Valutazione dello stato di nutrizione, parte 3

Corso di valutazione dello stato di nutrizione

Prof. Alberto Battezzati

Parte 3: dall’antropometria nel bambino allo screening nutrizionale

© Laila Pansera - 1 © Laila Pansera - 2

Antropometria nel bambino

Il grafico mostra sull’asse x l’età tra 0-18 anni, e sull’asse y mostra una velocità (cm/anno) di crescita. Nell’adulto la velocità di crescita va a 0, sia nei maschi che nelle femmine, ma ci sono due momenti in cui la velocità di crescita è molto elevata:

• Primi 2-3 anni di vita: la velocità di crescita può essere di 15-20 cm/anno. Questo primo picco di crescita tende a stabilizzarsi dopo il terzo anno di età e la velocità di crescita dal terzo anno di età tende a decrescere di circa 0.5 cm/anno ogni anno, fino al momento della pubertà.
• Pubertà: in tempi abbastanza rapidi la velocità di crescita che era di 5-6 cm/anno quasi raddoppia; questa disparità si vede di più nei maschi. Ci sono differenze: nelle femmine il picco di crescita si verifica intorno ai 12 anni, mentre intorno ai 12 anni i maschi non hanno ancora iniziato il picco di crescita, che aggiungono intorno ai 14 anni.

Aldilà del fatto che ci sono modalità e tempi differenti, il punto fondamentale dal punto di vista della nutrizione è che ci sono due momenti in cui la velocità di crescita è massima, e sono due finestre di opportunità in cui le persone possono raggiungere la loro altezza adulta. In quel momento le risorse dell’ambiente devono esserci per supportare questi picchi di crescita, e lo stato di salute dell’individuo deve permetterlo. Infatti, se si perdono queste due finestre o per condizioni interne (es. patologia), o esterne (es. non ci sono risorse alimentari adeguate), la persona non raggiunge il pieno potenziale genetico della propria altezza. L’altezza della popolazione è un indicatore del suo stato di salute e socio-economico.

Infatti, la popolazione italiana è cresciuta nel dopoguerra. Si pensava che l’etnia cinese fosse geneticamente più bassa di statura di quella caucasica, ma questo non è vero, in quanto il miglioramento delle possibilità socio-economiche ha portato a un aumento della statura anche dei cinesi.

Da un punto di vista nutrizionale, occorre quindi assicurarsi che questi due momenti siano supportati adeguatamente. Un altro parametro importante è l’andamento del BMI. Guardando il 50esimo percentile del BMI, ha una forma caratteristica nel tempo: nei primissimi anni di vita sale (mediana intorno a 17-18), poi scende (mediana 15-16), poi tende a salire fino al 18esimo anno di età (20-22), e con l’età avanzata la mediana del BMI è intorno a 25. È più frequente avere un BMI nell’ambito del sovrappeso e obesità, che nel normopeso, in età adulta.

Per le donne, la situazione non è molto diversa: anche per le donne in età evolutiva c’è un picco ascendente del BMI al secondo anno, una discesa intorno al sesto anno e una risalita fino al 18esimo anno di età. Non siamo riusciti a dimostrare la relazione BMI-mortalità nel bambino (non abbiamo i dati per dimostrarlo), e questo ci lascia di fronte a un grosso problema. Le modalità che usiamo per decidere se il BMI di un bambino è normale o no, sono diverse: o ci basiamo sul fatto che un bambino con un certo BMI sarà un adulto obeso o sovrappeso (obesità diventa probabilità di essere obesi da adulti), oppure si usa un metodo basato sui percentili, considerando obesi o sovrappeso i bambini al di sopra di un certo percentile. Se usassimo lo stesso metodo per gli adulti, diremmo che è normale essere sovrappeso, e possiamo fare lo stesso nel bambino, perché se abbiamo bambini tutti sovrappeso, interpretiamo questo peso come normale. Quindi non c’è una definizione di obesità nel bambino.

Di seguito sono riportati dei grafici che mostrano come variano la plica tricipitale e sottoscapolare. In età evolutiva lo spessore della plica tricipitale aumenta intorno al primo anno, diminuisce e raggiunge un minimo al sesto anno, poi si eleva e raggiunge un plateau al 18esimo anno di età. Questo andamento è simile a quello del BMI. Esistono dei valori di riferimento anche per le pliche, quindi in età evolutiva tutto cambia, e rende complesso fare tutte le valutazioni. Dobbiamo capire quali sono le misure basilari per capire lo stato nutrizionale del bambino.

