Valutazione Neuropsicologica

Valutazione neuropsicologica

Introduzione al corso

Danni all'encefalo che si manifestano nel comportamento, la valutazione coglie e organizza i segni. Attraverso dei test controllati si cerca di capire qual è il problema del paziente, tipo e sede della lesione cerebrale subita, progredendo da osservazioni iniziali verso specifiche ipotesi diagnostiche. Cubi di Kohs: esistono in forma abbreviata all'interno della WISC, riprodurre modello con entrambe le mani. Si può quantificare accuratezza (numero cubi corretti), tempo impiegato per sostenere la prova. Commissure anteriori, posteriori e ippocampali -> insiemi di sostanza bianca, comunicazione tra emisferi di dimensioni inferiori rispetto al corpo calloso. Se esistono asimmetrie (dx per visuospaziale, sx per compito linguistico) di prestazione si presuppone una difficoltà di comunicazione tra gli emisferi, da cui molto probabilmente ne consegue una disfunzione callosale: funzionano input e output ma non la comunicazione inter-emisferica. Esistono poi casi di agenesia del corpo calloso nei quali i sistemi si riorganizzano in modo particolare.

Esame neuropsicologico

Definizione, scopi e struttura della valutazione a seconda della richiesta pervenuta

Definizione: Processo diagnostico, effettuato in sequenza o in parallelo, mirato a chiarire e misurare il funzionamento cognitivo di un individuo in seguito a lesione cerebrale diretta (ictus) o indiretta (diabete). Deriva dalla necessità specifica delle guerre del secolo scorso (a partire dalla guerra di secessione americana) di assistere e riabilitare reduci affetti da disturbi cognitivi di vario genere: si trattava comunque spesso di lesioni circoscritte da arma da fuoco, cicatrizzate anche a seguito del calore prodotto dall'arma stessa. Le prime batterie di test, tutt'ora utilizzate, nascono verso la fine della PGM su derivazione della Psicologia della Gestalt.

Perché effettuarla?

• Individuare funzioni cognitive risparmiate o colpite da lesione. Ottenere una diagnosi: cerebrale per determinare il profilo neuropsicologico del paziente (afasico, amnesico, aprassico etc.). La somministrazione dei test è una parte della valutazione e non va confusa con la valutazione stessa. La valutazione si effettua come esame ultimo: il suo compito non è riconoscere la presenza o meno di qualche lesione cerebrale, dal momento che questo è già stato rilevato dai precedenti esami a cui il paziente è stato sottoposto. Il neuropsicologo può così preparare la valutazione sulla base dei dati che possiede, ad esempio l'emisfero colpito e i deficit che ne possono conseguire. Tuttavia l'informazione neurologica non è mai sufficiente per la determinazione del disturbo; bisogna sempre tenere a mente la distinzione tra "improbabile" e "impossibile."
• Determinare la presenza e la sede di una lesione cerebrale: diagnostico principale della neuropsicologia clinica fino alla comparsa della TAC negli anni '70, la quale ha permesso ai medici di avere un'immagine fotografica del cervello in vivo. Questo valeva tanto per la determinazione della sede inter-emisferica (destra o sinistra), quanto intra-emisferica (prerolandica o postrolandica). Ciononostante, la valutazione neuropsicologica può ancora contribuire alla diagnosi precoce di alcune malattie neurologiche che, in alcuni casi, non sono documentate da referti patologici (neurologici o neuroradiologici):
• Demenze in fase iniziale (Alzheimer, degenerazione frontale);
• Encefalopatie da sostanze tossiche (piombo, amianto, mercurio, vernice, pesticidi e fertilizzanti);
• Traumi cranici chiusi (senza frattura esterna) lievi.
• Guidare la gestione quotidiana del paziente: l'espressione del deficit sottostante e il suo significato nella vita del paziente dipendono da un numero impressionante di fattori familiari, ambientali, etc., che vanno necessariamente visitati singolarmente. La stessa lesione può produrre, infatti, conseguenze completamente diverse a seconda delle abitudini, del mestiere e delle condizioni di vita di due pazienti. Attraverso prove accurate, si può giudicare se la persona è in grado di vivere autonomamente, usare apparecchi ed elettrodomestici, guidare o usufruire dei mezzi di trasporto, riprendere le sue attività lavorative o di studio, gestire le proprie finanze.
• Progettare un intervento riabilitativo: ci pone il problema di come si possa riabilitare una funzione cognitiva deficitaria se non si sa quali delle sue sottocomponenti sono compromesse o risparmiate dalla lesione cerebrale.
• Valutare gli effetti di un intervento riabilitativo: si effettua attraverso interventi neuropsicologici di riabilitazione cognitiva o interventi medici. Nel primo caso si confronta il profilo cognitivo prima dell'intervento con quello post, valutandone l'efficacia a breve e lungo termine; nel secondo caso, confrontare gli effetti di due farmaci sul rallentamento del deterioramento cognitivo conseguente ad una determinata patologia o gli esiti di un intervento neurochirurgico sullo stato cognitivo globale del paziente.
• Reclutare pazienti a scopi di ricerca: assegnarli a gruppi sperimentali o di controllo a seconda della presenza o meno di uno specifico disturbo.
• Assistere gli specialisti in ambito forense: smascherare simulazioni dei pazienti che hanno come obiettivo l'ottenimento di un risarcimento.
• Realizzare una diagnosi differenziale: comprendere se i problemi cognitivi del paziente sono di origine neurologica (degenerazione neuronale) o psicopatologica (ansia, depressione).

