Casi clinici: Appunti di Psicoterapia cognitiva

Capitolo 9: I disturbi fobici

Disturbi fobici e stabilità personale

La maggior parte dei disturbi fobici origina in conseguenza di un’alterazione del senso di stabilità personale (modi carnali) provocata da uno sbilanciamento dei livelli normali di arousal emozionali-enterocettivi (Arciero e Bondolfi, 2009). La caratteristica personologica fondamentale di un disturbo fobico è la tendenza a mantenere un senso di stabilità personale inward. Qualsiasi oscillazione significativa dei livelli di attivazione viscerale è potenzialmente in grado di innescare stati d’ansia, paura o angoscia.

Appunti fenomenologici

“In condizioni fisiologiche normali il nostro corpo non viene nemmeno avvertito, la consapevolezza della sua esistenza è addirittura pre-riflessiva” (Lorenzi, 2009). La possibilità di passare dal corpo che sono al corpo che ho avviene nel corso dello sviluppo secondo gradi progressivi di autocoscienza riflessiva. Nel corso di una malattia, osserviamo un repentino passaggio dall’indifferenza verso il corpo che siamo, alla focalizzazione enterocettiva. Anche gli outward nel corso delle malattie sono costretti a riposizionarsi sul corpo che, nel corso della malattia, diventa la prima alterità dell’ipseità (Ricouer, 1990). Nelle situazioni psicopatologiche di ordine fobico si osserva una pregressa iper focalizzazione sugli stati corporei, che riduce l’alterità all’ipseità. Cioè, il mondo che si appalesa ogni volta nell’accadere esperienziale è sempre un mondo congruente allo specifico stato enterocettivo in atto.

Storia di Roberto: agorafobia

Storia di Roberto: agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico; paura modulata secondo un classico rimuginio fobico on-line, da una parte l’attenzione a tutto ciò che può favorire una scarica diarroica, dall’altra il timore di subire una scarica e quindi subire l’umiliazione di essere visto dagli altri.

Sensibilità agli stati viscerali

Un insieme di studi dimostrano lo stretto legame che sussiste tra la sensibilità agli stati viscerali e l’intensità dell’esperienza emotiva. Le persone più sensibili all’andamento del proprio battito cardiaco si dimostrano molto più attente ai cambiamenti dell’attivazione emotiva in atto, rispetto ai cosiddetti poor heartbeat detectors. Questa relazione tra intensità emotiva e capacità di monitoraggio delle modificazioni degli stati corporei, appare congruente con le ipotesi di James e Damasio sul legame visceralità-sentimenti. Le ricerche condotte su campioni di persone ansiose, anche patologiche, confermano l’impossibilità di avvertire un sentimento di base in assenza dell’abilità di riconoscere i cambiamenti del proprio stato corporeo: chi vive intensi e costanti sentimenti di paura e di ansia, che implicano una significativa attivazione viscero-motoria, sviluppa una maggiore capacità di sentire i propri segnali enterocettivi (Eley et al, 2004).

Appunti nosografico-descrittivi sui disturbi d’ansia

Nel DSM-IV-TR i disturbi d'ansia vengono suddivisi in diverse categorie, mentre l'insieme dei criteri per il disturbo di panico e per l'agorafobia vengono elencati separatamente:

• Disturbi di panico senza agorafobia
• Disturbi di panico con agorafobia
• Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
• Fobia specifica
• Fobia sociale
• Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbo post-traumatico da stress
• Disturbo acuto da stress
• Disturbo d'ansia generalizzato
• Disturbo d'ansia dovuto a una Condizione Medica Generale
• Disturbo d'ansia indotto da sostanze
• Disturbo d'ansia non Altrimenti Specificato

Criteri diagnostici per l'agorafobia

A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico inatteso o sensibile alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli, essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.

B. Le situazioni vengono evitate (ad esempio, gli spostamenti vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o con l'ansia di avere un attacco di panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno.

C. L'ansia o l'evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come fobia sociale (ad esempio, evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), fobia specifica (ad esempio, evitamento limitato a una singola situazione, come gli ascensori), disturbo ossessivo-compulsivo (ad esempio, evitamento dello sporco per gli individui con ossessione di contaminazione), disturbo post-traumatico da stress (ad esempio, evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante) o disturbo d'ansia di separazione (ad esempio, evitamento della separazione dalla casa e dai famigliari).

