Valutazione dello stato di nutrizione, parte 3

COMPLICANZE METABOLICHE

DISLIPIDEMIA

In età scolare l’obesità si associa più frequentemente ad ipertrigliceridemia e riduzione del

colesterolo HDL. Si associa più debolmente ad aumento del colesterolo LDL e alla riduzione del

diametro delle LDL.

N.B. anche in bambini possono avere sindrome metabolica nel contesto di un’obesità infantile.

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INSULINO-RESISTENZA e DMT2

L’obesità infantile si associa a insulino-resistenza e iperinsulinemia compensatoria. Durante

l’adolescenza si assiste ad un naturale aumento dell’insulino-resistenza che può scompensare

l’equilibrio raggiunto nel bambino obeso e causare DMT2.

Come si decide il set point della glicemia a digiuno? Ci sono dei fattori che la fanno aumentare e altri

che la fanno ridurre, ma dal punto di vista biochimico non sappiamo cosa stabilisce il giusto valore

di glicemia a digiuno, e la proporzione di insulina e glicemia per farla rimanere tale. Infatti a seconda

dei livelli di queste molecole, si delinea un diverso quadro fisiologico o patologico: se ho normali

livelli di glicemia e insulina sono in una situazione fisiologica, se ho un DMT1 ho la glicemia alta e

non ho insulina, mentre se ho un DMT2 o insulino-resistenza, ho sicuramente l’insulina alta, e la

glicemia può essere sia alta che normale. L’insulina non è solo un ormone ipoglicemizzante, ma è un

ormone anabolizzante, è necessaria per immagazzinare gli amminoacidi nelle proteine, e gli acidi

grassi nei TG (serve a molti metabolismi). Quello che aumenta nel picco di crescita puberale è la

massa proteica e quella grassa (scorte), e per fare questo serve tanta insulina, senza abbassare la

glicemia, grazie anche all’aiuto dell’IGF1. Con tutta questa spinta anabolica creerei ipoglicemia: infatti

durante la pubertà l’insulinemia aumenta, ma il metabolismo diventa più resistente all’azione

dell’insulina, e questa è una cosa che nasce dalla fisiologia del picco di crescita puberale; per cui chi

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ha un DMT1 insorto in età infantile, quando arriva in età puberale, va incontro a livelli altissimi di

glicemia, perché è un momento di notevole insulino-resistenza fisiologicamente.

Ma se un bambino è obeso ed è già insulino-resistente, quando arriva alla pubertà può diventare

diabetico di tipo 2, infrangendo una sorta di dogma: il diabete di tipo 2 infatti non è solo il diabete

nell’anziano. Sono aumentati molto infatti i casi di DMT2 durante la pubertà. Infatti il DMT2,

inizialmente riscontrato in minoranze etniche, oggi è in aumento anche tra i caucasici.

Nell’adolescenza la prevalenza di DMT2 in Giappone (7.3/100 000) ha superato quella del DMT1,

mentre rappresenta l’8-45% di tutte le diagnosi di diabete negli USA. Per cui quando si diffonde

molto l’obesità infantile, in quel momento e in quei territori la prevalenza di DMT1 e DMT2 si rovescia.

Le diagnosi di alterata tolleranza al glucosio e di DMT2 vanno sempre considerate nel bambino

obeso.

I dati ad oggi disponibili in Italia mostrano che la prevalenza di DMT2 in adolescenti obesi è compresa

tra 0.14-0.56%. È sempre una prevalenza inferiore rispetto a quella dell’anziano, ma a seconda dei

vari reports l’intolleranza al glucosio o disglicemia è molto elevata.

Quasi tutti i bambini italiani con DMT2 sono obesi. Non tutti i diabetici sono obesi, in quanto esiste

anche il DMT1, il quale prevede la presenza di auto-anticorpi specifici e l’assenza di peptide C (se sto

trattando un paziente con insulina e voglio capire quanta insulina ha prodotto, misuro il peptide C,

che è prodotto in maniera equi-molecolare all’insulina). Il DMT2 invece prevede una quantità elevata

di peptide C e auto-anticorpi negativi.

Da notare l’elevata frequenza di ipertensione, dislipidemia, steatosi epatica.

Il diabete ha delle complicanze micro- e macro-vascolari; quelle micro-vascolari sono retinopatia

diabetica, neuropatia diabetica e nefropatia diabetica. Il diabete è una delle principali ragioni per cui

gli adulti vanno in dialisi.

L’accoppiata diabete-ipertensione è letale per il rene: i capillari normali filtrano, ossia lasciano passare

i metaboliti, ma sono a bassa pressione. Invece i capillari del glomerulo renale non sono veri capillari,

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ma arteriole, e hanno dei manicotti costituiti dai podociti è un apparato di filtrazione che agisce

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ad alta pressione. Il glucosio in caso di iperglicemia e aumentata pressione danneggia il glomerulo

per ragioni non ancora del tutto spiegate, che diventa più permeabile alle proteine, che vanno nelle

urine: microalbuminuria. Alla lunga il glomerulo soffre, e il nefrone muore. La nefropatia diabetica

consiste nella morte dei nefroni, quindi in una ridotta capacità di filtrazione glomerulare. Se riduco

la capacità di filtrazione glomerulare, una delle conseguenze è l’aumento della pressione, che causa

un’aumentata pressione nel glomerulo, che va a accelerare ulteriormente il danno. È una situazione

delicata, per cui si va a cercare un biomarker, la microalbuminuria.

