Valvulopatie

INDICAZIONI A INTERVENTO CHIRURGICO

1. INSUFFICIENZA AORTICA GRAVE

1. a. Valutata all'ecodoppler e sintomatica.
2. b. Con dilatazione della radice aortica → SOSTITUZIONE DI VALVOLA (come per stenosi).
3. c. Senza dilatazione della radice aortica → INTERVENTO DI BENTAIL: viene sia sostituita la valvola, che tolto il tratto dilatato e sostituito con tubo di dacron.
4. d. Se il pz è asintomatico, ma FE<50% o dimensioni vs ampie → INTERVENTO DI BENTAIL o SOSTITUZIONE DI VALVOLA.

2. INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA → CHIRURGIA IN URGENZA/EMERGENZA per:

1. a. ENDOCARDITE INFETTIVA
2. b. DISSEZIONE AORTICA

Le pressioni aumentano rapidamente → vs non riesce a dilatarsi e non è distendibile. ↑↑pressioni di riempimento intraventricolari → DISPNEA, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, CONGESTIONE VENOSA POLMONARE. Mancano segni periferici dell'insufficienza aortica cronica (dati da circolazione ipercinetica). Il soffio diastolico può mancare o essere breve: il soffio è

Dato dalla differenza di pressione. Il gradiente, in questo caso, si annullerà circa a metà della diastole perché le pressioni intraventricolari sono così alte da equivalersi a quelle aortiche.

Stenosi della mitrale

Poco frequente nei paesi occidentali, causa di elevata mortalità in quelli in via di sviluppo. L'unica che riconosce come causa più frequente la MALATTIA REUMATICA. Patologia caratterizzata da restringimento dell'ostio valvolare mitralico che comporta difficoltà nel passaggio di sangue tra AS e VS in fase diastolica.

EZIOLOGIA

MALATTIA REUMATICA: da streptococco βemolitico gruppo A che determina una reazione autoimmunitaria con interessamento precoce dei lembi con edema, poi erosione lungo le linee di chiusura e infine, come conseguenza, fibrosi che porta a degenerazione e interessamento di tutto il compartimento valvolare. Inspessimento lembio Retrazione lembio Calcificazione e fusione delle commissure

1. ASPETTO A BOCCA DI PESCE
2. Retrazione e accorciamento corde tendinee→ fusione→ stenosi piano sottovalvolare
3. VALVOLA A PARACADUTE: congenita
4. VEGETAZIONE ENDOCARDITICA che aderisce al versante atriale della mitrale
5. MIXOMA ATRIALE SN: se di grandi dimensioni può ostruire l’ostio mitralico, in quanto sotto l’azione del flusso ematico, impegna l’anello valvolare.
6. Un frammento si può staccare e embolizzare→ vanno SEMPRE RIMOSSI
7. GRANDI TROMBI: che si possono formare per FA che possono ostruire intermittentemente l’orifizio.

FISIOPATOLOGIA[dal libro: L’ostacolo al flusso porta a ↑pressione in AS e nel circolo polmonare→ dilatazione AS e comparsa di fibrosie ipertrofia che favoriscono la FA, la quale:

• Mancando la contrazione degli atri→ ↓riempimento telediastolico ulteriormente e quindi la GS
• Contribuisce alla dilatazione atriale→ aumenta potenziale tromboembolico.

Quando la pressione nel circolo

polmonare supera la pressione oncotica→ edema interstiziale e poi alveolare.L’aumento della pressione nel circolo polmonare inoltre, si ripercuote sul VD (↑post-carico) che andrà in contro amodificazioni.

