Casi clinici (11 CC approfonditi)

CRITERI DI RISULTATO

Diagnosi 1: il paziente dimostrerà l'utilizzo di ausili finalizzati ad aumentare la

 mobilità e ad adottare misure di sicurezza idonee a ridurre al minimo la

possibilità di lesioni, aderirà al programma riabilitativo e riferirà un aumento

della forza e della resistenza.

Diagnosi 2: il paziente dimostrerà benessere e soddisfazione per il

 raggiungimento dei risultati ottenuti nonostante le limitazioni.

CASO CLINICO 4

Uomo di 71 anni - arriva in pronto soccorso con distress respiratorio con ossigeno al

30% attraverso maschera Venturi. L'esame fisico ha rilevato FC 120, PA 170/91, FR 40

e saturazione 65%.

Effettuato emogasanalisi arterioso. L'auscultazione ha rilevato suoni respiratori

gravemente ridotti. La radiografia del torace ha mostrato cambiamenti cronici relativi

alla broncopneumopatia cronica ostruttiva i risultati dell’EGA hanno evidenziato

necessità di una ventilazione non invasiva con pressione positiva BiPap prima

dell'intubazione. I risultati di un successivo EGA hanno indicato la necessità di una

ventilazione meccanica.

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

La Broncopneumopatia cronica ostruttiva, anche nota con la sigla BPCO, è un insieme

di malattie respiratorie che interessano polmoni e bronchi e provocano difficoltà a

respirare. È una condizione cronica, di lunga durata quindi, i cui danni sono spesso

irreversibili e possono essere solo controllati. è un disturbo respiratorio complesso che

colpisce i bronchi riducendo la funzionalità polmonare. Tra le malattie che

compongono il quadro della BPCO c'è la bronchite cronica,

Le cause della malattia possono essere diverse. Nella grande maggioranza dei casi la

BPCO è provocata dal tabagismo: il fumo svolge un'azione irritativa costante sui

bronchi, determinando un'aggressione cronica alla funzionalità respiratoria.

Le altre cause sono: l'inquinamento e l'esposizione a sostanze tossiche di origine

industriale; il deficit di alfa-1-antitripsina, determinato da una malattia genetica.

I sintomi della BPCO sono:

Difficoltà a respirare (dispnea) Febbre

 

Tosse persistente Brividi di freddo

 

Dolore durante la deglutizione Dolori articolari

 

Produzione eccessiva di muco, Faringite

  Raucedine



con catarro bianco o giallastro, Oppressione al torace



con piccole perdite di sangue Debolezza



Respiro sibilante

 Disturbi del sonno



Fiato corto



Diagnosi: lo specialista pneumologo deve ricorrere a diversi esami per escludere altre

patologie e identificare con precisione i segni e lo stadio di degenerazione della

funzionalità respiratoria:

Esami del sangue, per la conta leucocitaria e per la ricerca di stati infettivi.

 Esami di coltura sull'espettorato, per determinare la presenza di batteri nel

 muco ed escludere altre infezioni.

Radiografia del torace (Rx Torace), per valutare la presenza di segni di infezioni

 più estese (polmonite).

TAC, nei casi in cui sia necessario individuare eventuali anomalie dei polmoni e

 delle vie aeree in generale.

Spirometria, per misurare la quantità di aria che si immette nei polmoni.

 Test di provocazione bronchiale, per la misura dell'ossido nitrico presente

 nell'aria emessa (espirata) che indica il livello di infiammazione.

Emogasanalisi, che permette di misurare la quantità di ossigeno trasferita ai

 polmoni, il pH del sangue e l'eliminazione di anidride carbonica.

Trattamenti: Il primo trattamento della Broncopneumopatia cronica ostruttiva è

l'abolizione totale del fumo, che è una misura preventiva, ma anche terapeutica.

Smettere di fumare permette di frenare la progressione dei danni ed evita la

riacutizzazione.

Il trattamento farmacologico è complesso e deve essere pianificato attentamente dallo

specialista pneumologo, mentre il paziente deve attenersi alla terapia per avere il

massimo del beneficio. Essa include:

Broncodilatatori, farmaci che permettono di rilassare i muscoli che controllano e

 circondano le vie respiratorie favorendo la respirazione.

Corticosteroidi, che hanno un'azione antinfiammatoria e, quindi, contrastano la

 broncocostrizione.

Teofillina, un farmaco che favorisce la funzionalità respiratoria.

 Antibiotici, che possono essere utili quando è presente un'infezione batterica,

 accertata tramite esami diagnostici, ad esempio nella polmonite.

Ossigenoterapia, che permette di compensare la difficoltà a ottenere la quantità

 necessaria di ossigeno per il funzionamento degli organi e dei tessuti, in

particolare dei muscoli, a cominciare dal cuore.

Riabilitazione polmonare, che consiste nella combinazione di esercizi per

 rafforzare la muscolatura di sostegno nella respirazione e di altri supporti

terapeutici che aiutano il paziente a recuperare in parte la funzionalità

polmonare perduta o compromessa.

Secondo l'OMS la sindrome da distress respiratorio è: un danno diffuso dei

capillari alveolari determinante grave insufficienza respiratoria con ipossiemia

arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno.