Ci sono due misure fondamentali:

• Peso
• Altezza

Essi servono per calcolare il BMI. Durante l’età evolutiva, peso, altezza e BMI devono essere normalizzati rispetto all’età, in quanto variano con l’età. Per cui esistono quattro valutazioni fondamentali:

• Peso x età
• Altezza x età
• BMI x età
• Peso x altezza serve a capire se c’è malnutrizione acuta. È una valutazione che poi porta a delle decisioni di emergenza del WHO; se il peso x altezza sta sotto un certo livello, occorre ospedalizzare e fare una terapia di supporto nutrizionale.

Peso e altezza devono essere rilevati molto accuratamente, e interpretati rispetto a valori di riferimento appropriati per l’età del soggetto.

Come si misurano peso e altezza

Per misurare il peso serve una bilancia apposita e ben accurata, specialmente per bambini molto pesanti o leggeri. Il peso si riporta con una precisione di 100g; la variazione nell’ambito delle decine di g non ha nessun significato fisiologico. Una bilancia tradizionale è molto accurata, ci sono anche bilance elettroniche molto precise. Il peso deve essere misurato da spogliati, in biancheria intima. La bilancia deve essere tarata e in bolla, i pavimenti non sono piatti, e questo varia il peso. Quindi è meglio posizionare la bilancia e non spostarla, e deve essere in bolla. La prima cosa che si deve fare è stabilire una certa autorevolezza, dicendo che il peso ufficiale è quello che si determina in quella circostanza.

Per un bambino, utilizzare la bilancia comune non è facile, quindi in età infantile si utilizza il peso con la tara, soprattutto se il bambino non sta in piedi da solo. Si fa salire sulla bilancia la mamma, si registra il suo peso, e quindi si determina la tara. Poi la mamma si pesa con in braccio il bambino, e la differenza è il peso del bambino. Il peso dei bambini può essere misurato anche con bilance che si appendono ad un gancio con una sacca. Si usa di rado.

Altezza e peso vanno presi sul bambino a seconda che possa o no stare in piedi. Se il bambino non può stare in piedi, il peso si fa con la tara, e si misura la lunghezza invece che l’altezza a seconda della capacità del bambino di stare in piedi, si deve scegliere se misurare la lunghezza o l’altezza. La lunghezza è misurata da sdraiati, l’altezza stando in piedi. C’è differenza tra altezza e lunghezza nel bambino, come nell’adulto. Di solito è maggiore la lunghezza, in quanto quando il soggetto sta in piedi, gli spazi intervertebrali si schiacciano. Nel bambino questa differenza è inferiore rispetto all’adulto, ed è circa di 7 mm; si assume che sia di 7 mm.

• Se un bambino ha meno di 2 anni si misura la lunghezza
• Nel bambino da 2 anni in su si misura l’altezza

Prima dei 2 anni i grafici sono lunghezza x età e peso x lunghezza, mentre dopo i 2 anni i grafici di riferimento usano come parametro l’altezza (peso x altezza e altezza x età). Se non ho in mano il parametro corretto, es. il bambino ha più di 2 anni e non riesco a misurare l’altezza, perché non sta in piedi. Come valuto il bambino rispetto ai riferimenti? Se ho la lunghezza al posto dell’altezza, tolgo 7 mm alla lunghezza. Se invece ho l’altezza dove dovrebbe esserci la lunghezza, aggiungo 7 mm all’altezza.

Per misurare la lunghezza esiste uno strumento, l’infantometro, fatto di legno, con un’estremità mobile e una fissa, che può essere anche ruotato per misurare l’altezza. Si posiziona la testa, e tenendo il bambino più fermo e dritto possibile, porto la parte mobile sui talloni del bambino. Non è facile misurare la lunghezza del bambino, come anche l’altezza dell’adulto. Si dice al soggetto di guardare avanti sul piano di Francoforte, ossia all’orizzonte. L’accuratezza con cui rilevare l’altezza è il mm, importante perché il bambino cresce 5 cm/anno prima della pubertà, quindi meno di 5 mm/mese.

