Dispositivi Impiantabili Attivi - riassunto

R-R.

L’ICM non può essere utilizzato come sistema di allarme per richiamare l’attenzione del paziente su una

situazione di emergenza.

Il dispositivo permette lo svolgimento di esami di risonanza magnetica solo sotto soddisfacimento di una

serie di indicazioni riportate sul manuale informativo.

Il monitor cardiaco impiantabile è un dispositivo indicato nei seguenti casi:

 pazienti con sindromi cliniche o situazioni a rischio elevato di aritmie cardiache;

 pazienti che lamentano una sintomatologia transitoria suggestiva di un’aritmia cardiaca.

Poiché l’ICM non ha una funzione terapeutica, è possibile tenere un po’ più alta la sensibilità del sistema a

scapito della specificità.

Il buon funzionamento del dispositivo dipende grandemente dalla qualità del segnale prelevato: a tal scopo,

il corretto posizionamento del dispositivo nel torace del paziente è un aspetto fondamentale.

I monitor cardiaci impiantabili sono generalmente alimentati con batterie in Litio – Cloruro di Tionile e

l’autonomia media post-impianto è dell’ordine di 2-3 anni.

L’ICM è in grado di classificare quattro diversi tipi di aritmia:

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 tachicardia ventricolare;

 tachicardia ventricolare veloce;

 bradiaritmia;

 asistolia.

Procedura di posizionamento e di impianto del dispositivo.

La confezione del dispositivo contiene uno strumento di misurazione, dettoVectorCheck, che ne semplifica

la procedura diposizionamento. Il VectorCheck aiuta a garantire un sensing affidabile e a determinare un

sito d’impianto e un posizionamento ottimali del dispositivo. Anche le minime variazioni nel sito d’impianto

o nella posizione del dispositivo possono avere un’influenza significativa sulla qualità del segnale e

sull’ampiezza dell’onda R. Lo strumento VectorCheck è fissato alla confezione blister e consente

di testare le caratteristiche di sensing, mentre il dispositivo si trova

ancora nella confezione sterile. Non estraendo l’ICM dalla confezione

sterile, l’utilizzo del VectorCheck può avvenire in un’area non sterile.

Il VectorCheck ha due elettrodi situati a una distanza di circa 4 cm gli

uni dagli altri, una distanza compatibile con quella degli elettrodi

dell’ICM. Questi elettrodi entrano a contatto con gli elettrodi del

dispositivo con una delle estremità e con la cute del paziente con

l’altra.

Per preparare l’impianto, è necessario eseguire le operazioni sottoelencate:

1. Prima di iniziare, pulire accuratamente l’area d’impianto (una leggera escoriazione cutanea può

agevolare la ricezione di segnali ECG di buona qualità). L’area di impianto consigliata è compresa tra il

primo spazio intercostale e la quarta costola, dalla linea parasternale alla linea medioclavicolare. L’area V3

del basso torace, compresa tra la quarta e la quinta costola, rappresenta un sito d’impianto alternativo

2. Collegare i due patch conduttivi agli elettrodi. Ciò assicura il mantenimento di un contatto affidabile con

la cute del paziente durante la procedura.

3. Accendere il programmatore e posizionare la testina di programmazione sull’etichetta del pacco blister.

Sul programmatore sarà possibile visualizzare il tracciato ECG registrato dal dispositivo, in modo da

ottimizzarne il posizionamento.

4. Applicare gli elettrodi del VectorCheck alla cute del paziente, utilizzando i patch conduttivi.

L’applicazione di spray conduttivo per ECG può contribuire a migliorare il contatto con la cute. La posizione

e l’orientamento degli elettrodi devono corrispondere al sito d’impianto e all’orientamento desiderati.

Durante la misurazione è importante assicurare un corretto contatto tra gli elettrodi e la cute.

5. Controllare le diverse posizioni delle testine di programmazione per verificare l’ampiezza dell’onda R,

usando il display dell’ampiezza dell’onda R in tempo reale mostrata sullo schermo del programmatore per

trovare una posizione con l’ampiezza dell’onda R più elevata e più stabile possibile. L’ampiezza dell’onda

R deve essere almeno di 0,2 mV. Anche l’ampiezza dell’onda R da picco a picco deve essere almeno il

doppio delle ampiezze del picco dell’onda T e dell’onda P. Se i segnali misurati sono di ampiezza sufficiente,

è possibile contrassegnare il sito d’impianto e procedere con l’impianto. In assenza di tali condizioni, si

ripete la procedura fino ad individuare e contrassegnare una posizione adeguata (con l’ampiezza picco-

picco dell’onda R migliore possibile).

Nel segnale registrato sono presenti, oltreché l’onda R, anche le onde T e P: quest’ultime costituiscono un

fastidio per il riconoscimento dell’onda R. Poiché la classificazione delle aritmie viene fatta esclusivamente

sulla base dell’intervallo R-R, il segnale ECG registrato dall’ICM viene filtrato passabanda in modo da ridurre

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il contenuto frequenziale delle onde P e T, preservando principalmente l’onda R. Quando si effettua la

prova di posizionamento dell’ICM con il VectorCheck, il segnale mostrato è già stato filtrato.

Una volta determinata la posizione ottimale dell’ICM, si può procedere all’impianto vero e proprio.

Il medico procede a creare una tasca sottocutanea leggermente più piccola delle dimensioni del dispositivo.