La struttura della valutazione neuropsicologica

• Analisi dello scopo della richiesta inviante: diagnosi generale, gestione quotidiana, riabilitazione o ricerca;
• Anamnesi: storia del paziente, tutto quello che dal punto di vista medico può essere utile per la valutazione;
• Colloquio ed osservazioni comportamentali: interviste incentrate nel verificare la concordanza delle informazioni presentate con il suo passato e i cambiamenti avvenuti nel presente, come il paziente si comporta nello stato attuale (caratteristiche verbali e non verbali) e il livello generale del suo funzionamento mentale. Iniziale valutazione dei sintomi, i segni verranno registrati in un momento successivo: è necessario prestare massima attenzione agli errori piuttosto che all'assenza di risposte;
• Prove neuropsicologiche: determinato dai punti precedenti, si scelgono quantità e tipo di test da somministrare al paziente. Spesso possono comparire dei segni che necessitano di tornare all'anamnesi o all'osservazione comportamentale per trovare una spiegazione logica;
• Stesura della relazione neuropsicologica: queste cinque parti non devono necessariamente rispettare l'ordine, ma si interscambiano a seconda del fine per cui la valutazione è stata richiesta: ciò che non cambia è lo scopo e la stesura del referto finale.

Analisi dello scopo della richiesta

• Diagnosi generale: stato cognitivo globale del paziente indagato attraverso test ampi e che toccano più funzioni cognitive;
• Diagnosi specifica;
• Gestione quotidiana: prove ecologiche, test che ricalcano attività simili a quelle sviluppate nel quotidiano;
• Riabilitazione: valutazioni pre/post trattamento;
• Ricerca: prove ad hoc per la classificazione dei pazienti.

Anamnesi

Tramite l'anamnesi si indaga il passato del paziente e le informazioni personali o mediche utili ai fini della valutazione. Attraverso il colloquio si procede poi con la verifica delle informazioni reperite, tanto riguardanti il passato quanto il presente dello stesso, oltre all'orientamento (personale, nello spazio e nel tempo). Si raccoglie attraverso cartelle mediche, registri, riferiti del paziente stesso, familiari o operatori.

• Anamnesi personale: dati anagrafici, manualità, professione, attività sociali e ricreative;
• Anamnesi familiare: dati anagrafici della famiglia, attività lavorative, presenza di malattie e cause di morte dei componenti del nucleo familiare che potrebbero avere qualche collegamento con il disturbo di cui soffre il paziente;
• Anamnesi fisiologica: nascita, sviluppo e abitudini di vita del paziente (fumo, alcool, sonno ed esercizio fisico);
• Anamnesi patologica remota: malattie organiche, traumi, malattie neurologiche, ospedalizzazioni, operazioni, disturbi psicopatologici, abuso di sostanze;
• Anamnesi patologica prossima: evento patologico sottostante alle difficoltà attuali, esordio, tipo (ictus o tumore) e decorso.