Curve di crescita (growth charts)

Una volta presi peso e altezza, abbiamo bisogno di curve di crescita. Es. curva di crescita rilevata dal WHO. In questo caso il parametro scelto è altezza x età, nei maschi. Tra parentesi ci sono gli Z score, collegabili ai percentili. Esistono delle formule che calcolano gli Z score e permettono di convertirli in percentili. La diagnosi di malnutrizione si fa basandosi sugli Z score.

Le linee di riferimento sulle curve di crescita si chiamano Z score, in quanto si basano sullo Z score, o standard deviation score. Essi sono usati per descrivere quanto una misura è lontana dalla mediana della distribuzione in quella popolazione. Questi score si calcolano in maniera diversa per misure distribuite normalmente e non normalmente nella popolazione di riferimento. Nella distribuzione normale la distribuzione è a campana e la maggior parte dei valori è raggruppata intorno alla mediana. Su una curva a campana normale, lo Z score ci dà un’indicazione di quanto le misure del bambino sono lontane dalla mediana.

Una curva normale viene tagliata in segmenti di Z score:

• Tra +1 e -1 c’è circa il 68% delle osservazioni
• Tra +2 e -2 ci sta il 95% delle osservazioni
• Tra +3 e -3 ci sta il 99% dei valori

Quello che resta fuori si equidistribuisce a destra e sinistra. La distribuzione dell’altezza segue una distribuzione normale, ma altre misure, come il peso, hanno una forma più deformata (skewed).

Di base, gli Z score e i percentili sono legati tra di loro, e si può fare una conversione tra Z score e percentile. La tabella mostra a che intervallo di percentili si colloca uno Z score. Es. lo 0 di Z score corrisponde al 50esimo percentile, ossia la mediana. Il 75esimo percentile corrisponde a una Z di ±0.675. Es. se lo Z score è -1, solo circa il 15% dei bambini in una data popolazione, ha un valore più basso di quel valore.

Generalmente usiamo i grafici per valutare lo Z score della misura di un individuo, collocandolo nel grafico. Se necessario, gli Z score possono essere anche calcolati, per calcolare il valore esatto di Z score del bambino.

Per calcolare lo Z score di un punto osservato c’è una serie di calcoli matematici, che tengono conto anche della distribuzione non normale. Si usa il metodo LMS, che si chiama così perché utilizza tre coefficienti in un’equazione che, a partire dal valore osservato, restituisce lo Z score. L, M e S sono valori di riferimento della popolazione, riportati in tabelle:

• M è la mediana del valore in quella popolazione
• L è un esponente che serve a trasformare i dati per normalizzarli
• S è il coefficiente di variazione

La formula LMS serve per calcolare gli esatti Z score per peso x età, peso x lunghezza/altezza e BMI x età. L’immagine raffigura i valori LMS riportati dalle curve del WHO per bambini tra 0-2 anni.

Es. un bambino pesa 11.9 kg e ha 2 anni e 4 mesi. Devo conoscere i valori L, M e S, che vado a prendere nelle tabelle:

Poi faccio il calcolo:

Lo Z è -0.7.

N.B. c’è un errore nel calcolo precedente, in quanto la L è sbagliata (sarebbe 0.03)

I valori L, M e S non sono forniti solo dal WHO, ma da qualsiasi set di curve di crescita, es. anche dalle curve di crescita italiane, pubblicate dall’associazione di endocrinologia e diabetologia pediatrica. I valori vengono espressi differenti per nord, centro e sud Italia, in quanto il BMI nelle varie zone è diverso (in figura sono riportati quelli del nord e centro Italia).

Quindi questa bambina ha un’altezza vicina alla mediana, ma un BMI molto superiore alla mediana tra 95esimo-99esimo percentile.

Con questi strumenti abbiamo delle curve di crescita con delle linee che mostrano gli Z score, altre che mostrano i percentili, oppure possiamo utilizzare il metodo LMS per calcolare lo Z esatto della bambina. Questo cambia il referto nutrizionale, in quanto se uso i charts (grafici), metto un puntino, molto intuitivo, ma poco specifico, in quanto metto l’intervallo. Se invece uso il metodo LMS trovo l’esatto valore Z.

