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Nel caso in cui si utilizzino le deviazioni standard dalla media, è necessario ricordare che

dentro le prime due (+2, -2) si colloca il 95,44%, mentre all’interno della prima, sia positiva

che negativa, rientra il 68 % circa della distribuzione.

Molti test appartenenti alla scuola italiana utilizzano anche i punteggi equivalenti: scale da

0 a 4 che esprimono in modo univoco i risultati ottenuti a test che indagano funzioni

cognitive differenti, dove 1 è il punteggio situato nella zona di incertezza tra normalità e

anormalità statistica.

Categorie di prove neuropsicologiche:

a. Prove per lo screening cognitivo generale (MMSE, 1975): la prova deve essere breve nei

termini di stimoli ed esercizi, ma deve includere un’ampia gamma di gradi di difficoltà, in

modo da riuscire a cogliere anche un deficit lieve;

b. Prove specifiche di apprendimento:

- Percezione;

- Attenzione;

- Memoria;

- Linguaggio;

- Funzioni prassiche;

- Funzioni esecutive.

Come procedere con le prove neuropsicologiche:

1. Somministrare una prova generale – MMSE;

2. Notare eventuali deficit;

3. Approfondire con ulteriori prove il deficit ipotizzato.

La stesura della relazione neuropsicologica

- Tenere a mente la richiesta dell’inviante;

- Riportare una sintesi dell’anamnesi;

- Descrivere brevemente le difficoltà del paziente emerse nel colloquio;

- Spiegare i risultati delle prove neuropsicologiche standardizzate e riportarli in una tabella

riassuntiva;

- Concludere in base alle motivazioni della richiesta.

La riserva cognitiva

Con il termine si intendono le riserve cognitive esistenti a prescindere dallo stato

riserva cognitiva

cerebrale: queste dipendono dall’impegno cognitivo del soggetto nel corso della vita, dalla rete

sociale, etc.

Non è sufficiente misurare lo stato cerebrale per trarre inferenze sullo stato cognitivo dal

momento che non sappiamo quanto funzionino effettivamente altre aree o quanto la persona

abbia coltivato interessi e attività, anche fisica, che svolgono una funzione protettiva.

Vi sono parti di alcuni test resistenti alle lesioni cerebrali, probabilmente perché implicano attività

che richiedono un’attivazione generalizzata: viene allora condotto un confronto non del soggetto

con il campione ma del soggetto stesso con una prova fatta nel passato.

Inoltre, somministrando una particolare prova di lettura, si può avere una stima del suo QI nello

stato morboso, da confrontare con il QI premorboso al fine di conoscerne lo stato di cambiamento

e gravità. 10

MMSE – MINI MENTAL

L ST

STATE EXAMINATION

è il test più nominato negli articoli

li scientifici

sc negli ultimi

Il Mini Mental State Examinatio

nation

quarant’anni. Nato nel 1975, è uno

un dei test brevi più utilizzati anche se non

n sono

so mai state diffuse

istruzioni specifiche da parte del costruttore

c del test: qualsiasi modificazione

ne delle

d istruzioni infatti

può alterare i risultati del test e renderlo

ren completamente inutile.

Durante la sua somministrazione

ione è assolutamente vietato improvvisare

re le istruzioni del test,

tuttavia questo non vuol dire non poter spiegare con parole diverse come si svolge

sv un compito nel

caso in cui il paziente non abbia compreso,

co sempre però senza facilitarlo.

Il test indaga le funzioni verbali; in Italia sono state diffuse fino a 10 versioni

ni diverse

di con delle gravi

conseguenze sulle standardizzazio

azioni che si utilizzano.

Il MMSE si compone di diverse sezioni:

se inizialmente ci si preoccupa di valutare

utare l’orientamento del

paziente ed eventuali limiti conseg

nseguenti al fallimento della prima prova. 11

1. Si inizia indagando l’orientamento chiedendo al paziente la data di oggi e

temporale,

indicando le risposte sul foglio, sia che siano giuste o sbagliate. Se il paziente è particolarmente

agitato, gli si può dire che lo videoregistreremo per poi trasformare il suo comportamento in

punteggi e risposte in sua assenza.

È comunque importante avvisare il paziente che, durante questo test, il neuropsicologo deve

prendere appunti e annotazioni e decidere da subito se e quante volte recuperare un feedback

durante la prova.

Per quanto riguarda la data, bisogna fare attenzione a chiedere la stagione nei primi venti

giorni del mese in cui cambiano le stagioni, dal momento che le persone potrebbero dare

risposte variabili, sebbene per la maggior parte degli autori possono essere comunque

considerate valide.

Per ogni risposta corretta, viene assegnato un punto (max.5).

2. La seconda parte riguarda l'orientamento 5 domande, 1 punto per ogni domanda.

spaziale:

3. viene attribuito un punteggio per ogni parola

Test di memoria a breve termine di tipo verbale:

ricordata, indipendentemente dall'ordine.

L'ordine infatti non viene preso in considerazione nella taratura originale, a differenza di

quanto accade in alcune tarature italiane: tuttavia in questo caso si tratta di una violazione.

Il punteggio viene assegnato dopo la prima ripetizione corretta: al termine del sesto tentativo

lo sperimentatore si interrompe, indipendentemente dal fatto che il paziente abbia o meno

imparato la successione, e si passa alla quarta prova.

4. Difficile capire cosa misura: si tratta tanto di una quanto di abilità di

prova di memoria,

calcolo. Si può dare un primo esempio dell'esercizio e poi da lì esistono versioni diverse: se il

partecipante ha difficoltà di calcolo, gli si chiede di dire ad esempio le lettere della parola

“carne” al contrario.

Viene dato un punto per ogni operazione corretta o per ogni lettera opportunamente

riportata.

5. Si chiede al paziente di ripetere le

Prova di apprendimento uditivo-verbale a lungo termine.

parole dette precedentemente al punto 3.

Se il paziente chiede conferma “ma erano le 3 parole dette prima?” gli si ripete la consegna

senza specificare quante fossero.