Il monitor cardiaco viene quindi forzato all’interno della tasca creata, con gli elettrodi rivolti verso l’esterno.

Al fine di garantire la correttezza del sensing e del riconoscimento degli episodi, è importante ridurre al

minimo il movimento del dispositivo all’interno della tasca.

Durante il posizionamento e la procedura di impianto, l’ICM può registrare episodi aritmici (una bradicardia

o un’asistolia, ad esempio) causati dallo scollegamento e dal ricollegamento degli elettrodi. Pertanto, dopo

l’impianto è importante eliminare tutti gli episodi registrati per prevenire la memorizzazione di dati erronei

nel dispositivo.

Modifica del sensing dell’onda R.

Il riconoscimento automatico delle aritmie da parte dell’ICM si basa sul sensing delle onde R. Ai fini del

corretto funzionamento del dispositivo, è importante che tutte le onde R vengano rilevate in maniera

affidabile e che altri eventi, come le onde P e T, non vengano contrassegnati come eventi ventricolari.

L’ICM, come detto in precedenza, filtra il segnale ECG al fine di ridurre il rumore e il numero di onde P e T

rilevate. Il segnale ECG filtrato viene confrontato con la soglia di sensing.

La soglia di sensing definisce l’ampiezza elettrica minima che viene riconosciuta come un evento rilevato.

Solo i segnali superiori alla soglia di sensing vengono rilevati come onde R. L’ICM presenta un rivelatore a

soglia singola che viene fatta variare nel tempo. Esso, infatti, modifica in maniera automatica la soglia di

sensing dopo il rilevamento di un’onda R al fine di aiutare a ridurre l’oversensing per le onde P e T,

garantendo nel contempo un sensing affidabile dell’onda R successiva.

L’adattamento automatico della soglia è descritto dalla figura seguente.

1) Dopo il rilevamento di un’onda R, ha inizio un periodo di blanking programmabilee la soglia disensing

viene impostata al 65% del picco ECG. Il periodo di blanking, contrariamente a quanto visto negli

stimolatori e defibrillatori impiantabili, in questo caso ha il compito di prevenire un riconoscimento

multiplo dell’onda R da parte del canale di sensing.

2) La soglia di sensing resta su questo livello durante il periodo programmabile di ritardo decadimento

soglia di sensing.

3) Una volta terminato il periodo di ritardo decadimento soglia di sensing, la soglia di sensing diminuisce

linearmente passando dal 65% al 30% del picco ECG nel giro di 1 s (a patto che non venga sentita alcuna

onda R). 122

4) La soglia di sensing rimane su questo livello finché non trascorrono 1,5 s dal rilevamento dell’onda R.

5)Successivamente, la soglia di sensing cala al 20% del picco ECG (in quanto ormai le onde P e le onde T

sono probabilmente già passate).

6) La soglia di sensing continua a diminuire finché non viene rilevata una nuova onda R o non viene

raggiunta la soglia minima. La soglia minima è il valore programmato della sensibilità che, normalmente, è

pari all’ampiezza dell’onda P.

La soglia massima di sensing è pari al 65% di 1 mV. Se l’ampiezza dell’onda R è superiore a 1 mV, la soglia

viene impostata su 0,65 mV.

Ottimizzazione del sensing.

Il dispositivo permette di impostare la soglia minima di sensing delle onde R. Programmando la soglia di

sensing su un valore elevato, si riduce il numero di eventi ventricolari rilevati con ampiezze inferiori.

Programmando la soglia di sensing su un valore basso, si ha un aumento di eventi ventricolari rilevati ma,

con esso, aumenta la probabilità di oversensing di EMI, mio-potenziali, onde P e onde T.

E’ possibile selezionare la durata del periodo di blanking che inizia dopo il riconoscimento di un’onda R

rilevata. Durante il periodo di blanking, il sensing è inibito per impedire il sensing multiplo dell’onda R

dovuto a un complesso QRS ampio. Programmando un periodo di blanking eccessivamente lungo, gli eventi

di FVT o VT potrebbero essere mascherati.

L’ICM permette di selezionare la durata del periodo durante il quale la soglia di sensing resta al valore

iniziale dopo il riconoscimento di un’onda R. Per garantire il corretto sensing delle onde R, è conveniente

programmare il ritardo decadimento soglia di sensing su un valore superiore a quello del periodo di

blanking dopo sensing.

Riconoscimento automatico degli episodi aritmici.

I criteri di riconoscimento degli episodi di FVT, VT e di bradicardia si basano sulla durata dell’intervallo

ventricolare dell’onda R sospetta e sul numero di tali onde R verificatesi (durata). Il riconoscimento di un

episodio di asistolia si basa sulla durata dell’evento.

Il dispositivo registra un possibile evento di FVT quando la durata dell’intervallo ventricolare è inferiore alla

durata dell’intervallo di FVT programmato (ad esempio, intervallo R-R di 260 ms). Se il numero degli eventi

di FVT supera la durata programmata (ad esempio, se degli ultimi 40 eventi ventricolari almeno 30 sono

classificati FVT) e il livello di rumore dell’ECG non è eccessivo, viene memorizzato un episodio di FVT. Se il

livello di rumore è eccessivo, come indicato dalla presenza di intervalli ventricolari molto brevi e dal

contenuto di alta frequenza nell’ECG, la FVT viene esclusa. L’episodio di FVT termina in presenza di uno dei

seguenti criteri:

● Otto onde R consecutive vengono ric