤ 10 m

) in cui la prima ha impulsi (1-15) ma, a differenza della Burst,

le sequenze successive hanno ognuna un impulso in più rispetto alla

precedente. L’intervallo di stimolazione (R – S1) del primo IMPULSO è pari a

una frazione del ciclo di tachicardia. E’ presente anche un intervallo di

decremento ma a differenza della Burst non viene applicato da sequenza a

sequenza ma da impulso a impulso (0 – 40 ms). I parametri caratteristici

sono: numero di impulsi della prima sequenza impostabile dal medico: per le

• sequenze successive ognuna possiede UN IMPULSO IN PIU’ della

precedente;

intervallo R-S1: intervallo di stimolazione del primo IMPULSO espresso

• come percentuale del ciclo di tachicardia (se fosse sincrono non

sarebbe efficace);

decremento dell’intervallo (ms): decremento dell’intervallo di

• stimolazione degli IMPULSI successivi al primo;

è possibile programmare il numero massimo di sequenze erogabili.

12. Spiegare cos’è ed in cosa consiste la terapia “Ramp+” e descrivere i

parametri utilizzati per caratterizzarla.

La Ramp+ è la terapia antitachicardica a bassa energia più aggressiva tra le

terapie della famiglia ATP. Viene erogata al ventricolo e ha lo scopo di

n 1≤ n ≤ 10

interrompere VT o FVT via VT. Consiste in sequenze ( ) e, come

m

nella Ramp, la prima ha impulsi (1-15) ma le sequenze successive

hanno ognuna un impulso in più rispetto alla precedente. A differenza della

Ramp non è presente un intervallo di decremento ma ogni impulso possiede

un proprio intervallo di stimolazione espresso come percentuale del ciclo di

tachicardia. I parametri caratteristici sono:

numero di impulsi della prima sequenza impostabile dal medico: per le

• sequenze successive ognuna possiede UN IMPULSO IN PIU’ della

precedente; 13

intervallo R-S1: intervallo di stimolazione del primo IMPULSO espresso

• come percentuale del ciclo di tachicardia (se fosse sincrono non

sarebbe efficace);

intervallo S1-S2: intervallo di stimolazione del secondo IMPULSO

• espresso come percentuale del ciclo di tachicardia;

intervallo S2-SN: intervallo di stimolazione degli IMPULSI rimanenti,

• espressi come percentuale del ciclo di tachicardia;

è possibile programmare il numero massimo di sequenze erogabili.

13. Descrivere dettagliatamente la modalità di funzionamento VAT di

uno stimolatore cardiaco.

La modalità VAT è una modalità atrio guidata che compie stimolazione sul

ventricolo, sensing sull’atrio e svolge attività di triggering in conseguenza al

sensing atriale. L’intervallo base (IB) inizia solamente in corrispondenza di

A

un’attività atriale sentita e allo stesso momento parte l’intervallo AV

s

programmato, al termine del quale il dispositivo stimola SEMPRE il ventricolo

V

( ). L’IB termina e ne inizia uno nuovo quando viene rilevato un altro

p

evento atriale sentito, in quanto il dispositivo svolge sensing unicamente

sull’atrio. Si noti che in assenza di attività atriale NON vi è stimolazione

ventricolare e che, inoltre, la lunghezza di IB varia ad ogni battito. In questa

modalità si suppone quindi che la funzionalità degli atri venga mantenuta,

pena la perdita di depolarizzazione ventricolare.

14. Descrivere dettagliatamente la modalità di funzionamento VVI di uno

stimolatore cardiaco. 14

La modalità VVI è una modalità ventricolo guidata che prevede la

stimolazione e il sensing del ventricolo e inibizione in conseguenza al sensing

ventricolare. L’intervallo base (IB) inizia con un evento ventricolare sentito (

V V

) o stimolato ( ) e, poiché non compie sensing atriale, termina in

s p

corrispondenza di un nuovo evento ventricolare sentito o stimolato. In

V

particolare se il dispositivo non rileva dopo un tempo prestabilito invia

s

V V

e termina l’IB, se invece viene rilevato il pacemaker inibisce la

p s V

stimolazione. Si noti che l’IB è fisso in caso di ma variabile in caso di

p

V .

s

15. Escluse le caratteristiche dimensionali e l’autonomia, elencare in

ordine d’importanza e descrivere brevemente tre caratteristiche

elettrico-funzionali di uno stimolatore cardiaco V00. Il motivo che

spinge a tali caratteristiche sia la necessità di preparare una gara

d’appalto per l’acquisto di un lotto di stimolatori cardiaci.

1°. Gamma di frequenze gestite dallo stimolatore: poiché la V00 è una

modalità di stimolazione asincrona il parametro più importante che deve

possedere tale dispositivo è un range di frequenze selezionabili che deve

essere il più ampio possibile. Si rende così possibile la scelta di una

frequenza adatta a non far comparire ritmi competitivi.

2°. Gamma di ampiezze dello stimolo di corrente: la scelta in questo range

permette al medico di selezionare una corrente adeguata a garantire

l’eccitazione della fibra e permettere un eventuale risparmio in termini di

energia. 15


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in ingegneria biomedica
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Digi94 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Dispositivi Impiantabili Attivi e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Politecnico di Torino - Polito o del prof Knaflitz Marco.

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