6. Prova di riconoscimento visivo.

7. che implica abilità sia di linguaggio sia di memoria.

Prova di ripetizione,

Se il paziente inizia a dare la risposta prima della fine della consegna, va subito interrotto.

8. Si presentano richiede un'intatta comprensione e

3 comandi che il paziente deve seguire:

memoria uditivo-verbale. Se si chiede di prendere il foglio con la mano destra deve farlo anche

un mancino. Vengono assegnati un punto per ogni esecuzione corretta (max.3 punti).

9. Si chiede al paziente di leggere qualcosa e poi di chiudere gli occhi.

10. Si chiede al paziente di scrivere qualsiasi cosa gli venga in mente: se la frase ha senso compito

si assegna un punto, altrimenti zero.

11. Si chiede al paziente di (di cui però esistono versioni diverse) e si valuta la

copiare un disegno

presenza dei 5 angoli e dei 5 lati. 12

Nell’MMSE le prime domande riferite al giorno della settimana richiedono orientamento spazio-

temporale e personale, la capacità acustica, la comprensione. Permettono di indagare:

- L’assenza di afasia;

- L’assenza di problemi di interfaccia tra la memoria a lungo termine e la memoria a breve

termine;

- L’assenza di problemi nel recupero delle informazioni dalla memoria a lungo termine;

- L’assenza di problemi nelle funzioni esecutive (incapacità di inibire la risposta sbagliata);

- L’assenza di difficoltà nel trovare le parole corrette.

Quindi con poche e semplici domande si possono esplorare la maggior parte delle funzioni

cerebrali e cognitive: non a caso in queste domande gli errori, poi analizzati, indicano la presenza o

l’assenza di lesioni cerebrali.

Nella terza domanda, all’interno della quale si presentano tre parole da ripetere, si indaga la

memoria a breve termine acustica: tra le condizioni necessarie e indispensabili il paziente non

deve essere sordo e non possedere difficoltà con l’aspetto fonologico delle parole.

Questo permette di sottolineare la non purezza dei test: anche domande molto semplici fanno

riferimento a più aspetti, alcuni spesso considerati scontati come la percezione acustica e

sensoriale. Oltre alla funzione bersaglio del test, possono esserci anche delle funzioni di input,

prima della funzione di interesse, o di output, e la lesione può interessare diversi aspetti lungo

questa catena.

Nel quarto compito si richiede che il paziente mantenga delle informazioni, ma vengono coinvolti

anche aspetti dell’elaborazione centrale (attenzione e inibizione).

In questo caso, se il paziente ha difficoltà di calcolo, gli si chiede di dire le lettere della parola

“carne” partendo dall’ultima. Anche questo processo richiede un’operazione della memoria di

lavoro (omissione, ripetizione, inversione lettere) ma anche dell’esecutivo centrale, inibendo per

esempio l’istinto ad iniziare dalla prima lettera.

Per misurare la memoria a breve termine uditivo verbale il test migliore sembra essere il “digit

in questo caso, requisito per la diagnosi di un disturbo di tale tipo, è il

span” di parole bisillabiche:

superamento della prova preliminare, altrimenti sussiste sia un problema di input che di output

che non permette di valutare l’intermezzo.

Il corrispettivo per la memoria a breve termine visuo-spaziale è il anche in questo

Test di Corsi:

caso, per escludere neglect o altri problemi, è necessario almeno inizialmente toccare i cubetti che

poi il paziente dovrà re-indicare. Solo se viene superata questa prova preliminare si può procedere

con le sequenze più complesse del Test di Corsi.

Nel quinto compito, in cui si chiede di recuperare le parole presentate precedentemente, si valuta

la memoria a lungo termine ed è richiesta la capacità di articolare la risposta.

Anche nella prova 6 (nominare gli oggetti presentati dallo sperimentatore) è necessaria la capacità

visiva: il paziente potrebbe sbagliare perché agnosico o afasico, ossia incapace di denominare. Non

vengono utilizzate domande intermedie (a cosa serve?) che permetterebbero di distinguere un

disturbo percettivo da un disturbo del linguaggio. 13

La settima prova coinvolge diversi domini e probabilmente potrebbe essere una delle prime

domande, in realtà.

Anche la domanda 8 (prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi a metà, e lo butti dal

tavolo) richiede diversi domini, che riguardano la comprensione del linguaggio in diversi stadi,

oppure aspetti prassici di organizzazione dell’azione.

Si richiede inoltre anche di leggere la frase “chiuda gli occhi” che implica l’utilizzo di diversi

processi, così come anche la richiesta nove in cui si chiede invece di scrivere una propria frase.

L’ultimo compito implica un input visivo e la capacità di osservare e memorizzare le relazioni

spaziali tra le linee per riprodurre la figura: comporta quindi output motorio non verbale.

Il Mini Mental ha dei pregi ma anche molti limiti, come il fatto che molte funzioni siano poco

rappresentate. 14

MOCA - Montreal Cogniti

nitive Assessment

Molti pazienti che ottenevano

no b

buoni punteggi al MMSE sviluppavano comunque

co anni dopo

demenza. Ci si interrogò quindi

di su

sullo sviluppo di un test che avesse capacità

tà di

d previsione a questo

proposito e presentasse istruzioni

ioni standardizzate.

La versione presentata è la vers

versione A del test: per alcuni paesi sono state

sta sviluppate anche

versioni parallele con medesimi

i compiti

co ma diversi input, al fine di evitare effe

effetti di ripetitività e di

applicazione di strategie.

Il MOCA è suddiviso per aree di elaborazione

e (visuospaziale/esecutivo, denom

nominazione, etc) e non

può essere alterato l’ordine di

i somministrazione

som dei compiti. 15

AREA 1 - VISUOSPAZIALE/ESECUTIVO

a. unire numeri e lettere in base all’ordine, in maniera progressiva e in

Trial making test:

modo alternato. Anche in questo caso ci sono delle condizioni di base da soddisfare, in

quanto il paziente:

a. Non deve essere affetto da neglect;

b. Deve essere in grado di mantenere in memoria la consegna;

c. Deve inibire la tendenza naturale a ignorare lettere o numero.