La mitrale diventa un imbuto rigido= OSTACOLO AL RIEMPIMENTO VS.1. Per garantire il riempimento vs, ↑PRESSIONI AS→▪ trasmissione al circolo polmonare→ se aumento di pressione è brusco→ EDEMA POLMONARE ACUTO; oDISPNEA▪ DILATAZIONE AS→o FAo Infezioni respiratorieo Facilitazione STASI EMATICA→ trombi (auricola sn)→ embolia▪ Cerebrale▪ Coronarica▪ Addominale (milza, reni)▪ Intestinale (mesenterica inf)▪ Arti inferioriLa dilatazione e l’aumento delle pressioni in AS porta ad ↑delle pressioni nel circolo venoso polmonare→ si trasmetteal sistema arterioso polmonare→ ALTERAZIONI VASI POLMONARI con ipertrofia della media e fibrosi dell’intima→IPERTENSIONE POLMONARE→▪ scarica

Il circolo capillare riduce l'entità dell'edema. Si trasmette a VD (↑post-carico) → VD si ipertrofizza → fino a che l'ipertrofia non è insufficiente, allora si dilata e perde forza di contrazione → tricuspidalizzazione stenosi mitralica o segni e sintomi scompenso destro → insufficienza venosa sistemica: edemi, turgore delle giugulari, epatomegalia.

↓↓quota di sangue che arriva in VS → ↓↓GSa. Sintomi da bassa gittata: astenia, facile faticabilità. Ricordare GRADIENTE PRESSORIO FRA AS E VS. 8

SINTOMI E SEGNI

• DISPNEA: per congestione venosa polmonare e alterazioni ai vasi polmonari
• CARDIOPALMO: per presenza FA
• EMBOLIE sistemiche favorite dalla FA
• INFEZIONI RESPIRATORIE
• SINTOMI DA BASSA GITTATA (astenia, facile affaticabilità)
• SEGNI SCOMPENSO DX per tricuspidalizzazione stenosi mitralica, oggi non si dovrebbero più vedere.

ESAME OBIETTIVO

SCHIOCCO DI APERTURA DELLA

MITRALE SEGUITO DA RULLIO DIASTOLICO: o Schiocco è rumore ad alta frequenza dovuto alla messa in tensione dei lembi valvolari rigiri e fibrotici che si aprono per il gradiente pressorio ▪ Vicino al II tono se la stenosi è grave ▪ Lontano dal I tono se la stenosi è lieve o Soffio è dato dal passaggio del flusso ematico attraverso orifizio stenotico. È a bassa frequenza. È aclessidra: maggiore subito dopo lo schiocco di apertura, poi si riduce e riaumenta prima del rinforzo. o Il soffio ha RINFORZO PRESISTOLICO in ritmo sinusale per la contrazione atriale che aumenta la pressione e spinge con maggior velocità il sangue attraverso l'orifizio. Manca se compare FA. ❖ PRIMO TONO ACCENTUATO: o Le elevate pressioni in as durante la diastole tengono i lembi in condizione di massima apertura anche alla fine della diastole (quando dovrebbero essere semichiusi), per cui chiedendosi fanno un'escursione maggiore= aumento tono. Esistono le

STENOSI MITRALICHE MUTE in cui la valvola è talmente fibrotica e calcifica che sarà quasi immobile, determinando la scomparsa dei reperti auscultatori tipici. Se la STENOSI è LIEVE il gradiente pressorio è presente solo in protodiastole e telediastole, per cui il soffio sarà breve e poi ci sarà il rinforzo presistolico.

DIAGNOSI

• ESAME OBIETTIVO: auscultazione
• ECOCUORE che consente di:
  • Valutare i lembi valvolari (inspessiti, fibrotici, calcifici, aspetto cupoliforme)
  • Valutare area di apertura mitralica (AVA)
    • AVA <1cm→ stenosi grave (normale 4-6cm)
  • Valutare la velocità del flusso col doppler→ calcolo gradiente pressorio tra vs e as
    • Pressione in atrio >> pressione in ventricolo
    • Significativo se >40mmHg.

La valutazione dell’area valvolare e del gradiente pressorio permettono di classificare la stenosi in lieve, moderata, grave.