Colloquio ed osservazioni comportamentali

• Presentazione del neuropsicologo e spiegazione della motivazione, struttura e durata della valutazione neuropsicologica: è bene in questa fase superare il preconcetto esistente della psicologia esclusivamente psicanalitica freudiana, utilizzando termini semplici e accessibili per il paziente e spiegando cosa includerà l'esame;
• Creazione di un'alleanza con il paziente: è importante controllare le proprie reazioni emotive di fronte allo stesso. Indipendentemente dai contenuti dell'esame, è necessario dimostrare la propria professionalità al paziente per poter instaurare una relazione basata sulla reciproca fiducia;
• Descrizione dell'evento patologico: consapevolezza del paziente riguardo le proprie turbe mentali (anosognosia totale o parziale, anosodiaforia o indifferenza per la malattia), le quali determinano senza dubbio la motivazione e la collaborazione dello stesso nelle fasi successive del colloquio. Il colloquio si effettua attraverso domande aperte o chiuse.

Il momento migliore per la visita è collocato in tarda mattinata, purché questo non abbia effettuato alcun esame prima di essa. Ovviamente vi è spazio per un certo grado di flessibilità a seconda dei bioritmi propri del paziente. Il setting in cui agisce il neuropsicologo è semplice e informale, privo di forti distrazioni sensoriali. Questo perché l'esame può diventare impossibile con alcuni pazienti, soprattutto come coloro che hanno subito un forte trauma cranico, limitati per quanto riguarda le capacità attentive. È necessario comunque valutare gradualmente il paziente, di visita in visita, da luoghi protetti e silenziosi a luoghi più rumorosi e carichi di distrazioni, in modo da esaminare il comportamento del paziente in ipotetiche situazioni della vita quotidiana. Questo perché un ambiente protetto rischia di sopravvalutare le abilità cognitive del paziente. È necessario valutare immediatamente alcune caratteristiche del paziente, tra le quali capacità attentive e di vigilanza, turbe linguistiche o di comprensione, abilità sensoriali. Successivamente, bisogna verificare con il paziente le informazioni ricavate durante l'anamnesi: questo per valutare una volta di più la consapevolezza del paziente, valutare la sua memoria, la produzione linguistica, fino a pronunciare le prime ipotesi di lavoro.

Prove neuropsicologiche

Prova neuropsicologica di Romberg

Si effettua sempre con il paziente in piedi. È una prova necessaria per valutare l'equilibrio: nella prima fase il paziente ha gli occhi aperti e si osserva la presenza di oscillazioni; se queste non si osservano si passa alla seconda parte della prova, ad occhi chiusi.

• Se si rileva la presenza di oscillazioni tali da segnalare una possibile caduta in tutte e due le fasi, si ipotizza la presenza di problemi di equilibrio a causa di un danno cerebrale.
• Se le oscillazioni sono solo ad occhi chiusi, si ipotizza la presenza di una disfunzione vestibolare o propriocettiva e si valuta una successiva diagnosi differenziale.
• Se non presenta oscillazioni tali da cadere ad occhi chiusi e aperti, il paziente non ha problemi di equilibrio.
• Se le oscillazioni sono tremende ma il paziente non cade significa che, in fondo, il paziente possiede un certo grado di equilibrio e molto probabilmente sta solamente simulando. Se il neurologo scrive "segno di Romberg positivo", il paziente oscilla o cade ad occhi chiusi, ma non aperti. Si tratta molto probabilmente di un deficit di equilibrio di origine propriocettiva o vestibolare.

Test di Mingazzini

Test costituito da due prove che vengono inserite nell'esame neuropsicologico:

• Gambe unite, braccia protese in avanti e palmi delle mani rivolti verso il basso. Si osserva per 30 secondi se ad occhi aperti una delle due mani del paziente ha la tendenza ad abbassarsi;
• Prova n.1 svolta ad occhi chiusi.

La casistica prevede che:

• Si parli di "segno di Mingazzini" se il deficit si manifesta ad occhi chiusi. Questo è un disturbo della via cortico-spinale o disturbo della propriocezione;
• Se la mano si abbassa in entrambe le condizioni si tratta probabilmente di disturbo motorio a carico della via cortico-spinale;
• Se il segno è presente solo ad occhi chiusi, il disturbo è a carico delle vie somato-sensoriali, inclusa la propriocezione.

