Valutazione dello stato di nutrizione, parte 2

ANALISI SEGMENTALE

Oltre all’analisi molecolare a 3 compartimenti (BMC, lean e FM), può essere fatta anche un’analisi a

livello segmentale: tronco, braccia e gambe, infatti ci potrebbero essere anche asimmetrie muscolari

es. nello sportivo. Ci sono dei quesiti molto importanti a cui si può rispondere con l’analisi

segmentale:

- Abbondanza di grasso viscerale, per il rischio cardio-metabolico

- Abbondanza di muscolo, per la diagnosi di sarcopenia, ma anche per l’atleta.

FUNZIONAMENTO DELLA DEXA

Abbiamo un computer connesso alla DEXA. Il paziente sta su un lettino con linee blu, per guidare la

posizione del soggetto. Il tubo radiogeno sta sotto, e si muove a serpentina in maniera concorde con

il braccio meccanico, o detector. Il tubo radiogeno emette radiazioni a 70 e 40, e fa il percorso a

serpentina sotto il paziente, mandando i raggi dal basso all’alto, puntando sul detector che valuta

l’assorbimento dei raggi X che sono stati emessi dal tubo radiogeno. Quindi con il tubo radiogeno e

il detector viene scannerizzato tutto il corpo, e in 15 minuti abbiamo l’immagine bidimensionale del

corpo. Durante la procedura di scannerizzazione il soggetto deve stare completamente fermo, e

questo è un problema perché i bambini si muovono.

© Laila Pansera - 24

Una volta che la scannerizzazione è stata completata, il soggetto scende dalla DEXA e si fa l’analisi

dello scanner del computer. Sul monitor del computer viene rappresentata una scannerizzazione del

corpo in toto, e il tecnico deve posizionare adeguatamente le linee rosse che servono a dividere in

maniera standardizzata in segmenti corporei, per fare l’analisi segmentale. Queste linee dividono

l’immagine nelle regioni di interesse (ROI region of interest). Il software analizza ogni regione di

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interesse e per ognuna realizza un report, oltre che per l’analisi del corpo in toto, in cui dà la massa

e l’analisi corporea totale.

Un es. di report della DEXA viene riportato di seguito.

Ci sono 2 tipi di apparecchiature sul mercato: la lunar e la hologic, che hanno report leggermente

diversi. Abbiamo a sinistra le ROI. Ci sono poi i valori R, che globalmente sono intorno a 1.3-1.4.

Questi valori R sono quelli dei tessuti soffici, dei quali possiamo anche dedurre la percentuale tra

lean e FM. Poi ci sono 2 colonne, che costituiscono il punto interrogativo di chi guarda un report

della DEXA si tratta di 2 colonne di FM%: tissue e region %fat, che mostrano valori leggermente

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diversi. Il valore veritiero è quello region, in quanto tissue è l’abbreviazione di soft tissue fat, quindi

si tratta del grasso percentuale dei pixel non ossei, mentre il region è il grasso percentuale della

regione, che contiene anche osso a noi interessa la percentuale di grasso nella regione (che nella

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riga totale è la percentuale di grasso totale). Quindi il soggetto ha una massa grassa percentuale del

10.3%. Le 4 colonne successive riportano le densità areali per i tessuti soffici, FM, lean e BMC. In

particolare la colonna tissue riporta la massa dei tessuti soffici per ciascuna area, la colonna

successiva dice qual è la FM, nella successiva dice qual è la massa lean, e nell’ultima dice qual è la

massa minerale ossea. Quindi le colonne fat e lean, se sommate, danno il valore tissue, per ciascuna

regione, es. 279+4273=4552. Il peso del soggetto si ricava sommando i valori total di tissue e BMC

es. 71185+3434. Il soggetto ha circa 7.7kg di grasso, e la sua FFM è lean + BMC 63473+3434.

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Per capire se il soggetto è destro o mancino, il si guarda la lean al braccio sinistro o destro il

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soggetto è destro. © Laila Pansera - 25

ANALISI TISSUTALE MEDIANTE DEXA

Tornando alle linee di segmentazione per identificare le ROI:

Testa: non abbiamo immagini della massa soft del cranio, in quanto essa si trova all’interno del cranio.

Quindi è difficile avere informazioni dalla testa. Con la linea 2 dividiamo il braccio destro e sinistro

dal tronco, alcuni possono dividere il braccio dall’avambraccio. Abbiamo poi la colonna, e di

particolare interesse è la colonna lombare, in cui si calcola la densità minerale ossea, etc.

L’analisi a livello segmentale ci permette di stimare il tessuto muscolare e il tessuto adiposo

viscerale ci permette di passare da un’analisi molecolare a un’analisi segmentale, per fare

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addirittura un’analisi a livello tessutale. Infatti faccio delle stime di tessuto muscolare e adiposo

viscerale.

Su queste tecniche sono stati vinti dei premi Nobel, grazie all’evoluzione dei metodi radiologici. Con

la scoperta dei raggi X si è sviluppata la TAC, e la DEXA. Nel frattempo, una metodica non radiologica,

ma fondata sui campi magnetici, la risonanza magnetica è stata sviluppata. Sono nate così tutte le

tecniche di imaging. La DEXA ha un LIMITE con la DEXA otteniamo una ricostruzione con immagini

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piatte, con la risonanza magnetica possiamo ottenere una ricostruzione volumetrica del tessuto in

esame.

STIMA DEL TESSUTO MUSCOLARE

Usando la DEXA è stata prodotta una stima del tessuto muscolare, assumendo che tutto ciò che

non è massa grassa e osso, sia massa muscolare. Chiaramente questa equivalenza tra molecole e

tessuti non è vera, es. effetto del GH nella sarcopenia nell’anziano.