Quindi, è la situazione, dovuta a una qualsiasi causa, che fa diminuire la

concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale non sale ("è refrattaria") neanche

somministrando direttamente ossigeno al paziente.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Scambi gassosi compromessi secondaria BPCO

2. Rischio di infezione correlato a ventilazione meccanica

MODELLO ORGANIZZATIVO: piccole equipe, per compiti (se somministrazione terapia)

PIANIFICAZIONE ASSISTITA

Raccoglie l'anamnesi di fumo, malattie familiari, esposizione a sostanze chimiche

tossiche, polveri, quantità e qualità dell'espettorato. Eventuale ipertermia, valutare

l'impiego di muscoli durante la respirazione e l'espansione toracica, valutare i

parametri vitali che possono indicare una condizione di distress respiratorio, valutare

attraverso EGA i valori parziali dei gas disciolti nel sangue.

OBIETTIVI

Diagnosi 1: migliorare gli scambi gassosi garantendo un livello di CO2 e di

 SatO2 il più possibile nella norma.

Diagnosi 2: assenza di affezioni polmonari e/o presenza di febbre.



INTERVENTI

Diagnosi 1: se il paziente è in ventilazione non invasiva - insegnare a

 controllare gli esercizi di addestramento respiratorio per rinforzare la

muscolatura diaframmatica utilizzando un ritmo lento e controllato per ridurre la

frequenza respiratoria, monitorare i valori dei gas parziali e saturazione del

sangue, monitorare eventuali complicanze per la elevata CO2, somministrare

ossigeno, mitigare l'ansia e l'agitazione. Verificare la corretta impostazione dei

parametri ventilatori per la NIV e controllare la complicazione della distensione

gastrica.

Se il paziente è in ventilazione meccanica - verificare la corretta

impostazione dei parametri vitali, eseguire EGA da catetere arterioso, fissare in

modo corretto il tubo endotracheale controllando che sia in posizione e lo stato

della cuffia, controllare la giusta umidificazione e filtrazione dell'aria, aspirare

quando necessario.

Diagnosi 2: identificare i segni precoci delle infezioni respiratorie, esempio

 colore e quantità e consistenza dell'espettorato e presenza di febbre. corretta

raccolta dell'espettorato per eseguire esami colturali, corretta gestione dei

presidi di aspirazione, somministrazione di antimicrobici, provvedere all'igiene

orale, lavaggio delle mani chirurgico e corretto utilizzo dei DPI e disinfezione e

sterilizzazione dei presidi, controllare lo stato della cannula tracheostomica se

presente.

CRITERI DI RISULTATO

Diagnosi 1: la persona avrà una frequenza respiratoria nei limiti della norma e

 avrà livelli di saturazione accettabili con sibili e rantoli diminuiti.

Diagnosi 2: non presenterà stati febbrili con cambiamento dell'espettorato, e

 non presenterà segni di infezione.

CASO CLINICO 5

Uomo di 38 anni – sovrappeso, ricoverato in ospedale 3 giorni fa per bocca secca, frequente

bisogno di urinare, polidipsia e perdita di peso. Anamnesi familiare ha rilevato storia pregressa

di diabete. Inviato immediatamente al pronto soccorso, i suoi parametri vitali sono PA 140/90,

FC 90, TC 37.4, saturazione 92%, glicemia 917 mg/dl e emoglobina 12.5 %, tracce di chetoni

nelle urine.

Effettuata terapia endovenosa con un litro di soluzione salina più 5 unità di insulina.

È stato diagnosticato un diabete di tipo 2 e chetoacidosi diabetica.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Glicemia instabile correlata a diabete di tipo 2

2. Rischio di nutrizione superiore al fabbisogno

BREVE DESCRIZIONE DELLA PATOLOGIA

La chetoacidosi si manifesta quando il corpo non riesce a utilizzare lo zucchero (glucosio)

come riserva di energia perché non c’è l’ormone insulina o non ce n’e abbastanza in circolo.

Alla sua comparsa concorrono quattro condizioni concomitanti: l’iperglicemia, la chetonemia

(accumulo di corpi chetonici nel sangue), e l’acidosi metabolica, accompagnate da

disidratazione.

Il diabete è una malattia che si caratterizza per la presenza di quantità eccessive di glucosio

nel sangue. L'iperglicemia, può essere causata da un'insufficiente produzione di insulina o da

una sua inadeguata azione; l'insulina è l'ormone che regola il livello di glucosio nel sangue. Le

forme più note di diabete sono due: il diabete di tipo 1 (con assenza di secrezione insulinica) e

il diabete di tipo 2, conseguente a ridotta sensibilità all'insulina da parte di fegato, muscolo e

tessuto adiposo e/o a una ridotta secrezione di insulina da parte del pancreas.

Il diabete di tipo 2 è una malattia molto diffusa in tutto il mondo e la sua prevalenza è in

continua crescita. La classificazione ufficiale identifica il diabete di tipo 2 come un difetto della

secrezione insulinica, che può progressivamente peggiorare nel tempo e che si instaura su una

condizione preesistente di insulino-resistenza (resistenza periferica all'azione dell'insulina e

specificatamente nel fegato nel muscolo e nel tessuto adiposo).

La causa all'origine del diabete 2 è ancora sconosciuta, ma riconosce origine poligenica e

multifattoriale, tanto da non essere considerata una unica malattia ma un insieme di differenti

sindromi. Il rischio di sviluppare la patologia aumenta con l'età (generalmente si manifesta in

età adulta, dopo i 30-40 anni), con la presenza di obesità e con la mancanza di attività fisica. La

familiarità per la patologia sembra giocare un ruolo importante.

Sintomi: Il d