È quindi un compito complesso che dà poche informazioni sul disturbo sottostante: un

punteggio nullo può derivare da un numero assoluto di deficit.

La modalità di attribuzione del punteggio è molto restrittiva: se non ci sono linee

sovrapposte e tutto è corretto si attribuisce un punto mentre se ci sono linee

sovrapposte, cerchi, percorsi assurdi non si assegna neanche un punto.

b. attribuzione del punteggio sempre molto restrittiva. Viene

Disegnare un cubo:

accettato come corretto se tridimensionale, con tutti i lati e gli angoli corrispettivi

presenti ed eventualmente se di forma allungata (simile ad un prisma). Anche in questo

caso i processi richiesti sono complessi e numerosi.

È importante sottolineare che la prestazione finale può essere paragonabile ai normali

ma la sua esecuzione insolita e quindi rivelatrice di un deficit più sottile.

c. vengono attribuiti tre punti sulla base di contorno, numeri (il

Disegnare un orologio:

porre i numeri al di fuori del contorno non comporta penalizzazioni) e lancette.

Possono subentrare anche qui diversi fattori, tra i quali:

a. Presenza di neglect;

b. Incapacità di porre correttamente le lancette;

c. Scrivere numeri che non c’entrano nulla.

Se vedo che il paziente è deficitario in questi processi e va bene in tutti gli altri aspetti e anche nel

colloquio, allora andrò ad approfondire successivamente queste difficoltà. Non è però un processo

lineare: se vedo che aumentando la complessità delle consegne la comprensione del paziente

diminuisce allora potrò retrocedere e aggiornare le mie ipotesi, raffinandole o sostituendole, e

arrivando alla diagnosi finale.

AREA 2 – DENOMINAZIONE

Viene chiesto al paziente di denominare tre animali.

È difficile capire se la prestazione deficitaria è dovuta a nelle tappe

fattori linguistici o percettivi:

successive sarà necessario scegliere delle batterie che isolano le due componenti (deficit dell’input

visuo-percettivo o dell’output verbale-articolatorio).

AREA 3 – MEMORIA

L’esaminatore pronuncia cinque parole, una al secondo, e chiede al paziente di ripeterle,

indipendentemente dall’ordine. Indaga esclusivamente la anche se è

MBT uditivo-verbale,

interessante informarsi riguardo le strategie utilizzate dal soggetto per la rievocazione delle

parole.

Le parole vengono presentate una seconda volta, a cinque minuti di distanza.

La rievocazione immediata non viene considerata ai fin del punteggio finale. 16

AREA 4 – ATTENZIONE

a. ripetere uno span di cinque cifre/tre cifre in ordine

Attenzione e MBT uditivo-verbale:

inverso. Dal punto di vista attentivo, è sicuramente necessario che il paziente sia focalizzato

sull’esecuzione del test mentre, dal punto di vista mnestico, sul mantenimento e

rievocazione degli stimoli.

L’ordine, a differenza della prova precedente, è importante: questo viene mantenuto

all’interno dell’informazione di tipo mnesico, non attentivo.

Se il paziente non fallisce il primo compito, sicuramente la MBT e l’attenzione sono

intatti.

I compiti di inversione, invece, richiedono l’attivazione dell’esecutivo il paziente

centrale:

dovrà caricare e mantenere attivamente più operazioni, inibendo di volta in volta i compiti

non necessari ai fini del compito. Quindi, un eventuale errore in questa parte di test,

testimonierebbe molto probabilmente un deficit a carico dell’esecutivo centrale.

b. indaga la capacità di selezionare delle informazioni bersaglio,

Attenzione sostenuta:

presentate in modo frequente, e inibire dei distrattori nel tempo (trattasi di vigilanza se lo

stimolo è infrequente). L’esaminatore legge delle lettere e chiede al paziente di colpire il

tavolo con la mano ad ogni lettera “A”.

Il compito richiede, inoltre:

a. Controllo motorio inibitorio/facilitatorio in base allo stimolo presentato;

b. Riconoscimento dell’input verbale.

Assieme al linguaggio, l’attenzione sostenuta è una delle componenti principali da

considerare primariamente nella valutazione del soggetto.

c. il compito è univoco e non presuppone

Sottrarre 7 partendo da 100 per 5 volte:

alternative come nel MMSE. Un compito simile ed il punteggio ad esso associato può

corrispondere a molteplici deficit, ciascuno per ogni strategie di esecuzione del compito

utilizzata dal paziente.

AREA 5 – LINGUAGGIO

a. il paziente deve ascoltare e, al termine dell’ascolto, ripetere esattamente una

Ripetizione:

frase di media e grande lunghezza. L’errore può essere dovuto anche a difficoltà mnestiche

(MBT e MLT uditivo-verbale), (il paziente non è in grado di inibire

deficit a livello frontale

azioni involontarie o seguire la consegna dettata dallo sperimentatore) o prefrontale

(lesione bilaterale, il paziente non riesce a iniziare l’azione richiesta);

b. si chiede al paziente di produrre il maggior numero di parole, ponendo un

Fluenza verbale:

limite temporale solitamente di un minuto, in base ad una specifica categoria semantica

(fluenza semantica associata a lesioni temporali) o l’iniziale (fluenza fonemica associata a

lesioni frontali). Nell’attribuzione del punteggio non vengono calcolati i nomi propri e

parole che contengono la stessa radice.

AREA 6 – ASTRAZIONE

In altri test accorpato all’interno della parte che indaga le funzioni esecutive, si offrono in questo

caso due elementi e si chiede al paziente di trovare una similitudine tra i due. Si tratta di un

che richiede da partire da informazioni specifiche per arrivare ad una categoria

compito induttivo

più generale. 17

AREA 7 – RICHIAMO DIFFERITO

Viene richiesto al paziente di rievocare le parole che aveva sentito nell’area 3 della memoria,

indipendentemente dall’ordine e senza alcun tipo di aiuto da parte dello sperimentatore.

