DIA - Dispositivi Impiantabili Attivi

ROC

Operating Characteristic):

Un punto nel piano della curva ROC

rappresenta un determinato tipo di rivelatore.

La retta che passa per le coordinate (0,0) e (1,1)

rappresenta le condizioni peggiori possibili,

infatti lungo la retta Veri Positivi e Falsi

Positivi si manifestano con la stessa frequenza

generando così un rivelatore casuale, che

compirebbe cioè scelte random.

La scelta migliore è quella che si trova nell'introrno della coppia (0.5,

0,99). Per confrontare algoritmi diversi si ricorre alle curve ROC in

quanto i processi di rivelazione sono processi statistici.

6.3 Funzioni di Riconoscimento

Le tipologie di tachicardia riconosciute dall'ICD sono:

1. Fibrillazione Ventricolare (VF)

2. Tachicardia Ventricolare (VT)

3. Tachicardia Ventricolare Veloce (FVT)

Tali patologie sono distinte dalla durata del ciclo cardiaco: essa è

estremamente bassa per una VF, intermedia per una FVT e medio bassa

per una VT (400ms).

Riconoscimento degli eposodi di VF

L'ICD riconosce eventi di VF esaminando il ritmo cardiaco: misura

l'intervallo di tempo che intercorre tra due depolarizzazioni ventricolari

consecutive. Se gli intervalli V-V sono sufficientemente brevida

rientrare in una determinata finestra di riconoscimento, allora il

dispositivo riconosce l'episodio come VF ed eroga la prima terapia

programmata. Dopo la terapia continua a monitorare il ritmo cardiaco

per individare la presenza di una VF permanente.

I rivelatori per il riconoscimento delle VF possono essere a soglia singola

se l'unico parametro che fornisce informazioni utili è la durata del ciclo.

Questo comporta che individuato un intervallo R-R al di durata al di

sotto della soglia, lo si identifica come episodio di VF.

Per rendere il rivelatore più sensibile, aumento la soglia.

Per rendere il rivelatore più specifico, diminuisco la soglia.

Alternativamente si possono creare rivelatori a doppia soglia in cui oltre

alla durata dell'intervallo R-R (valutato come prima soglia) si fissa una

finestra temporale di durata opportuna e si valuta il numero di eventi

ventricolari consecutivi che si verificano al suo interno. Se tale numero è

minore di un valore preimpostato allora si è in presenza di episodio di

VF.

I parametri programmabili per il riconoscimento di un episodio di VF:

L'abilitatore del riconoscimento di episodi di VF (può anche essere

• disattivato, infatti il riconoscimento di VF)

Intervallo VF: 300ms (se è più alto si possono scambiare fenomeni

• di VF con FVT o VT)

NID VF iniziale: (number of intervals to detect) numero di eventi

• di fibrillazione ventricolare (ovvero di intervalli R-R che

soddisfano la verifica effettuata dalla seconda soglia) che in

dispositivo deve contare per riconoscere un episodio di VF (ad

esempio 12/16, 18/24 ecc...)

NID VF post-terapia: numero di eventi di VF che il dispositivo

• deve contare dopo l'erogazione della terapia per riconoscere il

persistere di VF (ad es 6/8, 9/12 ecc...)

Gli intervalli R-R più brevi del''intervallo VF vengono impiegati per

incrementare il contatore di eventi VF che è molto più sensibile del

contatore di eventi VT.

Per ogni evento riconosciuto, dunque, l'ICD incrementa il numero di

eventi VF riscontrati all'interno della finestra di osservazione (la cui

durata è data dal secondo numero del NID iniziale). La soglia di

riconoscimento di un evento VF è data dal primo numero del NID

iniziale. Ad esempio se il NID VF iniziale è 18/24 significa che se in una

finestra temporale, della durata pari a 24 eventi ventricolari consecutivi,

si rilevano almeno 18 eventi VF, allora il dispositivo riconosce un

episodio di fibrillazione ventricolare.

A questo punto viene erogata la terapia VF programmata: se ad

esempio il NID post-terapia è 18/24, e vengono raggiunti almeno 18

eventi VF all'interno di una finestra di 24, allora il dispositivo riconosce

che l'episodio di fibrillazione ventricolare non si è estinto ed eroga la

successiva terapia VF programmata. Un NID di riconoscimento

successivo può avere una finestra di osservazione più corta.

Una volta identificata la Fibrillazione Ventricolare il dispositivo carica i

condensatori e durante tale carica esegue una seconda verifica al fine di

verificare che la VF sia ancora presente oppure che sia cessata da sola.

Riconoscimento di episodi di VT

Il dispositivo riconosce episodi di tachicardia ventricolare esaminando il

ritmo cardiaco e cercando intervalli R-R sufficientemente brevi e

sufficientemente vicini da essere classificiati come VT.

I parametri programmabili per il riconoscimento di una VT sono:

Abilitazione del riconoscimento di VT (può anche essere

• disattivato o impostato solo in modalità di monitoring)

Intervallo VT: è l'intervallo di soglia massima al di sotto del quale

• un evento è riconosciuto come VT (400ms, si ricordi che la VF è

riconosciuta al di sotto di 300ms)

NID VT iniziale: numero di eventi VT consecutivi che il

• dispositivo deve contare per riconoscere una VT

NID VT post-terapia: numero di eventi di VT consecutivi che il

• dispositivo deve contare dopo l'erogazione della terapia al fine di

riconoscere un episodio VT persistente

Il NID in questo caso è del tipo N/N nel senso che il numero di eventi

VT consecutivi contati deve raggiungere il valore del NID VT iniziale al

fine di essere identificato come episodio VT.

