Domande aperte Psicologia clinica

DIAGNOSI E DESTINO

8)Gerarchia di maturità dei meccanismi di difesa

Possiamo idealmente disporre i meccanismi di difesa lungo una scala

di maturità, consapevolezza ed elasticità: le difese possono essere

infatti più o meno adattive, o per nulla adattive. Quelle che

consentono di gestire al meglio gli eventi stressanti sono chiamate di

«alto livello» e comprendono affiliazione, altruismo, anticipazione,

autoaffermazione, autosservazione, umorismo, repressione e

sublimazione. Scendendo lungo la scala di maturità, incontriamo un

livello chiamato di «inibizione mentale» o delle «formazioni di

compromesso». È caratterizzato da un funzionamento più nevrotico,

che tende a escludere «qualcosa» (idee, sentimenti, ricordi, paure)

dalla consapevolezza, quando questo «qualcosa» costituisce una

minaccia per l’equilibrio psichico. Parliamo in questo caso di difese

ossessive come l’annullamento retroattivo, l’intellettualizzazione o

l’isolamento affettivo: il loro scopo è mantenere intatti gli aspetti

cognitivi, mentre quelli affettivi vengono inibiti. Così, l’affetto

negativo associato alla consapevolezza viene neutralizzato o

minimizzato, ma senza distorsione cognitiva. All’opposto, difese come

la rimozione o la dissociazione minore lasciano intatti gli aspetti

affettivi, mentre quelli cognitivi vengono inibiti. Lo spostamento e la

formazione reattiva sono difese nevrotiche. La formazione reattiva

consiste nel provare un sentimento o avere un pensiero inaccettabile e

sostituirlo con un sentimento o un pensiero diametralmente opposto.

Vi è poi un livello di «distorsione minore dell’immagine». Si chiama

così perché l’individuo manipola o distorce l’immagine di sé o di altre

persone al fine di regolare l’autostima: con l’idealizzazione, le

caratteristiche positive vengono amplificate, con la svalutazione

vengono ridimensionate, con onnipotenza quando invece vengono

esaltate in modo esagerato. Procedendo verso livelli sempre meno

adattivi, incontriamo le cosiddette difese del «disconoscimento», tra

cui la proiezione, la razionalizzazione, la negazione. In comune hanno

il compito di negare la presenza di un evento spiacevole o di un

contenuto minaccioso. La negazione può essere parziale o totale.

Anziché adattare se stessi alla realtà si adatta patologicamente la realtà

a se stessi. Esiste anche un livello di «distorsione maggiore

dell’immagine», detto anche delle difese «borderline». Le piú

frequenti sono la scissione e l’identificazione proiettiva. A differenza

della distorsione minore, che rappresenta un tentativo di preservare la

propria autostima, la distorsione maggiore cerca di preservare un

sentimento d’integrità, evitando la frammentazione psichica. La

scissione, indica l’incapacità di «tenere insieme» gli aspetti negativi e

positivi dell’esperienza. L ’identificazione proiettiva tratta di una

dinamica relazionale che spinge ad attribuire a un’altra persona un

proprio sentimento o impulso inaccettabili, come se fosse realmente

l’altro ad averlo messo in pista. A differenza della proiezione, però, il

contenuto affettivo, mettiamo la rabbia, non viene disconosciuto, ma

interpretato come una propria reazione giustificata all’ostilità

dell’altro. Un altro meccanismo che implica dinamiche di aggressività

passiva è chiamato dagli inglesi help-reject complaining: si chiede

aiuto, ma quando viene offerto lo si rifiuta. Il livello più immaturo è

quello dell’acting. Si parla di agire perché queste difese sostituiscono

il pensiero e l’elaborazione simbolica con azioni distruttive intraprese

senza considerare le conseguenze personali e sociali. Nel cosiddetto

acting-out, i sentimenti dolorosi vengono espressi in modo impulsivo

e incontrollato.

9) Se il paziente mette in atto meccanismi di difesa, come si difende il

medico?

Anche i medici adottano meccanismi difensivi per proteggersi dal

peso emotivo della loro professione, che può includere la frustrazione,

l’angoscia di morte e le reazioni aggressive o depresse dei pazienti.

Questi meccanismi possono includere, tra gli altri, la rimozione, la

negazione e la proiezione, a seconda delle circostanze. Il medico può

usare gli stessi meccanismi del paziente, ma in un contesto diverso. Le

motivazioni che spingono una persona a scegliere una professione

fondata sull’aiuto, possono derivare da esperienze autobiografiche e

conflitti interiori. Spesso, chi decide di aiutare gli altri potrebbe essere

mosso da un proprio bisogno, magari trascurato, di essere aiutati e

accuditi. Un ricordo equilibrato a meccanismi di difesa quali

l’intellettualizzazione e l’isolamento emotivo, possono aiutare il

medico a tenere sotto controllo l’esposizione emotiva alle difficoltà

del paziente e lo possono aiutare a difendersi dalla sofferenza e dalla

frustrazione. Bisogna però considerare che un loro massiccio uso può

portare il medico a rifugiarsi in una visione fredda, trattando con

distacco il paziente, alienando così la dimensione umana. Meccanismi

come la razionalizzazione, la negazione e la proiezione possono

portare invece a comportamenti disfunzionali. La negazione impedirà

al medico di prendere atto di una realtà oggettiva ma angosciante, e lo

autorizzerà a ignorare la presenza in corsia di un malato terminale.