Con queste prove il neurologo è in grado di fare una diagnosi della sede e del tipo di lesione che colpisce il paziente semplicemente osservando il suo comportamento. Mingazzini ha poi sviluppato anche una prova di forza per gli arti inferiori: il "segno di Mingazzini" per la gamba sinistra (se a scendere è la gamba sinistra) può evidenziare una lesione cortico-spinale destra. Questi test di Mingazzini per arti superiori e inferiori possono essere svolti anche con il paziente seduto. Il test per gli arti superiori può essere fatto anche con il palmo della mano rivolto verso l'alto: quello che si osserva in un paziente con un disturbo è che una delle due braccia scende verso il basso, mentre la stessa si gira verso l'interno. Si tratta di un test più sensibile rispetto a quello precedente.

Segno di Barrè

Si chiede al paziente di tenere le due gambe allo stesso livello. Normalmente, grazie alla contrazione del bicipite femorale, le gambe non dovrebbero cadere giù. Se una delle due gambe scende più dell'altra o addirittura cade significa che c'è una lesione ai danni dell’emisfero controlaterale. Si parla di "segno di Barrè" nel caso in cui vi sia un progressivo abbassamento di una delle due gambe.

L'esame neurologico

Il neurologo ha il compito di effettuare alcune prove per verificare la corretta funzionalità dei nervi cranici. Essi sono 12: olfattivo, ottico, oculomotore, trocleare (altro oculomotore), trigemino, abducente (altro oculomotore), facciale, acustico-vestibolare, glosso-faringeo, vago, accessorio, ipoglosso.

Nervo I – Olfattivo

Si compone di prove separate che consistono nell’identificazione alternativamente di un odore, per le due narici.

Nervo II – Ottico

• Acuità visiva: il paziente mantiene un occhio chiuso e deve leggere tramite l'occhio aperto dei numeri e delle lettere che diventano sempre più piccole. La prova viene svolta per entrambi gli occhi;
• Campo visivo: gli stimoli vengono presentati in condizioni periferiche, non più centrali. È importante che il neurologo veda le sue stesse mani, altrimenti non le vedrà neanche il paziente, dal momento che queste saranno probabilmente fuori dal suo campo visivo. Questo esame viene fatto separatamente per i due occhi: il test inizia con l'esame del quadrante inferiore;
• Fondo oculare: consente di vedere se vi sono segni che indicano patologie che comportano un'alterazione nel fondo dell'occhio (ad esempio dovuta al diabete). Si utilizza uno strumento specifico a torcia.

Nervo III – Oculomotore

Viene sempre svolto con lo strumento specifico a torcia utilizzato per il fondo oculare. Si osserva il diametro della pupilla. Appena questa percepisce la luce, dovrebbe restringersi.

Nervi III, IV e VI – Oculomotori

L’esame si propone di seguire con gli occhi la punta di una penna fino alle estremità, senza spostare la testa. Si compone di due parti:

• Osservare se vi sono delle deviazioni degli occhi, utile per rilevare la presenza di vari strabismi;
• Osservare la convergenza e divergenza degli occhi: se vi è nell'avvicinamento e allontanamento di uno stimolo visivo. Le prove riguardano gli assi principali X, Y e Z (test di convergenza e divergenza).

Il Nistagmo

Si tratta di un movimento oscillatorio degli occhi, osservabile quando queste devono fissare un oggetto. Il nistagmo è naturale se l'oggetto si muove, ma non se l'oggetto è fermo. Si parla di "nistagmo optocinetico" nel caso di movimento presente con stimoli visivi in movimento.

Il Riflesso vestibolo-oculare

Si chiede al paziente di guardare la punta di una penna spostando la testa. Nella normalità, nonostante il movimento della testa lo sguardo continua a fissare la punta della penna. Se c'è una lesione la persona non è più in grado di fissare lo sguardo sulla punta della penna in presenza dei movimenti della testa: dove va la testa, va anche lo sguardo.

Nervo V – Trigemino

Si testa la sensibilità somato-sensoriale del trigemino in qualsiasi parte del corpo. Il neurologo può utilizzare due tipi di strumenti, morbidi (cotton-fioc) o più appuntiti (una punta di metallo). Si chiede al paziente di chiudere forte la mandibola ed il neurologo verifica se i muscoli della mandibola sono contratti correttamente. In alternativa si può cercare di aprire la bocca del paziente, contro la sua volontà.

Nervi V e VII – Trigemino e Facciale

Viene testato il riflesso comeale: si prende del cotton-fioc, lo si appuntisce e lo si poggia in concomitanza tra la cornea e la sclera (parte bianca dell'occhio). Normalmente si osserva una chiusura riflessa delle palpebre.