Ogni volta che si riscontra anche un N-1/N il contatore di eventi VT

viene azzerato. Anche il NID VT post-terapia è del tipo N/N e quindi se

il dispositivo riscontra un numero di eventi VT uguale al NID impostato

eroga una nuova terapia.

Riconoscimento di episodi di FVT

Ci sono molti casi in cui è presente una VT molto alta ma si ricontra una

situazione del tipo N-1/N il che comporta una mancata erogazione

della terapia. Per questo motivo si introduce anche il riconoscimento

degli episodi di FVT.

Il dispositivo riconosce gli episodi di tachicardia ventricolare veloce

esaminando il ritmo cardiaco ricercando intervalli R-R sufficientemente

brevi (ma non brevi quanto una VF) al fine di erogare una terapia

programmata qualora il numero di episodi riscontrati sia sufficiente.

I parametri programmabili sono:

Abilitazione del riconoscimento di episodi di FVT

• Intervallo FVT

•

Il riconoscimento di episodi di FVT sfrutta l'algoritmo di

riconoscimento impiegato per le VF o per le VT.

La scelta di sfruttare il riconoscimento di episodi FVT via VT o via VF

dipende dalle caratteristiche cliniche del paziente a seconda della

predilizione della tachicardia a sfociare in una VF o in una VT.

Riconoscimento di FVT tramite VF :

1. Quando viene rilevato un numero di eventi pari al NID VF iniziale

il dispositivo analizza gli otto eventi precedenti e se almeno uno di

questi cade all'interno dell'intervallo di riconoscimento VF allora

l'episodio è classificato come VF, altrimenti se tutti e 8 cadono

fuori dall'intervallo di riconoscimenti VF l'episodio viene

classificato come FVT;

Riconoscimento di FVT tramite VT :

2. Quando viene rilevato un numero di eventi pari al NID VT iniziale

il dispositivo analizza gli otto eventi precedenti e se almeno uno di

questi cade all'interno dell'intervallo di riconoscimento VF o FVT

l'episodio viene riconosciuto come FVT, altrimenti se tutti e 8

cadono fuori sia dall'intervallo di riconoscimento VF sia da quello

FVT allora l'episodio viene riconosciuto come VT.

Riconoscimento delle tachiaritmie tramite conteggio combinato

Il criterio del contatore combinato prevede il confronto della somma dei

contatori VF e dei contatori VT con un terzo contatore denominato

CNID (NID a conteggio combinato), che viene calcolato

automaticamente a partire dal valore di NID VF iniziale programmato.

Quando la somma dei contatori VF e VT raggiunge il valore del CNID il

dispositivo esamina gli 8 eventi precedenti:

Se almeno uno degli 8 è nella zona VF, l'episodio è VF

• Se almeno uno degli 8 è nella zona FVT, l'episodio è FVT(a meno

• che non ci sia almeno un VF, che lo classificherebbe come VF)

Se tutti e 8 cadono nella zona VT, l'episodio è VT

•

Riconosciuta la tachiaritmia si eroga la scarica oppure la terapia e poi si

valuta se l'episodio è veramente concluso.

Monitoraggio per la conclusione o il riconoscimento successivo

Al termine dell'erogazione della terapia, il dispositivo continua a

monitorare il ritmo cardiaco per determinare se l'episodio è terminato

oppure l'aritmia persiste. Un episodio è considerato concluso se:

8 intervalli ventricolari hanno lunghezza > dell' intervallo VT

• programmato

i 20s successivi alla terapia non rilevano un intervallo ventricolare

• inferiore all'intervallo VT programmato

Se il dispositivo eroga una terapia antitachicardica, la valutazione della

conclusione dell'episodio avviene a partire dal primo ciclo ventricolare

post terapico.

Se il dispositivo eroga una scarica di defibrillazione la valutazione della

conclusione dell'episodio avviene a partire dal secondo ciclo

ventricolare post terapico.

Se l'episodio persiste (valutando attraverso il NID post terapia) l'ICD

eroga la seconda terapia e riprende il monitoraggio.

Esiste ancora un altro caso però: in seguito ad una terapia erogata il

paziente può avere soltanto un ritmo accelerato e non un'aritmia

pericolosa. Il ritmo viene riconosciuto come accelerato se la media delle

durate dei 4 intervalli post terapici è almeno 60ms più grande

dell'intervallo preterapico.

Se invece il dispositivo riconosce un fenomeno di VF dopo l'erogazione

di una terapia antitachicardica passa automaticamente a defibrillare ad

energia opportuna.

Miglioramento del riconoscimento

E' possibile aumentare la specificità del rivelatore di aritmie senza

condizionarne in modo significativo la sensibilità. Questo è importante

per il riconoscimento di tachiaritmie sopraventricolari SVT che non

necessitano di trattamenti ad alta energia.

Esempi delle SVT sono:

Flutter atriali

• Fibrillazioni atriali

• tachicardia del nodo seno-atriale

•

Riconoscere una SVT: 1)zona giunzionale 1 (40-60ms)

2)zona retrograda (fino al 50%)

3)zona anteretrograda

4)zona giunzionale 2 (40-60ms)

Gli eventi atriali che ricadono nelle zone giunzionali riguardano

prevalentemente le extrasistoli atriali, oppure ventricolari ma sentite a

livello dell'atrio, fibrillazione atriale o flutter atriale.

Gli eventi rilevati nella zona retrograda corrispondo