Criteri diagnostici per l'attacco di panico

Un periodo di paura o disagio intensi, durante il quale quattro o più dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente e hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:

• Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
• Sudorazione
• Tremori fini o a grandi scosse
• Dispnea o sensazioni di soffocamento
• Sensazione di asfissia
• Dolore o fastidio al petto
• Nausea o disturbi addominali
• Sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento
• Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)
• Paura di perdere il controllo o di impazzire
• Paura di morire
• Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
• Brividi o vampate di calore

Emozioni e regolazione enterocettiva

Da notare che mentre la maggior parte che sviluppano un disturbo ansioso presentano una modalità di emozionarsi di tipo inward, coloro che soffrono di un disturbo ossessivo-compulsivo mostrano un modo di emozionarsi più vicina all'estremo outward del continuum emotivo e, di conseguenza, una personalità etero diretta.

Damasio (1999) ha dimostrato che parte delle regioni neurali responsabili della regolazione enterocettiva sono coinvolte nella generazione dei processi emotivi; in particolare ha operato una distinzione significativa tra emozione e sentimento (consapevolezza delle emozioni). Ruolo delle aree somatosensitive quali le regioni somatosensoriali e l’insula, che hanno il compito di rappresentare lo stato dell’organismo. Dopo l’intervento dell’insieme di altre aree corticali, l’individuo avverte l’emozione…prova un sentimento. Nelle persone che sviluppano un disturbo fobico, l’enterocezione di un’emozione viene separata dall’emozione stessa, attraverso la sola focalizzazione sullo stato corporeo, e continua a prodursi provocando uno stato di allerta che non trova un corrispettivo situazionale.

Risposta e valutazione della paura

Le Doux (1998) ha dimostrato una differenza significativa tra la risposta alla paura e la valutazione della paura. L’amigdala può essere direttamente stimolata dagli organi di senso via talamo, e attivare un insieme di risposte che si dispiegano in rapide possibilità d’azione in grado di ri-posizionare la persona nella situazione in atto. Questo riposizionamento può accadere in modo implicito oppure secondo coscienza (valutazione contestualizzata dell’accadimento). Sembra che anche altre aree cerebrali siano coinvolte nella sintomatologia dei disturbi fobici. I modi di attivazione dell’amigdala e dei circuiti ad essa relati sembrano rivelarsi sensibili all’esperienza, con la conseguenza di predisporre l’individuo all’insorgenza dei disturbi ansiosi. L’amigdala sembra essere attiva alla nascita senza che le strutture atte a inibirne l’attivazione (strutture cortico-ippocampali) siano parimenti attivabili (Cozzolino, 2010). Il neonato potrebbe avvertire sensazioni paurose e angoscianti senza avere la possibilità di inibirne o modularne adeguatamente l’attivazione. Il ruolo del care giver è importante non solo per l’apprendimento emotivo- regolatorio del neonato, ma anche per l’abilità di rapida modificazione dei contesti che elicitano la paura, nonché nella prevenzione delle situazioni paurose e angoscianti che la provocano. Si tratta di due competenze molto diverse. Calmare favorisce il progressivo sviluppo delle competenze di regolazione emotiva. Invece, la prevenzione di un’eccessiva e costante esposizione del neonato alla paura, diminuisce le possibilità dello sviluppo di un’ipersensibilità neuronale alla stessa.

Stein e coll (2002) hanno dimostrato una maggiore attivazione dell’amigdala in pazienti che soffrono di ansia sociale, rispetto al gruppo di controllo, in risposta ad espressioni facciali di rabbia e disprezzo. Furmark e coll (2002) hanno dimostrato che gli interventi psicoterapeutici o farmacologici che producono miglioramenti clinici in pazienti fobici, nel diminuire dell’attivazione dell’amigdala.