Una possibilità opzionale è quella di aiutare il paziente attraverso la categoria semantica della

parola o il riconoscimento tra una scelta multipla: questo indica che vi è un deficit di accesso e di

recupero dell’informazione. Se invece non dovesse sussistere alcuna distinzione tra la condizione

di aiuto e la condizione senza aiuto, il paziente probabilmente possiede un deficit agli stadi iniziali

del mantenimento dell’informazione.

AREA 8 – ORIENTAMENTO di carattere generali che se deficitarie indicano una quasi certa

Informazioni spazio-temporali

disfunzione cerebrale.

VALUTAZIONE DI LESIONI A CARICO DELL’EMISFERO

DESTRO – IL NEGLECT

Per la valutazione si possono associare osservazioni informali (prove carta e matita o osservazione

delle attività quotidiane del paziente) e test standardizzati:

- nei normali il punto di bisezione si sporge leggermente verso la sinistra

Bisezione di linee:

della metà reale (pseudoneglect); nei pazienti affetti da neglect il paziente ragiona

correttamente ma fallisce il compito, bisezionando la linea nella metà opposta;

- permette una diagnosi differenziale con l’aprassia costruttiva

Disegno su richiesta verbale:

se il viene riprodotto approssimativamente simmetrico o meno. Un disegno asimmetrico è

patognomico di neglect.

Nel caso in cui si chieda al paziente di riprodurre una figura umana, è necessario che

l’esaminatore si sposti alle spalle di esso; altrimenti, nel caso in cui si chieda di disegnare

qualsiasi altro oggetto, bisogna assicurarsi che quello stesso oggetto non si presente nella

stanza dell’esaminatore;

- utilizzato come test informale: si posiziona il giornale centralmente, allineando la

Giornale,

mediana del giornale con la mediana del corpo del paziente e gli si chiede di toccare con la

mano gli angoli della pagina. Solitamente, i pazienti con neglect toccano con massima

precisione i due angoli a destra e si fermano (nei casi gravi) oppure toccano qualche punto

in alto o in basso casualmente.

Si può anche chiedere al paziente di toccare il centro della pagina o il centro di un bordo

della pagina, in un compito molto simile alla bisezione: i pazienti con neglect indicano un

centro spostato perché considerano solo la parte del foglio di destra.

Si può chiedere anche al paziente di leggere qualcosa dal giornale (il giornale aiuta a

comprendere le difficoltà tramite la sua organizzazione colonnare). Si può selezionare il

titolo del giornale (che di solito ha una parte a destra e sinistra) e chiedere al paziente di

selezionare con la penna tutte le lettere “X” contenute (ricerca visiva): se il paziente barra

correttamente le lettere (in assenza di problemi specifici con l’elaborazione dei grafemi)

ma esclude tutte quelle di sinistra, posso ipotizzare il neglect. 18

Cinque regole fondamentali per la valutazione di pazienti con neglect

1. Ogni volta che si sospetta la presenza di neglect è bene ricordare che la metà del foglio

deve essere perfettamente centrata con la metà del tronco del paziente;

2. Se il paziente inizia a spostarsi, il neuropsicologo è tenuto a spostare di conseguenza il

foglio (non è interesse dello sperimentatore capire come il paziente compensa il deficit

ma come agisce il paziente in presenza di quest’ultimo);

3. Non tenere nulla sul tavolo dello sperimentatore durante l’esecuzione della prova: la

presenza di altri stimoli può aumentare (a sinistra del campo visivo) o diminuire (a

destra del campo visivo) la gravita del deficit;

4. La mano SX del paziente deve restare sotto al tavolo perché potrebbe utilizzarla come

elemento di ancora;

5. Il materiale va preparato prima di accogliere il paziente nello studio: qualsiasi oggetto

va presentato centralmente al paziente per non influenzare la sua presentazione.

A scopi diagnostici, è bene tenere a mente quali sono le estremità destre e sinistre di paziente e

sperimentatore, oltre all’anosognosia conseguente al deficit.

Ci sono rari pazienti che nei compiti precedenti omettono la parte ipsilesionale invece che quella

contro laterale: il rischio maggiore è di riabilitarli successivamente per la parte sbagliata.

Per valutare l’asimmetria è necessario tenere conto di quante omissioni sono state fatte a destra e

sinistra. A questo proposito si utilizzano dei coefficienti di lateralizzazione:

= 100

Utilizzando questa formula, valori positivi indicano (il paziente considera più la

neglect sinistro

parte destra rispetto alla sinistra), valori negativi indicano Un valore zero significa

neglect destro.

che il paziente ha elaborato gli stessi stimoli a destra e sinistra: vi è quindi simmetria.

L’utilizzo di test standardizzati, ovvero che attuano un confronto tra la prestazione del paziente e

la popolazione di riferimento, riguardano:

a. Prove neglect personale: il mio corpo e lo spazio occupato dal mio corpo;

b. Prove neglect peripersonale: tutto ciò che posso raggiungere e toccare;

c. Prove neglect extrapersonale: tutto ciò che non posso controllare.

Tutti questi aspetti devono essere valutati perché possono presentarsi numerose dissociazioni e

molte differenze dipendenti dalla prestazione dell’individuo in determinati momenti della

giornata.. 19

LA VALUTAZIONE DEL NEGLECT PERSONALE

Se il bersaglio d’indagine è il mio corpo, dovrò confrontare sulla base di stimoli presenti tra destra

e sinistra.

Prova preliminare per il neglect personale:

- Con la mano destra tocchi la spalla destra;

- Con la mano destra tocchi il ginocchio sinistro;

- Con la mano destra tocchi l’occhio destro;

- Con la mano destra tocchi il piede destro.

Un’altra dissociazione riportata è quella tra tronco/arti e testa.

