Vasodilatatori e antianginosi

ANGINA PECTORIS

L'angina pectoris è un fitta estremamente forte e dolorosa a livello del petto che lascia senza fiato;

può durare qualche minuto.

Avviene quando diminuisce il flusso coronarico e quindi si abbassa il livello di ossigeno, il quale

causa un accumulo di metaboliti tossici nel muscolo striato cardiaco che possono portare a ischemia

del miocardio.

L'accumulo di metaboliti, cellule e macrofagi contribuisce ad aumentare il volume del trombo.

cardiopatia ischemica = ostruzione del vaso coronarico

spasmo-ateroma → ischemia miocardica → dolore angina

La causa dell'angina è lo squilibrio tra richiesta di O2 e O2 portato dalle coronarie → angina da

sforzo o classica

Si può correggere:

• aumentando la disponibilità d O2 aumentando il flusso coronarico → bypass coronarico

• diminuendo la domanda di O2 diminuendo il lavoro del cuore

Il 75% di ossigeno disponibile nei polmoni va al cuore. Durante l'esercizio fisico questa % aumenta

molto e in casi di malattia coronarica ostruttiva si scatena l'angina.

Domanda di O2 = frequenza x P sistolica

L' apporto di O2 è funzione della quantità di O2 che arriva al cuore. Se l'estrazione è massima a

riposo (75%) la riserva di sforzo è bassa per cui l'aumento della domanda di O2 viene soddisfatto

con l'aumento del flusso coronarico.

Il flusso coronarico è direttamente correlato alla P di perfusione (diastolica) e alla durata della

sistole. Poichè il flusso coronarico diminuisce molto nella sistole, la durata della diastole diventa un

fattore limitante per la perfusione cardiaca se c'è tachicardia.

Il flusso coronarico è inversamente proporzionale alla resistenza vascolare coronarica

La tensione della parete del miocardio è determinata dal tono arteriolare e venoso.

Il tono arteriolare controlla le resistenze periferiche quindi la P arteriosa. Nella sistole la P

intraventricolare è maggiore della P arteriosa. Quindi, la P arteriosa è importante per la tensione

sistolica della parete (e quindi per avere una buona gittata cardiaca).

Il tono venoso determina la circolazione venosa e bilancia la quantità di sangue che resta nel

sistema venoso rispetto a quello che torna al cuore. Il tono venosa determina la tensione diastolica

della parete.

FARMACI CHE RILASSANO LA MUSCOLATURA LISCIA VASCOLARE

I farmaci usati per dare sollievo immediato sono i nitrati, poi si usano Ca antagonisti (vasodilatatori)

o β-bloccanti (non vasodilatatori).

I farmaci che rilassano la muscolatura liscia vasale agiscono con diversi meccanismi:

• β2-agonisti (non usati) → aumentano livelli di cAMP → aumento velocità inattivazione

della kinamiosina (chinasi che fosforila la miosina) → aumento F di contrazione

• F che bloccano i canali del Ca (danno vasodilatazione) → diminuiscono frequenza,

contrattilità e richiesta di O2 → diminuisce lavoro del cuore → necessità di usare meno O2

• F che stabilizzano il potenziale di membrana aumentando la permeabilità al K+

• Farmaci Opener → vasodilatazione per apertura canali K+ (es Minoxidil)

• Nitriti e nitrati → aumento cGMP (dato da un aumento di NO che attiva la guanilato

ciclasi)→ aumento defosforilazione catena leggera miosina impedendo l'interazione actina-

miosina → vasodilatazione

Basi della terapia dell'angina:

Si può diminuire la richiesta miocardica di O2 diminuendo:

• frequenza cardiaca

• volume ventricolare

• P arteriosa

• contrattilità

Nitrati e Ca antagonisti possono anche aumentare la disponibilità di O2 nel miocardio riducendo lo

spasmo coronarico

Terapia dell'angina

• Riduzione dei fattori di rischio

◦ Fumo

◦ Ipertensione

◦ Iperlipidemie

• Trattamento farmacologico

◦ Antianginosi

◦ Prevenzione con antiaggreganti piastrinici e antilipidemici

◦ ACE inibitori (per pazienti con coronaropatia)

◦ ASA

◦ Ticlopidina

◦ Clopidogrel

NITRITI E NITRATI

Agiscono selettivamente sulle cellule muscolari lisce → rilasciano NO sul muscolo liscio vasale

Hanno anche un'attività sull'aggregazione piastrinica (NO attiva la guanilato ciclasi nella piastrine e

fa diminuire l'aggregazione piastrinica)

Agiscono diminuendo il precarico e ridistribuendo il flusso coronarico

Non hanno effetti diretto sul muscolo cardiaco.

Somministrati per via sublinguale → t ½ 2-8 minuti

Nitriti e nitarti vanno incontro a tachifilassi, cioè tolleranza cellulare

Farmaci

• Nitroglicerina → viene denitrata dalla glutatione S transferasi → si libera ione nitroso da cui

poi si libera NO (il più potente vasodilatatore)

• Isosorbide dinitrato

• Tetranitrato di pentaeritritolo

• Nitrito d'amile → può essere inalato da fiala

Effetti collaterali:

• ipotensione ortostatica e cafalea pulsante

• la diminuzione della P arteriosa dà una scarica simpatica → tachicardia/aumento contrattilità

cardiaca

• rilassamento muscolatura bronchiale, GI e genitourinario

• l'aumento di cGMP porta a una diminuzione dell'aggregazione piastrinica

• l'intossicazione da nitriti dà metaemoglobinemia → pseudocianosi → ipossia

Questi F possono essere ulteriormente suddivisi in

• a breve durata d'azione

◦ Nitroglicerina per via sublinguale → effetto dopo 1-3 minuti

• a lunga durata d'azione

◦ Nitroglicerina

▪ per via orale

▪ per via transdermica

◦ Isosorbide dinitrato

▪ per via sublinguale

▪ per via orale

In generale vengono somministrati per via

• endovenosa

• intracoronarica

• sublinguale

La vasodilatazione fa aumentare il flusso coronarico ma non c'è una diminuzione della richieste

miocardiche di O2 a causa di:

• ridotto volume ventricolare

• ridotta P arteriosa

• ridotto tempo di eiezione

Farmaci per la disfunzione erettile

Sono indicati anche nella disfunzione erettile perchè alla base del rilasciamento muscolare non

vascolare dei corpi cavernosi c'è un aumento di cGMP dovuto a un aumento di NO

Farmaci

• Sildenafil (Viagra)

• Tadalafil (Cialis)

Il Sildenafil è un analogo della 5-fosfodiesterasi. Questo porta a una diminuzione della

degradazione di cGMP quindi si ha un aumento di NO e vasodilatazione dei corpi cavernosi

Grave effetto collaterale: infarto