Valutazione Neuropsicologica

APRASSIA COSTRUTTIVA

Disturbo caratterizzato da difficoltà a copiare dei disegni o riprodurre dei modelli tridimensionali

Si presentano dei problemi a

a seguito di lesioni prevalentemente a carico dell’emisfero destro.

livello dell’output motorio e di pianificazione dell’azione.

Per la copia di un disegno è necessario avere intatti i meccanismi di percezione dell’oggetto e di

discriminazione di colore, orientamento, posizione e forma. Questi si interfacciano con i comandi

inviati alla corteccia motoria e successivamente alla via cortico-spinale.

L’aprassia costruttiva può essere il risultato di una serie di meccanismi deficitari ed è

estremamente importante partire da una diagnosi differenziale tra questi e selezionare quali

disturbi di tipo visivo o di pianificazione sono responsabili dell’aprassia.

Prove De Renzi

Vengono presentate delle figure nella parte superiore di un foglio; si chiede al soggetto di

riprodurlo sulla parte inferiore dello stesso con una matita, utilizzando la mano dominante.

I disegni sono di progressiva difficoltà, da bidimensionali a tridimensionali, singoli o composti, e

iniziano con due prove preliminari che se non superate invalidano la prova.

Alcuni studiosi ipotizzano delle differenze nei disegni a seconda della sede della lesione:

- per questo motivo la parte sinistra del

A destra il paziente può essere affetto da neglect,

disegno può essere meno accurata;

- Un’altra differenza riguarda l’organizzazione cerebrale del disegno: l’emisfero destro

sembra essere predisposto a percepire del disegno, l’emisfero sinistro gli

aspetti globali

aspetti più locali.

Il CLOSING-IN (accollamento) è patognomonico dell’aprassia costruttiva e della demenza,

prevalentemente di tipo Alzheimer: l’individuo non separa il modello dal proprio disegno, cerca di

ripassarlo o ingloba il modello nel disegno da riprodurre. Questo comportamento permane anche

dopo successivi avvertimenti dati al paziente. 27

Mental Deterioration Battery – MDB (Caltagirone et al.,1995)

Al suo interno vi sono dei test per discriminare le caratteristiche dell’aprassia costruttiva: sono

state create una serie di figure che vengono mostrate al paziente in momenti diversi.

In un primo momento il paziente deve ricopiare il disegno completo (copia a mano libera), nei

momenti successivi si propongono degli stimoli con meno dettagli (copia con elementi di

programmazione) da completare.

Qualsiasi miglioramento dovuto all’inserimento di elementi di programmazione vuol dire che il

che vengono “fornite” dallo sperimentatore

paziente ha un deficit alle funzioni esecutive,

attraverso il compito facilitato: il paziente esegue meglio il compito con elementi di

programmazione rispetto al disegno a mano libera.

Se l’origine è la percezione dello spazio, la risposta dovrebbe rimanere inalterata dal passaggio a

mano libera rispetto a quello con elementi di programmazione.

Costruzione tridimensionale (Benton et al., 1983)

Benton insisteva sul fatto che i disturbi costruttivi dovevano essere valutati anche su una serie di

figure tridimensionali che il paziente dovrà poi riprodurre con i blocchi messi a disposizione dallo

sperimentatore.

Nella costruzione tridimensionale ci possono essere una serie di errori: di orientamento,

posizionamento, aggiunte e omissioni.

Benton per primo riportò una dissociazione tra compiti grafomotori e compiti di costruzione

tridimensionale.

DISTURBI DEL RAGIONAMENTO SPAZIALE

Test di estrema difficoltà che richiedono l’attivazione di più meccansimi neurocognitivi e maggiori

risorse per il problem solving finale.

Disegno con cubi (Kohs)

Si presenta al paziente un foglio sul quale sono stampate delle figure che il paziente dovrà

riprodurre utilizzando 4 o 9 cubi colorati. Il paziente deve effettuare un’analisi del disegno, capire

come scomporre le parti per riprodurre il modello e costruire infine un programma d’azione.

Nel cerebroleso destro può esserci:

- Neglect, per cui il paziente riproduce in modo accurato solamente la parte destra del

disegno;

- Deficit dell’aspetto globale della figura, per cui i cubi hanno orientamento corretto però

sono distaccati tra loro.

Nel cerebroleso sinistro:

- Deficit dell’aspetto specifico della figura, per cui i cubi sono allineati correttamente ma

con gli orientamenti errati.

Matrici di Raven (1947)

Test di ragionamento prevalentemente non verbale, sviluppato come test d’intelligenza in due

versioni successive. Sono previste 36 tavole da presentare al paziente: il compito è di osservare

attentamente la figura in cui manca una parte e indicare quale, tra le sei alternative, corrisponde

alla parte mancante della figura.

Le tavole sono via via più complicate e implicano ragionamento verbale e problem solving, oltre

al completamento percettivo tipico della Gestalt. 28

Vi è una tendenza globale dei cerebrolesi destri a fornire prestazioni peggiori.

Lesioni frontali provocano comportamenti di impulsività e perseverazione.

A pazienti con neglect si associa un errore sistematico sulle tavole spostate verso l’emispazio di cui

non hanno consapevolezza.

LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA DELLE AGNOSIE

LA PERCEZIONE VISIVA - MODELLI COGNITIVI

Un deficit della via ventrale comporta un problema di riconoscimento degli oggetti (agnosia).