Fluff Test

Un gruppo di ricerca formato da Cocchini, Beschin, etc. ha elaborato un ulteriore metodo: dopo

aver bendato il paziente, collocare sul suo corpo dei feltrini da prendere e staccare in successione.

È un ottimo metodo di esplorazione del corpo, ma non è ancora perfetto dal punto di vista

psicometrico: il massimo numero di omissioni che un persona neurologicamente indenne fa

nell’emisoma sinistro è pari a 2. Quindi, un numero di feltrini correttamente individuato pari a 13 è

il cut-off.

Questo test purtroppo non prevede di valutare la simmetria, aspetto invece molto importante

nella valutazione del neglect.

Con questa prova si testa anche la capacità del paziente di riconoscere la destra dalla sinistra e di

riconoscere le parti del proprio corpo (autotopoagnosia: pazienti con lezioni sinistre, sono molto

rari e fanno errori di funzione o di articolazione adiacente).

Comb and Razor Test

Test che riguardano il pettinarsi (uguale per maschi e femmine) e il radersi/incipriarsi. Il soggetto

viene osservato per 30 secondi: lasciare un tempo illimitato il paziente con neglect potrebbe

permettergli di prendere consapevolezza dell'altra parte del volto.

Il tempo è un fattore estremamente importante dal momento che nelle prove di indagine del

neglect viene lasciato al paziente un tempo limitato, per non dargli modo di mettere in atto

strategie di compensazione.

La prestazione deve essere videoregistrata per codificare esattamente il numero di colpi di pettine,

rasoio o utilizzati per incipriarsi il naso.

Il test è stato successivamente riformulato per comprendere nella valutazione anche la parte

destra del volto.

Test del gilet

Non ancora standardizzato in Italia, vengono posizionati degli oggetti a destra e a sinistra del gilet

e si richiede al paziente di esplorare l’abito ad occhi chiusi e raccogliere determinati oggetti.

Il test presenta una taratura per cerebrolesi dx o sx.

Questo è l’unico test per la valutazione peripersonale con un limite temporale di 210 secondi.

Nessuno dei pazienti considerati ha fatto più di 9 omissioni. 20

LA VALUTAZIONE DEL NEGLECT PERIPERSONALE

Test delle campanelle

Viene posto un foglio, possibilmente A3, centrato di fronte al paziente e si chiede a quest’ultimo di

identificare e barrare lo stimolo bersaglio, ignorando i distrattori.

Il test è estremamente sensibile e richiede molta attenzione durante la sua compilazione.

Nella prova iniziale è importante osservare se il paziente è affetto da:

- Atassia ottica, motivo per il quale potrebbe segnare anche delle zone prive di stimoli;

- Agnosia visiva, non distingue bersagli e distrattori.

The Behavioural Inattention Test (Wilson, 1987) – Parte convenzionale

1. Barrage di Linee (test di Albert modificato)

compito del paziente è segnare tutte le linee che osserva sul

Test di ricerca visiva senza distrattori:

foglio, senza necessariamente bisecarle. Gli stimoli sono distribuiti lungo sette colonne: 36 stimoli

distribuiti in sei colonne lateralizzate e una centrale, ignorata ai fini del calcolo del punteggio

finale.

Un valore minore e uguale a 34/36 è indice di patologia.

Il test non è tuttavia sensibile al livello di compromissione di cui è affetto il paziente: la difficoltà

generale del compito è molto bassa, soprattutto a causa dell’assenza di distrattori;

2. Cancellazione di lettere in questo test la densità di stimoli è molto più elevata. Da ciò

Test di ricerca visiva con distrattori:

consegue una difficoltà superiore e una prestazione spesso estremamente scadente, a causa della

maggiore attivazione dell’emisfero destro, deficitario nel paziente.

Si chiede al paziente di indicare, lungo una stringa di lettere, una coppia di stimoli target.

Un punteggio inferiore a 32/40 è considerato patologico.

La prestazione deficitaria deriva dal fatto che il paziente, a causa dei distrattori, è incapace di

utilizzare le strategie di compensazione che gli permettono di fornire una prestazione non

patologica al test precedente;

3. Cancellazione di stelle

Il paziente deve barrare le stelle più piccole e ignorare il resto degli stimoli. Il compito della scelta

dello stimolo bersaglio è ancora più forte: questo differisce dai distrattori non soltanto per

dimensione, ma anche per forma dello stesso. Viene inoltre attivata la via verbale, come ulteriore

distrattore, che interviene focalizzando l’attenzione sulle lettere sparse lungo il foglio.

Il paziente spesso persevera nel segnalare gli stimoli target ma le ragioni di questo gesto non sono

ancora conosciute;

Un punteggio minore o uguale a 51/54 è considerato patologico.

4. Copia di disegni

Si chiede al paziente di ricopiare tre oggetti (stella, cubo e fiore) entro uno spazio delimitato.

In una seconda prova vengono presentati al paziente tre forme geometriche, disposte

orizzontalmente, senza indicarli, e si chiede al paziente di ricopiare tutti i disegni che vede nel

foglio davanti a lui.

Vengono assegnati da 0 a 3 punti per ogni disegno, più un punto assegnato se tutte e tre le figure

geometriche vengono rappresentate correttamente: un punteggio uguale o inferiore a 3/4 è

indice di patologia; 21

5. Bisezione di linee

Vengono presentate tre linee che devono essere toccate dallo sperimentatore lungo la loro

direzione. Al paziente si chiede di bisecare le linee.

La somma del punteggio, da 0 a 3 per ciascuna linea, indica un cut-off uguale o minore di 7/9;

6. Disegno su comando verbale

il paziente può fallire nella riproduzione dell’oggetto non soltanto a causa del

Test dell’orologio:

neglect, ma anche deficit a livello esecutivo o di percezione visuo-spaziale;

“Disegno e “Disegno

di figura umana” di farfalla, vista frontalmente”.

Questi sei sottotest costituiscono la parte convenzionale della batteria, la quale include i test carta

e matita.