TERAPIA

La terapia farmacologica è da adottarsi in:

• Asintomatici:

1. Sintomatici:
   • Beta-bloccanti o calcio-antagonisti per ↓FC
   • Diuretici per migliorare la congestione
2. Nei pazienti sintomatici e con stenosi severa bisogna considerare INTERVENTO DI SOSTITUZIONE DI VALVOLA.
3. Condizioni anatomiche favorevoli→ VALVULOPLASTICA TRANSCUTANEA
   • I lembi sono abbastanza mobili e le corde non fuse
   • Escludere presenza di trombi in atrio e insufficienza mitralica associata
4. Consiste nell’inserire catetere dalla femorale fino all’ad, poi all’as. Viene gonfiato un palloncino che spacca le commissure fuse. Se si verifica una ristenosi (30-40% delle volte)→ intervento chirurgico.
5. Condizioni anatomiche non favorevoli→ SOSTITUZIONE DI VALVOLA oppure raro INTERVENTO CHIRURGICO (commissurotomia a cuore aperto)
   • Sia le commissure che le corde sono fuse per cui il palloncino non aprirebbe le corde
   • Vengono usate valvole meccaniche o biologiche, con o

senza supporto metallico.

In pz che già hanno indicazione per TAO→ valvola meccanica. 10Insufficienza mitralicaÈ la presenza di un rigurgito dal vs all’as durante la sistole ventricolare per un’incompleta chiusura dei lembi che fanno sì che la valvola rimanga beante. Può essere determinata dall’interessamento di uno o più elementi costituenti l’apparato valvolare (corde tendinee, muscoli papillari, miocardio parietale, anello fibroso, lembi). Se l’insufficienza mitralica è moderata, la GS non viene compromessa, ma se è severa allora la maggior parte della GS andrà in atrio e solo una piccola parte in aorta, determinando BASSA GITTATA.

EZIOLOGIA

1. ISCHEMICA
2. NON ISCHEMICA

Dopo aver determinato l’eziologia, bisogna stabilire il meccanismo del rigurgito:

• ORGANICI
• FUNZIONALI: con apparato valvolare intatto.

1. EZIOLOGIA ISCHEMICA CON MECCANISMO ORGANICO
conseguente a IMA. È un'emergenza che richiede un intervento. Se si ha rottura del muscolo papillare alla base manca l'ancoraggio del lembo mitralico, che verrà ribaltato in sistole → una grandissima quota di sangue refluisce. Si manifesta soprattutto in caso di infarto inferiore che determina rottura del muscolo papillare postero-mediale perché questo è irrorato dall'arteria discendente posteriore e non c'è supporto da altri vasi coronarici, per cui se si ostruisce quella si ha necrosi transmurale e rottura. 2. Eziologia ischemica con meccanismo funzionale ❖ Cardiopatia ischemica post-IMA con rimodellamento VS L'infarto determina assottigliamento della zona infartuata e sfiancamento del ventricolo che porta a modificazione di tutto l'apparato valvolare mitralico. Porta a dislocazione dei muscoli papillari con stiramento delle corde tendinee e dei lembi mitralici verso il basso che porterà a non essere

piùcollabenti.o L’infarto determina CMP DILATATIVA che porta a dilatazione dell’apparato valvolare e una mancatachiusura dei lembi.

❖ IMA: la discrepanza delle forze di chiusura e di tethering (ovvero di limitazione del movimento) datadall’ischemia determina una ridotta chiusura dei lembi e quindi l’insorgenza di insufficienza, talvoltatransitoria.

1. EZIOLOGIA NON ISCHEMICA CON MECCANISMO ORGANICO

❖ DEGENERAZIONE MIXOMATOSA VALVOLA: PROLASSO DELLA MITRALE

❖ MALATTIA REUMATICA

❖ ENDOCARDITE INFETTIVA: perforazione lembo, rottura corda tendinea oppure vegetazione che protrudeattraverso la valvola e ne impedisce la chiusura

❖ INVECCHIAMENTO, CALCIFICAZIONE ANELLO

❖ MALATTIE CONNETTIVO

❖ RADIAZIONI, FARMACI

2. EZIOLOGIA NON ISCHEMICA CON MECCANISMO FUNZIONALE

❖ CARDIOMIOPATIA DILATATIVA: dato