Nell'agnosia associativa la persona riesce ad elaborare la forma ma non riesce comunque a

riconoscere l'oggetto, ossia a dire se è reale o irreale, oppure il suo uso nella vita quotidiana.

Non si può parlare di agnosia se un oggetto che non viene elaborato in una data modalità

sensoriale, ad esempio quella visiva, non riesce ad essere elaborato neanche con un'altra modalità,

ad esempio quella tattile o uditiva: l'agnosia è un deficit limitato ad una sola modalità sensoriale.

Il modello prevede cinque stadi:

1. Segregazione figura/sfondo – Percezione della forma;

2. Integrazione degli attributi visivi dell'oggetto;

3. Processi trasformazionali.

Questi 3 stadi sono adibiti all'elaborazione della corretta forma dell'oggetto. Se questi stadi sono

integri si può dire che la persona non è affetta da agnosia appercettiva, altrimenti lo è.

4. Descrizione strutturale dell'oggetto;

5. Memoria Semantica: la persona fallisce in compiti di associazione semantica. 29

Birmingham Object Recognition Battery (BORB)

Per la valutazione dell'agnosia, sia appercettiva sia associativa, viene utilizzata la batteria BORB.

1. “Copi questo disegno”

Vengono presentati degli stimoli semplici che il paziente deve copiare.

Si può chiedere anche al paziente se due figure sono uguali o diverse, escludendo in questo modo

la presenza di un eventuale deficit verbale. non tutti gli operatori infatti assegnano lo stesso

I compiti di copia sono difficili da valutare:

punteggio, dal momento che la capacità di disegnare è estremamente complessa e variabile.

In questa test non viene attribuito un punteggio ma viene svolta un'analisi qualitativa, con

l'eventuale elenco degli errori e del loro tipo. I fallimenti possono essere dovuti alla presenza di

neglect, agnosia appercettiva o aprassia costruttiva.

Attraverso la presentazione di figure sovrapposte si può rilevare un probabile disturbo agnosico

appercettivo, ma può essere anche di sottotipo integrativo.

2. “Queste linee sono della stessa lunghezza?” la persona

Compiti che riguardano la segregazione figura/sfondo e l'elaborazione della forma:

deve dire se le linee presentate sono di uguale lunghezza o no (compito verbale).

Se il paziente fornisce il 50% di risposte corrette si rileva la presenza di deficit grave dal momento

che il paziente procede a caso.

Se il paziente fornisce il 0% di risposte corrette, questo non è collaborante o sta violando il test in

maniera consapevole (caso di possibile interesse forense).

Esistono anche 2 versioni nel caso si sospetti la presenza di neglect: le linee vengono presentate

verticalmente, se è di tipo egocentrico vengono presentate all'estrema destra in base alla linea del

corpo del paziente, secondo diversi livelli di difficoltà.

3. “Questi cerchi sono della stessa misura?”

la persona deve dire se gli stimoli sono uguali o diversi in base

Formulazione di un output verbale:

alle loro dimensioni.

Il compito diventa più difficile rispetto a quello precedente dal momento che è necessario operare

un confronto tra grandezza assoluta e relativa.

4. “Queste linee sono parallele?”

inserito per completezza, il paziente deve dire se le linee sono

Valutazione della via dorsale:

parallele oppure no.

Vi sono 15 stimoli, 15 con lo stesso orientamento e 15 con orientamento diverso.

5. “L’interruzione in queste due circonferenze è nella stessa posizione?”

il paziente deve riferire se l'apertura nei due cerchi si trova

Formulazione di un output verbale:

nella stessa posizione. A volte l'apertura è molto spostata e in altri casi è più difficile decidere: la

difficoltà viene manipolata in modo che anche chi sia affetto da una difficoltà lieve possa fallire.

La differenza tra le aperture consiste però nella discriminazione di qualcosa che ha più a che fare

con l'orientamento che con la forma (il test potrebbe essere più adatto per la valutazione della via

dorsale).

Se un paziente fallisce in questi test la diagnosi di lavoro provvisoria è quella di un AGNOSIA

APPERCETTIVA, in particolare PER LA FORMA. 30

6. “Nomini tutti gli stimoli presenti in questa pagina il più velocemente possibile”

(secondo livello del

Valutazione dell'integrazione degli attributi visivi interni dell'oggetto

modello). È una sottoprova cronometrata che si articola in:

a. Si presentano delle lettere che la persona deve denominare a voce;

b. Si presentano coppie di lettere che la persona deve denominare;

c. Si presentano delle lettere sovrapposte: se la persona non riesce ad integrare le

parti sovrapposte avrà difficoltà a leggerle.

L'obiettivo è quello di verificare se emergono differenze nel passaggio tra le lettere sovrapposte

e non sovrapposte:

Nel caso di difficoltà a leggere le lettere anche quando non sono sovrapposte, il soggetto

o può avere una difficoltà nella loro lettura;

Nel caso di difficoltà solo nella lettura delle lettere sovrapposte, il soggetto ha difficoltà

o nell'integrazione dei loro attributi (secondo livello).

Se ci sono difficoltà nell'output verbale si possono presentare delle figure sovrapposte e chiedere

al paziente di percorrere con il dito il contorno delle fig