Casi clinici: Appunti di Psicoterapia cognitiva

CAPITOLO 11. IL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

venerdì 28 marzo 2014

09:19

Si ipotizza l'inquadramento del DOC nell'arco neuropsicologico in prossimità delle patologie non storiche o

addirittura tra le patologie dell'ipseità. In effetti, diversi studi di genetica sui gemelli omozigoti, associati

all'alta incidenza di DOC in soggetti affetti dalla sindrome di Tourette, patologia a forte componente

ereditaria, autosomica dominante, lasciano presupporre la predisposizione allo sviluppo di un'ipseità

diffettuale, che si traduce in modi esperienziali alternativi e conseguenti deficitarie aperture di mondo.

Ossessioni e compulsioni secondo l'approccio nosografico-descrittivo

Il DOC è stato inserito nella categoria dei disturbi d'ansia, ma la presenza significativa di sintomi ossessivo-

compulsivi in diverse patologie -storiche e non storiche- lascia presupporre che questo inquadramento non

sia in grado di rendere conto della complessità del disturbo (Spettro dei disturbi ossessivo-compulsivi). In

quest'ultimo sono presenti un insieme di patologie che si dispiegano lungo un continuum compulsivo vs

ossessivo, con la caratteristica comune dell'incapacità di regolare il comportamento in conseguenza di un

deficit dell'inibizione. Secondo il DSM IV-TR la caratteristica principale del DOC è costituita dalla presenza di

ossessioni e compulsioni le quali devono essere riconosciute come eccessive o irragionevoli e interferire in

modo significativo con il funzionamento psicosociale del soggetto.

Ossessioni

1) Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti in qualche momento nel corso del diturbo

come intrusivi o inappropriati e che causano o disagio marcati;

2) I pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi

della vita reali;

3) La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con

altri pensieri o azioni;

4) La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria

mente (e non in posti dall'esterno, come nell'inserzione del pensiero).

Compulsioni

1) Comportamenti ripetitivi (ad esempio, lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (ad

esempio, pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere

in atto in risposta ad un ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente;

2) I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni

eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in

modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente

eccessivi.

Abramowitz, McKay & Taylor (2008) → le ossessioni e le compulsioni tendono a manifestarsi insieme

secondo coerenza tematica. Es: ossessioni di contaminazioni e rituali di pulizia ecc.

- Contaminazione e rituali di pulizia: sintomatologia di contaminazione concreta → paura o angoscia.

Sintomatologia di contaminazione astratta → senso di colpa o vergona.

- Dubbio e controllo compulsivo:teorie cognitiviste del DOC hanno cercato di spigare il dubbio

ossessivo attraverso il concetto di esagerata responsabilità, altri modelli esplicativi prevedono un

ruolo significativo delle componenti metacognitive (es. scarsa fiducia nella propria capacità di

ricordare).

- Simmetria e ordine: bisogno di far andare le cose nel modo giusto → sentimento di incompletezza

(Janet). Anche in soggetti sani con stile di personalità di tipo ossessivo-compulsivo.

- Ossessioni pure?: circa il 2,1% di pazienti con diagnosi di DOC sembra presentare ossessioni frequenti

e intense, in assenza di compulsioni. In questi casi appare più probabile che le compulsioni più

manifeste siano sostituite da forme meno esplicite di compulsione (forme di neutralizzazione

mentale).

- Ossessioni autogene e ossessioni reattive: le ossessioni autogene sono pensieri che causano ansia e

stress in seguito ai loro contenuti. Le ossessioni reattive hanno come oggetto un contenuto realistico,

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stress in seguito ai loro contenuti. Le ossessioni reattive hanno come oggetto un contenuto realistico,

ad esempio la paura di essere contaminati.

- Accumulo compulsivo: l'hoarding compulsivo viene definito come “ l'acquisizione e l'impossibilità di

abbandonare proprietà inutili o di valore limitato”.

- Disturbo da tic: significativa correlazione tra il DOC , il disturbo cronico da tic e la sindrome di

Tourette. Relazione supportata anche da dati neuroscientifici, dalla precocità d'insorgenza dei

disturbi e da una certa comunanza nella risposta alla terapia farmacologica combinata SSRI e

antipsicotici.

Aspetti ermeneutico-fenomenologici del disturbo ossessivo-compulsivo

Le persone che sviluppano un DOC sono per lo più coloro che per mantenere un adeguato livello di stabilità

personale utilizzano un sistema di riferimento esterno. In queste persone, che si emozionano e si co-

percepiscono a partire dall'alterità (outward), il senso di Sé consegue sempre anche alla definizione

dell'altro. Appare evidente che per questi pazienti l'alterità non è rappresentata dalle persone o dai contesti

nei quali ogni volta si trovano situati, bensì da un insieme di norme e valori impersonali e astratti, siano essi

di ordine religioso, morale o scientifico. Se il senso di stabilità personale è mantenuto attraverso l'adesione

a un sistema di riferimento impersonale, allora le altre persone e diversi contesti saranno incontrati

secondo mediazione con il sistema di riferimento utilizzato. Se l'esperienza di sé viene ogni volta

riconfigurata ai sensi di un set di riferimento impersonale, la frattura identitaria all'origine dell'insorgenza

del disturbo sarà dovuta alla mancata corrispondenza tra l'esperienza stessa e quello specifico set di

riferimento.