Attraverso la proiezione invece, le emozioni e il vissuto personale del

medico possono influire sulla pratica clinica. Il funzionamento

difensivo del medico si appoggia anche a risposte mature attive e

risolutive, ma se l’organizzazione della personalità e l’entità della

minaccia glielo consentono.

Elementi di psicologia clinica

10)Descrivere le innovazioni introdotte nella quinta edizione del DSM

La struttura organica del DSM nelle sue diverse versioni si modula

sull’obiettivo specifico di ottenere una definizione migliore della

diagnosi clinica del disturbo mentale, definendone i criteri di

inclusione ed esclusione basati sulla presenza e assenza dei segni

clinici specifici, sulla durata temporale della manifestazioni

patologica, sull’esordio e sulla comorbidità con i diversi quadri clinici.

Ci concentreremo sulle innovazioni del DSM-5 pubblicato nel 2013:

1) è stato abolito il sistema multiassiale, come se la ricollocazione

fosse stata fatta in un’ottica evolutiva e il manuale è articolato in

tre sezioni: nella sezione uno, sono riportate le indicazioni per il

suo utilizzo, nella sezione due sono descritti tutti i disturbi

organizzati in ordine crescente secondo il periodo di insorgenza e

nella sezione tre sono descritte le condizioni per le quali saranno

necessari ulteriori dati di ricerca

2) Nella sezione due, nel disturbo del neurosviluppo il termine

“ritardo mentale”, è stato sostituito con “disabilità intellettiva”

3) adotta un modello categoriale ma con attenzione dimensionale

4) Coerente con una logica dimensionale,l’introduzione del concetto

di spettro prevede che la sindrome di asperger viene accorpata

all’interno dei disturbi dello spetto autistico

5) abbassamento della soglia cutt-off di molti disturbi

6) I disturbo bipolari hanno un capitolo distinto dai disturbi

depressivi

7) Il PTSD e il disturbo ossessivo compulsivo non rientrano più nel

disturbi di ansia

8) vengono eliminati sotto tipi di schizofrenia

9) Il disturbo dell’identità di genere è sostituito da disforia di genere

VALUTAZIONE TESTOLOGICA CONFRONTATA CON

L’ASSESMENT

11) L’ASSESMENT e il testing sono due concetti legati ma distinti. Il

testing propone un approccio orientato ai metodi e misurazioni

descrittive e teoriche mediante l’uso di test standardizzati per

raccogliere dati oggettivi su aspetti specifici. (intelligenza e tratti di

personalità) È un processo statico. Per il clinico, è fondamentale

utilizzare il test, quando si trova davanti ad una situazione di

incertezza diagnostica, così da rilevare ostacoli non percepiti prima;

permettono il confronto tra dati normativi e forniscono elementi

utilizzabili per fornire un feedback. Oltre che per il clinico, è molto

importante anche per il paziente, poiché dà la possibilità di conoscere

alcune sue modalità di funzionamento e a capire meglio la natura delle

sue difficoltà. Per quanto riguarda l’ASSESMENT, è un processo

orientato alla raccolta delle informazioni, per una comprensione

complessiva e contestualizzata del funzionamento psicologico del

paziente. A differenza del testing, è un processo più ampio e dinamico

che integra il testing con le informazioni derivate dalle osservazioni

del colloquio clinico. Se la diagnosi è la chiave della comprensione

della patologia del paziente, assessment è la chiave per comprendere

la persona con questa patologia.

12)Come la psicopatologia e la situazione clinica del paziente

influenza il clinico

Le variabili che determinano la conduzione del colloquio sono tre: la

gravità della situazione clinica del paziente può essere acuta o cronica,

il livello di formazione di capacità tecnica di chi conduce il colloquio

e gli effetti della psicopatologia del paziente sul clinico e sulla

conduzione del colloquio. Analizzeremo l’ultimo aspetto

raggruppando gli effetti della psicopatologia del paziente sul clinico

in: reazioni al paziente comuni e generalizzate e reazioni al paziente

specifiche di un determinato operatore. Per le reazioni al paziente

comuni e generalizzate, si può instaurare di contagio emotivo che può

esercitare i suoi effetti sul funzionamento cognitivo, funzionamento

emotivo e percezione dell’identità personale e autostima professionale

del clinico. Invece, per le reazioni al paziente specifiche in un

determinato operatore, possiamo dire che alcune risposte del clinico

alla psicopatologia sono determinate dalla specificità della sua

struttura di personalità, dal tipo di formazione ricevuta e dalle

esperienze personali. Il clinico può sottovalutare o sopravvalutare la

psicopatologia o assumere una posizione di passività che provoca nel

paziente uno stato di confusione.

13)Differenza tra diagnosi categoriale e diagnosi dimensionale

La diagnosi dimensionale è una diagnosi basata sullo studio dei tratti o

delle caratteristiche di un paziente lungo un continuum utilizzando

scale di valutazione che vanno da un minimo a un massimo. Abbiamo

una visione più sfum