Un certo numero di bambini con obesità tende a sviluppare ipertensione e diabete, e il rene inizia a

soffrire in età infantile microalbuminuria, indicatore della presenza di complicanza renale.

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SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE (OSAS)

Nel bambino, come nell’adulto, l’obesità grave porta ad apnee notturne (sindrome di Pickwick), e

prima al russamento. La OSAS è un’entità clinica caratterizzata da episodi ricorrenti di completa o

incompleta ostruzione delle vie aeree superiori, che si associano ad ipossiemia intermittente,

frammentazione del sonno e conseguente sonnolenza diurna. Si tratta di una condizione di rischio

per gli incidenti stradali. La prevalenza è del 2% nella popolazione pediatrica generale. L’obesità

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aumenta 4.5 volte il rischio. In casistiche di bambini obesi in cui si è ricercata l’OSAS, quest’ultima è

stata riscontrata in quasi la metà dei casi.

L’altra ragione per cui non va bene la OSAS è che porta a periodi di desaturazione dell’emoglobina,

e ipercapnia. Se il soggetto ha periodi di ipossia, si ha quindi a un aumento della pressione,

attivazione simpatica e alterazione della funzione endoteliale. La terapia è una maschera, legata a un

ventilatore, che determina una ventilazione positiva, per cui se il soggetto non ventila, aumenta la

pressione nelle vie aeree e si determina la respirazione forzata (si tratta del CPAP).

La riduzione dell’obesità, si vede un miglioramento del problema, senza il bisogno di CPAP →

bisogna sempre dire al soggetto i vantaggi che può avere nel trattare la patologia.

Se non trattata, l’OSAS di lungo termine può causare ipertensione polmonare (quindi non soltanto

sistemica) e cuore polmonare (ipertrofia del ventricolo destro).

ASMA

Le prevalenze di asma ed obesità stanno aumentando in parallelo, il che suggerisce un nesso

potenzialmente causale, anche se non si sa ancora bene. Potrebbe anche solo essere che l’ambiente

obesogeno è iperallergenizzante, oppure l’ambiente attuale è sempre più inquinato; in questi casi

non ci sarebbe un nesso causale, ma solo l’influenza di un ambiente che causa sia asma che obesità.

Questa relazione è molto stringente anche nei Paesi in via di sviluppo, in cui ci sono molti bambini,

l’obesità sta marciando in maniera sempre più veloce, e il controllo ambientale è scarso, con livelli

elevati di inquinamento, es. nelle grandi città indiane. Studi prospettivi e recenti metanalisi mostrano

che i bambini con un accentuato incremento ponderale nell’infanzia sono a rischio di asma nei primi

6 anni di vita. La velocità di incremento ponderale è un predittore più importante rispetto al livello

di eccesso ponderale ad ogni età specifica I meccanismi non sono chiari. L’asma si associa ad

aumentato stato infiammatorio sistemico che può essere esacerbato dall’obesità stessa, in quanto

gli adipociti producono anche delle citochine pro-infiammatorie, es. TNFα che aumenta

all’aumentare del tessuto adiposo.

COMPLICANZE GASTRO-INTESINALI

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

Il reflusso gastro-esofageo colpisce il 13% dei bambini obesi.

La prevalenza stimata di reflusso gastro-esofageo (GOR) e malattia da reflusso gastroesofageo

(GORD) nella popolazione francese di ragazzi tra 0-17 anni per classi di età:

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Il reflusso gastro-esofageo aumenta ogni volta che aumenta la pressione all’interno dell’addome,

che aumenta se aumenta il grasso viscerale. Le condizioni frequenti in cui aumenta la pressione intra-

addominale sono la gravidanza e l’obesità, ed entrambe queste situazioni portano ad un aumento

del reflusso gastro-esofageo. In molti casi i soggetti lamentano una tosse laringea continua, con

bruciore e fastidio alla gola e lieve cambiamento della voce. Questo è dovuto al reflusso di materiale

acido che non arriva alla faringe ma alla laringe e dà fastidio. Anche l’asma può essere causata dal

reflusso gastro-esofageo, causato a sua volta dall’obesità.

COLELITASI

I calcoli della colecisti e delle vie biliari sono frequenti negli adolescenti obesi, ed in particolare nelle

femmine.

STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è una condizione caratterizzata da macrovescicole di grasso

negli epatociti. Può progredire verso la steatoepatite non alcolica (NASH), la fibrosi epatica e la cirrosi

epatica.

Il fegato di solito è protetto dalla marea grassa del pasto: i lipidi alimentari vengono idrolizzati

parzialmente e ricostituiti negli enterociti, che producono anche le apoB e costituiscono i

chilomicroni, i quali non vanno al fegato, ma attraverso il circolo linfatico arrivano al dotto toracico.

I grassi alimentari quindi bypassano il fegato, ma il tessuto adiposo viscerale no, il quale è

metabolicamente molto attivo e rovescia in vena porta una grande quantità di AG liberi, che gli

epatociti intercettano, e di cui si riempiono. Questi grassi non si riescono a metabolizzare

completamente, e si trovano in strutture particolari, come le LDL ossidate, che poi vanno a indurre

aterogenesi.

Anche gli epatociti si infarciscono di grasso, ma non accumulano grasso come fanno gli adipociti. Gli

epatociti che si infarciscono di grasso richiamano dei macrofagi e si attiva una sorta di battaglia

infiammatoria nel fegato, per cui il passaggio successivo è l’infiammazione. Dalla NAFLD si arriva

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all’epatopatite (NA