Sommando i cut-off di tutte le prove, si indica 129/146 come cut-off globale della parte

convenzionale: tuttavia questo va considerato con molta attenzione, dal momento che i cut-off

delle singole prove possono rivelare neglect grave nonostante un punteggio globale superiore.

Inoltre è importante osservare che i punteggi della prima parte della BIT sono basati sul numero di

e non sulla simmetria.

omissioni

The Behavioural Inattention Test (Wilson, 1987) – Parte comportamentale

Esiste una seconda parte, comportamentale, che include compiti e stimoli molto simili a quelli in

cui si potrebbe trovare il paziente nella vita quotidiana:

1. Lettura del menu di un ristorante (a colonne);

2. Lettura di un articolo di giornale (a colonne);

3. Lettura dell’ora su orologio digitale o da parete;

4. Ricerca visiva di monete;

5. Copia di un indirizzo postale e di una frase;

6. Navigazione in una mappa;

7. Ricerca di oggetti (piatto, lavandino e stanza d’ospedale);

8. Ricerca di carte da gioco;

9. Composizione di un numero di telefono.

Questa parte è necessaria per una valutazione del deficit nella vita quotidiana del paziente

(validità ecologica) o per scopi di trattamento e riabilitativi

Il cut-off globale per la parte comportamentale è 67/81.

Tecniche di osservazione comportamentale possono indicare la dissociazione più significativa

all’interno del deficit, tra elaborazione implicita ed esplicita delle informazioni (via ventrale

intatta, via dorsale deficitaria).

LA VALUTAZIONE DEL NEGLECT EXTRAPERSONALE

Considera lo spazio, lontano dal soggetto, che non può essere raggiunto restando fermi sul posto.

Lo spazio extrapersonale può essere standardizzato attraverso l’utilizzo della realtà virtuale o di

un proiettore, con l’ausilio di un puntatore laser. In mancanza di mezzi sufficienti, si può utilizzare

una stanza con degli oggetti posti ai lati, perfettamente simmetrici.

Per la quantificazione degli stimoli vengono usati dei coefficienti di lateralizzazione e l’uso di un

goniometro virtuale per valutare l’ampiezza del campo visivo del paziente. 22

VALUTAZIONI DI LESIONI A CARICO DELL'EMISFERO

DESTRO - L'ESTINZIONE

Un disturbo spesso associato al neglect è il fenomeno dell'estinzione: il paziente riconosce uno

stimolo ipsilaterale e controlaterale se presentati singolarmente, ma se sono presentati in maniera

simultanea e bilaterale riconosce solo quello ipsilaterale (quello a destra in quanto la lesione è a

destra).

In caso di neglect, in entrambe le situazioni, stimolo singolo o bilaterale, il paziente non vedrebbe

lo stimolo presentato nella parte controlesionale.

I pazienti generalmente compensano meglio l'estinzione rispetto al neglect.

È importante valutare il fenomeno dell'estinzione attraverso 3 modalità: visiva, tattile e acustica.

Un terzo degli stimoli devono essere presentati in modalità singola ipsilesionale, un terzo in

modalità singola controlesionale e un terzo in modalità bilaterale.

Prima della prova bisogna testare la capacità del paziente di discriminare la destra dalla sinistra: in

questo modo, l'esaminatore si accerta che la persona sappia riconoscere la destra rispetto alla

sinistra, in riferimento al proprio corpo e non a quello dell'esaminatore.

1. Modalità visiva:

Le dita dell'esaminatore devono essere scoperte;

o Apertura media delle spalle come riferimento per la presentazione degli stimoli;

o Per il quadrante superiore le dita devono essere a livello degli occhi, per il

o quadrante inferiore più sotto: si è osservata una dissociazione tra i due quadranti.

Il paziente deve fissare con lo sguardo uno specifico punto centrale, ad esempio il naso

dell'esaminatore, ed è importante che non sposti lo sguardo.

Un altra modalità è quella in cui gli stimoli visivi vengono presentati sullo schermo di un computer.

Nel computer, però, lo stimolo appare e scompare, mentre se si usano le proprie dita si ha anche

una componente di movimento: si può presentare infatti una dissociazione tra le due modalità, dal

momento che queste vengono codificate nell'encefalo in maniera distinta.

La cosa migliore è quella di combinare le due modalità.

2. Modalità tattile:

E' preferibile bendare il paziente: se questo non fosse possibile, lo si stimola dalla parte posteriore

del corpo (in caso di persistenza motoria, ossia in caso paziente non sia collaborante). Si toccano le

mani del paziente e lui deve riferire dove avverte la stimolazione.

Il paziente con estinzione riporta gli stimoli percepiti solo dalla mano destra quando la

stimolazione è simultanea.

3. Modalità uditiva:

Ad occhi chiusi, si presentano al paziente dei suoni e questo deve riconoscere in che parte sono

presentati. Si consiglia di evitare l'utilizzo di cuffiette, piuttosto di casse disposte ad entrambe i lati

del paziente.

Queste modalità possono essere utilizzate dappertutto in quanto non è richiesto l'utilizzo di uno

strumento. Gli stimoli devono essere presentati in modo alternato e l'esaminatore dispone solo di

un foglio dove può fare delle osservazioni. 23

L'estinzione è stata osservata anche nella modalità olfattiva: in questo caso non si ha però un

incrocio tra le fibre, che non passano per il talamo ma giungono direttamente alla corteccia

olfattiva primaria.

L'elaborazione degli stimoli olfattivi avviene nell'emisfero sano, ma l'estinzione può essere

comunque presente: il motivo non è ancora chiaro.

È necessario testare le 3 modalità sensoriali dal momento che l'estinzione non è un fenomeno

unitario, ma è possibile la presenza di una doppia dissociazione tra tutte le modalità possibili di

presentazione degli stimoli.

L'ESTINZIONE CROSS-MODALE

Le varie modalità sensoriali però comunicano e da ciò può risultare un particolare tipo di

estinzione: l'estinzione cross-modale.