Pensieri irrazionali e panico

In ambito cognitivista, una delle principali ipotesi esplicative dell’insorgenza di un attacco di panico o agorafobico è la cosiddetta misinterpretation of body sensations (Clark et al 1997). L’angoscia o l’insorgenza di un attacco di panico conseguono ad un insieme di pensieri catastrofici (catastrophic thoughts) che il paziente adotta per spiegarsi le proprie sensazioni corporee. Arciero e Bondolfi (2009) sottolineano che questa spiegazione non rende conto dei motivi. Esiste un’evidenza esperienziale nella fenomenologia dei disturbi fobici che appare interessante: la paura della paura. Se la fobia delle altezze, dei topi ecc., conseguisse ad un condizionamento pavloviano, oppure a delle credenze erronee circa la loro reale pericolosità, come spiegare il fatto che frequentemente i pazienti fobici manifestano simultaneamente differenti fobie specifiche? Si ipotizza che elevati livelli di sensibilità all’ansia possano favorire lo sviluppo di differenti fobie specifiche e che le conseguenti spiegazioni circa i motivi della paura siano solo dei modi per riconfigurare un’esperienza che è di per sé spaventante. Nell’ipotesi che gli individui inclini all’attacco di panico mantengano il senso di stabilità personale verso una polarità inward, qualunque significativa alterazione dell’intensità enterocettiva genera una sensazione di pericolo che può trasformarsi in uno stato d’ansia di variabile intensità. Poiché in questi soggetti l’alterità è ricondotta all’ipseità, ossia il contesto emerge principalmente in base ai propri segnali corporei, a un’esperienza di ansia acuta si accompagna una corrispondente e coerentemente minacciosa apertura di mondo, quindi il contesto appare coerentemente proporzionato all’esperienza angosciante in atto.

Una lettura esplicativa del processo ansioso

Bertolino e coll (2005) hanno dimostrato che l’emozionarsi nei modi della paura prevede nei soggetti inward una maggiore attivazione dell’amigdala, dell’ippocampo e della corteccia prefrontale mediale. Invece gli outward mostrano una maggiore attivazione del giro fusiforme, della corteccia occipitale associativa e della corteccia prefrontale dorso laterale. I modi della paura degli inward appaiono caldi e viscerali. I soggetti outward attivano di più delle aree neurali coinvolte nell’integrazione cognitivo-emotiva, oltre a quelle deputate all’elaborazione dei tratti fisiognomici.

Esempio di risposta alla paura

Esempio: una persona che mentre guida si trova di fronte un pericolo improvviso avrà la sensazione di un pericolo imminente, un variabile grado di ansietà che viene controllato attraverso un'azione (frenata), modificando coerentemente il modo di essere emotivamente situato in quel contesto e riportando i segnali del corpo nel range di accettabilità/familiarità. Invece, qualunque percorso che non prevede un riposizionamento tale da riportare i segnali corporei nei consueti livelli di accettabilità conduce a un attacco di panico o a una crisi d’ansia.

Reazioni cerebrali alla paura

Le ricerche fMRI che indagano la reazione dell’individuo alla comparsa di una situazione spaventante/pericolosa mostrano un marcata attivazione della corteccia ventromediale prefrontale (vmPFC), dell’amigdala e della sostanza grigia periacquedottale (PAG). Quindi il fatto che le persone di fronte a una situazione spaventante e ansiogena attivino un processo di valutazione della situazione in atto attraverso la previsione dei possibili scenari di sviluppo della situazione stessa, appare essere un comportamento quasi istintivo.

Agorafobia e fobia sociale

L’agorafobia può manifestarsi nella duplice veste di una forma di evitamento sistematico:

• Conseguente all’ansia per il giudizio sociale → fobia sociale. Ripetuta esposizione a sensazioni negative causate dall’interazione con gli altri.
• Paura di non poter controllare la situazione attraverso coerenti risposte di fuga → la paura corrisponde alla sensazione di impossibilità di riposizionare il proprio modo di essere emotivamente situati nel caso di uno stato d’ansia significativo.

Lo stato d’ansia tipicamente agorafobico può riguardare la sensazione d’impossibilità di soccorso o di fuga verso luoghi protettivi, in conseguenza dell’ampiezza e della non familiarità del contesto.

Hoffman (2994) distingue tra:

• Fobia sociale da paura → individui che attribuiscono il loro timore nel mettersi in gioco in situazioni sociali alla paura di essere giudicati per un’eccessiva sudorazione, o perché arrossiscono, o per la paura di essere giudicati negativamente, in conseguenza di situazioni fisiologiche particolari