Se considero gli arti, considero che c’è osso e muscolo, ma anche cute e sangue. L’osso è

caratterizzato dalla prevalenza di massa minerale ossea a livello molecolare, mentre il muscolo è

caratterizzato a livello molecolare da lean mass, mentre la sottocute è caratterizzata a livello

molecolare da una prevalenza di FM. Guardando il tronco non è possibile invece fare questa

equivalenza, in quanto abbiamo molti organi.

All’inizio è stata calcolata la ASM (massa muscolare appendicolare) come la somma del lean tissue

dei 4 arti. Si tratta di un indicatore ancora oggi usato.

Analisi fatte con tecniche molto avanzate, es. attivazione neutronica, possono essere usate per

valutare l’N corporeo, e siccome le proteine sono abbondanti nel muscolo, si sono fatte delle

equazioni, che utilizzando la DEXA calcolano la ASM, e dicono che il 75% del muscolo scheletrico

è negli arti. Quindi se divido la ASM per 0.75 ottengo la massa muscolare totale. MA il tutto parte

dall’assunzione che la lean mass degli arti rappresenta la massa muscolare degli arti (appendicolare),

ed essa è il 75% della massa muscolare totale.

Ma non è detto che la lean mass sia solo tessuto muscolare scheletrico, in quanto c’è la cute e l’acqua

interstiziale (edemi). Infatti, nel frattempo con la risonanza magnetica si è iniziato a vedere che questo

© Laila Pansera - 26

non quadra molto bene. Si è visto che solo ¾ della lean mass è massa muscolare (¼ sta nella cute e

nei tessuti connettivi) quindi prima si sovrastimava la massa muscolare. Rimane però vero che la

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ASM è il 75% della massa muscolare totale. Quindi si è arrivati a una seconda versione dell’equazione,

togliendo dei kg alla ASM. Essa dice che la massa muscolare totale è uguale alla massa muscolare

appendicolare diviso 0.76, e la lean mass appendicolare sarebbe rappresentativa della massa

muscolare totale.

Tutto ciò nell’operatività dice che c’è un consensus sulla diagnosi di sarcopenia: scarsa massa

muscolare e scarsa forza muscolare. La massa muscolare si può rilevare anche con la DEXA. Occorre

utilizzare degli indicatori, ossia la ASM, normalizzata all’altezza. Ci sono dei cut-off per la diagnosi di

sarcopenia (deficit di massa muscolare) utilizzando la DEXA.

Il messaggio finale è: ciò che la DEXA misura direttamente è la lean mass degli arti analisi

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molecolare MA NON TISSUTALE. Inoltre la massa muscolare non è equivalente alla lean mass, ma è

una sua frazione. Quindi quello che in passato è stato definito come massa muscolare scheletrica

dovrebbe essere ridefinita come lean mass.

Inoltre con la DEXA si può valutare il grasso viscerale. Esso si può anche

valutare con tecniche di imaging, che ci danno anche la profondità

(tridimensionale) di questi tessuti. Es. con l’ecografia possiamo avere la

distanza tra la parete anteriore dell’aorta e la limitante anteriore della

parete muscolare. Anche con la DEXA si può valutare il grasso viscerale.

Chi utilizza la DEXA per questo, ha individuato di segmenti delimitati da

3 linee di demarcazione: si creano così delle regioni di grasso:

- Regione androide 4°-5° vertebra lombare, dove c’è la massima

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abbondanza di grasso viscerale

- Regione ginoide regione gluteo-femorale, dove c’è la massima

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abbondanza di grasso sottocutaneo.

La DEXA può misurare l’abbondanza di FM nella regione androide e ginoide. In quella ginoide non

c’è problema a misurare la FM, in quanto si tratta di grasso sottocutaneo. Nella regione androide

invece in parte c’è grasso viscerale, e in parte sottocutaneo. È stato inventato un software che

permette di misurare ulteriori regionalizzazioni del grasso addominale. Misuro uno strato di grasso

sottocutaneo lateralmente, lo proietto anteriormente, si assume che le maniglie siano ugualmente

spesse sui fianchi che non anteriormente, e sottraggo nella regione centrale androide la quantità di

grasso che viene calcolata sulla base di quei 2 rettangoli laterali. A questo punto, sottraendo il grasso

sottocutaneo stimato sulla base dei 2 rettangoli, al rettangolo che si proietta sia sul grasso

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sottocutaneo (che viene sottratto) che sul grasso viscerale, otteniamo il grasso viscerale netto. Chi

usa la DEXA hologic ha già il programma nel software.

Dispendio energetico

Componenti del dispendio energetico

Il dispendio energetico totale è uguale alla somma di

MB, termogenesi indotta dalla dieta e attività fisica. Esse

non sono uguali quantitativamente: la componente più

abbondante è il MB, quella minoritaria è la termogenesi.

Se devo stimare il dispendio energetico parto dal MB, e

la termogenesi la considero poco e la inglobo nel MB.

Quindi stimo o misuro il MB, poi valuto l’attività fisica, e

moltiplico il MB per un fattore che esplicitamente tiene conto dell’attività fisica e implicitamente tiene

conto anche della termogenesi indotta dalla dieta. In realtà questo approccio è astuto. L’attività fisica

si aggancia al MB per una ragione intuitiva: se 2 individui fanno le stesse rampe di scale non

spendono la stessa energia, in quanto l’individuo più pesante consuma più energia