Si presentano gli stimoli in due modalità sensoriali. Si possono presentare, ad esempio:

- Uno stimolo visivo ipsilesionalmente e uno stimolo uditivo o tattile controlesionalmente;

- Solo lo stimolo visivo ipsilesionale;

- Solo lo stimolo tattile controlesionale;

- Si presentano simultaneamente lo stimolo tattile controlesionale e quello visivo

ipsilesionale.

Nell'estinzione cross-modale il paziente non ha alcuna difficoltà ad essere consapevole dello

stimolo ipsilesionale e controlesionale quando vengono presentati singolarmente, ma appena si

(in questo

presentano simultaneamente il paziente è consapevole solo di quello ipsilesionale

caso quello presentato visivamente).

Questo perché all'interno dell'encefalo dovrebbe essere localizzata una mappa che codifica gli

stimoli come a destra e sinistra o in entrambe le parti, indipendentemente dalla loro modalità

sensoriale. Se questa mappa viene colpita si può avere l'estinzione cross-modale. 24

DISTURBI DELLA PERCEZIONE DELLA POSIZIONE SPAZIALE

DEGLI STIMOLI VISIVI

ATASSIA OTTICA

Il deficit può essere dovuto a diversi motivi:

a. Difficoltà riguardanti l'input visivo;

b. Difficoltà riguardanti l'ouput motorio;

c. Difficoltà riguardanti le trasformazioni tra l'input visivo sensoriale e il corrispettivo output

motorio.

Il più frequente è quest'ultimo, in cui input visivo e output motorio sono intatti e vi è una difficoltà

di trasformazione per cui la persona non riesca a raggiungere un oggetto nello spazio.

Elizabeth Warrington ha sviluppato dei test che non prevedono una risposta motoria da parte del

paziente, ma solo verbale. Lo scopo è osservare se un'eventuale difficoltà spaziale ricade

nell'input.

Se quella parte è compromessa, la persona avrà difficoltà anche quando deve formulare giudizi

spaziali verbalmente.

Batteria per la percezione visiva degli oggetti nello spazio

Si compone di due parti:

1. Elaborazione delle informazioni spaziali - via dorsale;

2. Elaborazione della struttura degli stimoli, indipendentemente dalla loro posizione nello

spazio - via ventrale.

La batteria è utile per la valutazione sia degli aspetti dorsali sia per quelli ventrali.

È importante che il paziente non sia effetto da neglect, in particolare allocentrico.

Se dovesse essere affetto da neglect egocentrico, gli stimoli possono essere somministrati alla

destra del paziente.

AREA 1 - Visual Object Spatial Perception – via dorsale

Parte dorsale della batteria (parleremo di quella ventrale quando faremo le agnosie).

a. Dot counting

Il partecipante deve contare i puntini che vengono riportati e che possono variare da 5 a 9 (fino al

quattro le persone sono in grado di dire il numero senza contare).

Test con una specificità diagnostica bassa ma utile per avere una prima informazione riguardo

all'elaborazione spaziale del partecipante;

b. Position discrimination

In quelli più difficili fallisce anche un normale. Formata da 20 prove in tutto in cui il paziente deve

solo dire destra/sinistra (due quadrati, due punti, dire il quadrato il cui punto è al centro);

c. Number location

Il test si compone di quadrati: uno sopra con dei numeri e uno sotto con un puntino in una

determinata posizione. Il soggetto deve dire a quale numero nel primo quadrato corrisponde la

posizione del puntino nel secondo quadrato. Anche in questo test sono incluse prove facili,

intermedie e difficili e non sono richieste risposte motorie; 25

d. Cube Analysis

Disegni di cubi tridimensionali. Il partecipante deve dire quanti cubi sono presenti nel cartoncino.

Andando avanti con gli item aumentano i cubi, ma alcuni possono essere anche nascosti: richiede

dunque anche ragionamento e immaginazione spaziale.

DISTURBI DELLA PERCEZIONE DELL'ORIENTAMENTO

DEGLI STIMOLI VISIVI

Settore che riguarda l'orientamento dello stimolo, non la sua posizione spaziale.

Per primo, Arthur Lester Benton osservò un paziente con lesione destra che aveva difficoltà a

discriminare l'orientamento degli stimoli visivi.

Test di orientamento delle linee di Benton

Il paziente deve dire a quali linee nella raggiera numerata corrispondono le linee presentate sopra.

Vi sono linee facili, intermedie e difficili.

È necessario escludere la presenza di neglect allocentrico (se egocentrico si possono presentare

gli stimoli a destra).

Il test è formato da 30 tavole distinte e il cut-off si colloca attorno a 20-18 per un disturbo lieve e

sotto il 18 per un disturbo grave.

Il paziente può essere colpito anche da estinzione dal momento che nella raggiera gli stimoli sono

presentati simultaneamente.

Vi possono essere infine dei casi in cui le risposte del paziente sono speculari: in questo caso il

soggetto codifica correttamente l'angolo, ma indica quello speculare.

AGNOSIA PER L'ORIENTAMENTO (PRIFTIS ET AL.; TURNBULL ET AL.)

Disturbo nel confronto tra l'orientamento di vari stimoli.

Il paziente non riesce a discriminare l'orientamento tra stimoli diversi presentati simultaneamente,

che però riesce a denominare correttamente se presentati singolarmente (nessun disturbo alla via

ventrale).

Il paziente riesce a determinare l'orientamento quando i 3 stimoli hanno lo stesso orientamento,

ma non riesce se uno di questi ne ha uno diverso.

L'asse di rotazione è importante:

Asse Y: posizione speculare;

• Asse X: posizione capovolta;

• Asse Z: posizione obliqua.

Un paziente può avere delle dissociazioni, presentando difficoltà nelle immagini speculari, ma non

in quelle oblique o capovolte, oppure il pattern opposto.

Si è osservato che almeno l'asse X e Y sono trattati con meccanismi diversi. 26

Batteria Caterini et al.