D: come riconfigurare secondo identità un esperienza a fortissimo carico emotivo, attraverso un sistema di

riferimento astratto che si regge proprio a partire dalla sua presenza?

→ quel senso di incompletezza e di imperfezione psicologica consegue proprio all'impossibilità di fare

adeguatamente coincidere la dimensione pratica dell'agire e del patire con la dimensione astratta fatta di

regole e di valori, grazie alla quale l'ossessivo si co-percepisce.

Storia di Alberto (incidente con la macchina).

Appunti neuroscientifici sul disturbo ossessivo-compulsivo

DOC → presenza di sintomi in alcune patologie dell'ipseità (sindrome di Tourette) e patologie non storiche

(disfunzioni acquisite dei gangli della base).

Nonostante le evidenze neurocliniche lo stato dell'arte sulla neurofisiologia del DOC è tutt'altro che

esauriente.

Modello neurofisiologico del DOC di Mataix-Cols e Van den Heuverl (2006):

due vie cortico-sottocorticali coinvolte nella produzione e nel mantenimento della sintomatologia

ossessivo-compulsiva:

- via diretta → cortico-striato-talamica → disinibizione del talamo → aumento effetti eccitatori della

corteccia prefrontale

- via indiretta → cortico-striato-talamica → nucleo caudato invia segnali inibitori all'area interna del

globo pallido e dei nuclei subtalamici = segnali eccitatori all'area interna del pallido → inibizione del

talamo → diminuita eccitazione della corteccia prefrontale.

Hp: alterazione tra ruolo di feedback

- positivo della via diretta → persona prosegue azione per avvertire una sensazione positiva

- di rinforzo negativo della via indiretta → persona inibisce il comportamento in atto e si riposiziona

per nuove possibilità d'azione.

Intero processo risulta mediato da un'alterazione dei livelli serotoninergici che causano un'eccessiva

influenza dopaminergica sui circuiti fronto-striatali. A conferma di questa ipotesi, gli effetti inibitori della

serotonina sulla dopamina, associati ai benefici prodotti dagli SSRI.

Esperimenti fMRI: le persone con DOC presentano un aumento dell'attivazione del sistema limbico e delle

regioni fronto-striatali ventrali in compiti a forte valenza emotiva, e una diminuita responsività delle regioni

fronto-striatali dorsali durante i compiti di tipo esecutivo.

ACC: nella sua componente dorsale (compiti cognitivi) appare maggiormente attiva nei soggetti DOC

rispetto ai controlli, congruentemente con la presenza dei comportamenti di indecisione e di monitoraggio

accompagnati da ansia. Nuova sezione 3 Pagina 10

CAPITOLO 12: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

ALIMENTARE

venerdì 28 marzo 2014

09:22

L’anoressia nervosa si contraddistingue per il rifiuto della persona di mantenere il peso corporeo al di sopra

del limite normale, mentre la bulimia nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di abbuffate, mediate da

un insieme di comportamenti inappropriati per controllare il peso. I due disturbi alimentari condividono la



presenza di un’alterata percezione del peso e della propria immagine corporea. Probs et al (1998) solo il



20% delle pazienti anoressiche sovrastima le proprie dimensioni corporee. Jansen et al (2006)

l’autovalutazione dell’immagine corporea delle pazienti anoressiche appare essere caratterizzata da una

sorta di realismo percettivo: le pazienti anoressiche si dimostrano accurate nel giudicare il proprio grado di

attrattività, a differenza delle donne senza disturbo alimentare che tendono a sovrastimare la propria

avvenenza.

Diverse evidenze cliniche che emergono dall’osservazione fenomenologica di alcune patologie quali la

dismorfia muscolare maschile, lo shopping compulsivo, il gioco d’azzardo patologico, la dipendenza da

internet, evidenziano dei modi di essere nel mondo nei quali il corpo assume un ruolo che è per certi versi

assimilabile a quello dei disturbi alimentari standard.

Anoressia nervosa

Tra le diverse cause hanno riscontrato particolare successo: 

- alterazione della percezione della propria immagine corporea le ricerche di Prost e Jansen hanno

dimostrato che l’immagine corporea non può essere la causa principale di questa patologia.



- tentativo di aderire a un’immagine estetica centrata sulla magrezza Vandereycken e Van Deth

(1995) hanno riportato la presenza di forme patologiche simili all’anoressia nervosa nel corso dei

secoli passati (sante ascetiche caratterizzate dal rifiuto del cibo e conseguente perdita di peso).

Vittorio Giudano (1988-1992) nell’ambito del primo post razionalismo ha descritto la dialettica Sé /Altro

che sottende il mantenimento di un adeguato livello di stabilità personale, regolata principalmente dai

processi antagonisti di adesione-demarcazione, ma non ha tenuto conto degli aspetti preriflessivi