Antropometria e curve di crescita

Per valutare lo stato di nutrizione in età evolutiva bisogna agganciarsi a dei riferimenti calibrati all’età (o nel caso del peso all’altezza), perché lo stato di nutrizione in età evolutiva evolve. Per avere dei riferimenti devo posizionare il soggetto rispetto a una popolazione di riferimento: quale popolazione scelgo? Le curve di crescita sono quindi una scelta fondamentale quando devo posizionare un individuo. Le scelte che abbiamo a nostra disposizione sono quattro (in realtà sono molte di più):

• SIEDP (Società Italiana di Endocrinologia Pediatrica) organismo italiano che produce le curve di riferimento italiane
• IOTF (International Obesity Task Force) curve che hanno uno scopo ristretto ma importante, in quanto ci permettono di diagnosticare se una persona è sovrappeso o obesa (anche con le altre curve posso scoprirlo, ma queste usano un approccio particolare, e sono state usate per Okkio alla salute)
• WHO scelta obbligata nei primi 2 anni di vita e fortemente consigliata nei primi 5 anni di vita, e facoltativa fino a 18 anni; sono lo standard al quale bisognerebbe attenersi nei primi 2 e forse 5 anni di vita, inoltre il WHO offre dei riferimenti di curve multietniche
• CDC (Center for Diseases Control) organizzazione americana che fornisce le curve di crescita americane. Infatti, molta letteratura scientifica è stata prodotta negli USA o su riviste statunitensi, quindi molta letteratura scientifica è basata su queste curve di crescita.

Ci sono poi curve per ogni Paese, e per specifiche patologie: quando una patologia diventa frequente, si è capito che non è detto che un bambino debba crescere in riferimento alla popolazione generale, e si possono produrre dei riferimenti più specifici.

Curve SIEDP

Sono curve fatte nella popolazione dei giovani italiani tra 2-20 anni. Sono state fatte su 70,000 soggetti, che andavano a scuola, fino alla secondaria. Esistono due soluzioni per creare le curve di crescita:

• Prendo dei bambini quando nascono, e registro la loro lunghezza ogni mese. A 2 anni iniziamo a misurare l’altezza fino al 18esimo anno di età; non si può fare così, perché ci metteremmo 18 anni.
• Prendo dei soggetti e li campiono per classi di età, poi per ognuna classe calcolo l’altezza media e la distribuzione nei vari percentili. Connetto tutti i punti e creo una curva di crescita; è questo il modo in cui sono state costruite tutte le curve di crescita. Il vantaggio di questo approccio è la sua praticità, in quanto in poco tempo si ha l’informazione (1-2 anni di lavoro). Lo svantaggio è che potrebbero esserci delle modificazioni epocali tra le diverse fasce di età, es., per cambiamento di condizioni nutrizionali.

Usiamo i riferimenti delle curve di crescita per capire come un bambino sta crescendo, e quando ho i riferimenti. Qui assumo che le righe siano la traiettoria di un singolo individuo, ma non necessariamente lo sono, in quanto ci possono essere delle deviazioni causate dall’eventuale arrivo di modificazioni epocali. Quindi le curve di crescita non sono state costruite con delle osservazioni prospettive, ma cross-sectional (trasversali), tuttavia sono uno strumento valido da utilizzare.

Le curve italiane mostrano due tipi di criticità (presenti in tutte le curve di crescita):

• Nelle varie parti d’Italia gli Z score e i percentili non sono posizionati nella stessa maniera: la mediana e i percentili più alti sono posizionati a valori più elevati nel sud Italia piuttosto che nel nord, motivo per cui si è pensato di dividere tre tabelle: nord, centro e sud, e alla fine la versione che gira è: tabelle per il centro-nord e tabelle per il sud. Quindi un bambino con certe misure di peso e altezza a Catania è posizionato su un percentile, es. 50esimo, mentre a Bolzano su un altro più alto, es. 55esimo. Quindi ho delle modeste differenze diagnostiche tra nord e sud, sposto i riferimenti. Questo è eclatante nei diversi luoghi, ma anche nei diversi tempi. Es. le CDC nelle edizioni di qualche decennio fa avevano dei range di peso diversi rispetto a quelle attuali.
• Ci sono alcune differenze con le altre curve di crescita. Es. nell’immagine ci sono le curve al 50esimo, al terzo e al 97esimo percentile (2DS), la parte sopra è l’andamento dell’altezza, quella sotto è l’andamento del peso in Italia, USA e UK. Per il peso, le curve USA puntano più in alto rispetto alle curve inglesi, e le curve italiane sono parallele, se non superiori, fino al 13esimo anno di età, poi si appiattiscono. Dobbiamo chiederci se questo è un fatto reale, o è il risultato di una modificazione epocale.