Vengono presentati degli stimoli – disegni – in posizione canonica (più comune nella vita

quotidiana) o ruotati. Il paziente viene sottoposto a tre compiti di:

- Denominazione: percezione e identificazione dell’oggetto;

- Orientamento: identificazione dell’orientamento dell’oggetto (canonico o non canonico);

- Rotazione: rotazione mentale dell’oggetto e identificare la posizione di un punto vicino ad

esso.

La batteria presenta un’ampia gamma di risposte nei normali.

Dalla batteria sono emerse doppie dissociazioni tra compiti di denominazione e di orientamento,

mentre è un po’ meno chiara la distinzione tra i meccanismi di rotazione e lo stesso orientamento.

Compito di trasformazione visuomotoria

Presentazione di oggetti che sono afferrabili. Si chiede qual è lo stimolo che sarebbe più facilmente

afferrabile con la destra e quale con la sinistra in base al loro orientamento e alla posizione del

corpo del paziente.

APRASSIA COSTRUTTIVA

Disturbo caratterizzato da difficoltà a copiare dei disegni o riprodurre dei modelli tridimensionali

Si presentano dei problemi a

a seguito di lesioni prevalentemente a carico dell’emisfero destro.

livello dell’output motorio e di pianificazione dell’azione.

Per la copia di un disegno è necessario avere intatti i meccanismi di percezione dell’oggetto e di

discriminazione di colore, orientamento, posizione e forma. Questi si interfacciano con i comandi

inviati alla corteccia motoria e successivamente alla via cortico-spinale.

L’aprassia costruttiva può essere il risultato di una serie di meccanismi deficitari ed è

estremamente importante partire da una diagnosi differenziale tra questi e selezionare quali

disturbi di tipo visivo o di pianificazione sono responsabili dell’aprassia.

Prove De Renzi

Vengono presentate delle figure nella parte superiore di un foglio; si chiede al soggetto di

riprodurlo sulla parte inferiore dello stesso con una matita, utilizzando la mano dominante.

I disegni sono di progressiva difficoltà, da bidimensionali a tridimensionali, singoli o composti, e

iniziano con due prove preliminari che se non superate invalidano la prova.

Alcuni studiosi ipotizzano delle differenze nei disegni a seconda della sede della lesione:

- per questo motivo la parte sinistra del

A destra il paziente può essere affetto da neglect,

disegno può essere meno accurata;

- Un’altra differenza riguarda l’organizzazione cerebrale del disegno: l’emisfero destro

sembra essere predisposto a percepire del disegno, l’emisfero sinistro gli

aspetti globali

aspetti più locali.

Il CLOSING-IN (accollamento) è patognomonico dell’aprassia costruttiva e della demenza,

prevalentemente di tipo Alzheimer: l’individuo non separa il modello dal proprio disegno, cerca di

ripassarlo o ingloba il modello nel disegno da riprodurre. Questo comportamento permane anche

dopo successivi avvertimenti dati al paziente. 27

Mental Deterioration Battery – MDB (Caltagirone et al.,1995)

Al suo interno vi sono dei test per discriminare le caratteristiche dell’aprassia costruttiva: sono

state create una serie di figure che vengono mostrate al paziente in momenti diversi.

In un primo momento il paziente deve ricopiare il disegno completo (copia a mano libera), nei

momenti successivi si propongono degli stimoli con meno dettagli (copia con elementi di

programmazione) da completare.

Qualsiasi miglioramento dovuto all’inserimento di elementi di programmazione vuol dire che il

che vengono “fornite” dallo sperimentatore

paziente ha un deficit alle funzioni esecutive,

attraverso il compito facilitato: il paziente esegue meglio il compito con elementi di

programmazione rispetto al disegno a mano libera.

Se l’origine è la percezione dello spazio, la risposta dovrebbe rimanere inalterata dal passaggio a

mano libera rispetto a quello con elementi di programmazione.

Costruzione tridimensionale (Benton et al., 1983)

Benton insisteva sul fatto che i disturbi costruttivi dovevano essere valutati anche su una serie di

figure tridimensionali che il paziente dovrà poi riprodurre con i blocchi messi a disposizione dallo

sperimentatore.

Nella costruzione tridimensionale ci possono essere una serie di errori: di orientamento,

posizionamento, aggiunte e omissioni.

Benton per primo riportò una dissociazione tra compiti grafomotori e compiti di costruzione

tridimensionale.

DISTURBI DEL RAGIONAMENTO SPAZIALE

Test di estrema difficoltà che richiedono l’attivazione di più meccansimi neurocognitivi e maggiori

risorse per il problem solving finale.

Disegno con cubi (Kohs)

Si presenta al paziente un foglio sul quale sono stampate delle figure che il paziente dovrà

riprodurre utilizzando 4 o 9 cubi colorati. Il paziente deve effettuare un’analisi del disegno, capire

come scomporre le parti per riprodurre il modello e costruire infine un programma d’azione.

Nel cerebroleso destro può esserci:

- Neglect, per cui il paziente riproduce in modo accurato solamente la parte destra del

disegno;

- Deficit dell’aspetto globale della figura, per cui i cubi hanno orientamento corretto però

sono distaccati tra loro.

Nel cerebroleso sinistro:

- Deficit dell’aspetto specifico della figura, per cui i cubi sono allineati correttamente ma

con gli orientamenti errati.

Matrici di Raven (1947)

Test di ragionamento prevalentemente non verbale, sviluppato come test d’intelligenza in due

versioni successive. Sono previste 36 tavole da presentare al paziente: il compito è di osservare

attentamente la figura in cui manca una parte e indicare quale, tra le sei alternative, corrisponde

alla parte mancante della figura.

Le tavole sono via via più complicate e implicano ragionamento verbale e problem solving, oltre

al completamento percettivo tipico della Gestalt. 28


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica
SSD:
Università: Padova - Unipd
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher fede_bompi di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Valutazione Neuropsicologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Padova - Unipd o del prof Priftis Konstantinos.

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