Valutazione dello stato di nutrizione, parte 1

Corso di valutazione dello stato di nutrizione

Prof. Alberto Battezzati

Parte 1: dall'introduzione alla massa proteica

© Laila Pansera - 1

© Laila Pansera - 2

Cos'è la malnutrizione?

Ci sono diversi modi per intendere la malnutrizione, che possono portare a conclusioni diverse. Esaminando la situazione:

• Persona con BMI 31 e peso 101kg malnutrito per eccesso
• Persona con BMI 18 e peso 45kg malnutrita per difetto.

MA questa valutazione è fatta a occhio, diagnosi istantanea (manca il tempo). Inserendo la dimensione del tempo, devo chiedere a queste persone quanto pesavano 2 mesi fa, e quindi valutare la loro situazione in prospettiva del futuro:

• 120kg poi c'è stato un cambiamento improvviso delle abitudini alimentari, tumore gastrico
• 37kg seguita da una patologia ortopedica che le ha fatto perdere la sua forma fisica.

La malnutrizione quindi la definisco quando c'è uno sbilanciamento tra quello che apporto e quello che consumo, che fa perdere l'equilibrio dell'organismo (omeostasi), ma la posso definire anche come una misura istantanea della situazione del soggetto. Abbiamo quindi una definizione istantanea e una fisiologica. Nel caso della definizione fisiologica faccio anche una sorta di proiezione di quello che succederà nel futuro, per cui secondo la definizione fisiologica il soggetto con tumore gastrico è proiettato verso una malnutrizione in difetto, anche se istantaneamente pare malnutrito per eccesso.

Per l'OMS la malnutrizione è lo sbilanciamento a livello cellulare tra l'apporto di nutrienti ed energia e le richieste dell'organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e le funzioni specifiche (definizione fisiologica). Questo dualismo nella definizione di malnutrizione è sempre presente, e occorre acquisire sia dati istantanei, sia acquisire le storie delle persone. Il lavoro del nutrizionista implica delle abilità di acquisizione ed elaborazione di dati, ma anche parlare con la gente, e interpretare e raccogliere dati sulle storie delle persone, per avere una visione dinamica del processo fisiologico sottostante la malnutrizione.

Poi occorre scendere nel dettaglio, per capire quale processo fisiologico è alla base, e per quali componenti non si riesce a mantenere l'equilibrio, e avere dei valori di riferimento per questi componenti.

Intake alimentare e richieste fisiologiche

La definizione di malnutrizione si basa su due concetti fondamentali, che vanno a bilanciarsi, e quindi dobbiamo saper misurare:

• Intake apporti alimentari: non è solo ciò che mangiamo, ma anche ciò che siamo in grado di digerire, assorbire e metabolizzare. Es. mangio mascarpone, ma prendo l'Orlistat, che blocca la lipasi pancreatica, quindi io non assorbirò i grassi e avrò diarrea. Ho mangiato tanto, ma non ho digerito i lipidi, quindi l'intake non è stato elevato. Una cattiva nutrizione, ricca di alimenti grassi e alcol, associata a una predisposizione genetica, porta alla pancreatite cronica, che può portare all'insufficienza pancreatica, quindi la digestione è compromessa. Anche la fibrosi cistica porta a un ridotto flusso dei succhi pancreatici all'intestino. In questi casi le persone mangiano, ma perdono peso, per questa difficoltà a digerire. Anche la celiachia porta a questi problemi, es. una persona celiaca può sviluppare deficit di Fe, anemia sideropenica, l'assorbimento del Fe è normalmente basso, ma modesti livelli di infiammazione intestinale fanno sì che l'efficienza di assorbimento del Fe si riduca ulteriormente.
• Richieste fabbisogni per mantenere la nostra composizione corporea. Esse dipendono dal nostro stile di vita, quindi dalla nostra attività fisica, intesa non solo come esercizio fisico, ma comprende tutte le attività che facciamo durante la giornata, es. occorre valutare quanti passi al giorno o quante scale si fanno, per vedere la propria attività fisica non strutturata. Ci sono alcune condizioni fisiologiche, es. crescita, gravidanza e allattamento, che cambiano la situazione degli individui, e occorre fare considerazioni ad hoc. Inoltre, c'è un game changer presenza di una patologia. Considerando i due casi di BMI, nei due soggetti non era cambiato l'intake, ma le loro richieste: in un caso è cambiata l'attività fisica (sedentarietà dovuta a un problema ortopedico che ha fatto aumentare di peso il soggetto), nell'altro il fabbisogno (neoplasia). Le due principali condizioni che aumentano il dispendio energetico (aumento del MB) sono politrauma (es. persona che fa incidente in moto che rompe 2-3 ossa) e ustioni. In generale, un aumento del MB del 13% porta a un aumento di 1°C della temperatura, quindi quando ho la febbre, aumento il mio MB.

Quindi dobbiamo capire se il soggetto è in equilibrio tra intake e richieste, e occorre tenere in considerazione che l'intake non è soltanto quello che mangia, ma anche quello che riesce a digerire, assorbire e metabolizzare; inoltre le richieste non sono solo quelle dedotte dal MB moltiplicato per il LAF, ma anche dall'attività fisica, strutturata o non strutturata, dalla condizione fisiologica ed eventuale presenza di una patologia.

Bilancio nutrizionale

A questo punto si può calcolare il BILANCIO, concetto importante. Si parla di:

• BUONO STATO DI NUTRIZIONE: equilibrio tra intake e richieste
• MALNUTRIZIONE PER ECCESSO: aumento dell'intake e/o riduzione delle richieste
• MALNUTRIZIONE PER DIFETTO: riduzione dell'intake e/o aumento delle richieste.

In una persona possono convivere malnutrizione per eccesso e per difetto. Persone obese hanno più frequentemente deficit di Fe, vitamina D e aumento della frequenza di osteoporosi. Infatti iponutrizione e ipernutrizione possono facilmente convivere perché nascono da un difficile adattamento ad un ambiente alimentare che fornisce zuccheri semplici, grassi saturi e calorie vuote (alimenti di scarsa qualità), e non offre proteine di qualità e micronutrienti. Classico es. sono le bevande acqua + zucchero + colorante date ai bambini nei Paesi poveri, che inducono a questo stato ambivalente, fornendo zuccheri e non nutrienti di qualità. Quindi si deduce che dobbiamo sviluppare delle competenze nello stimare richieste e intake.

Sbilanciamenti nutrizionali

La malnutrizione nasce ogni volta che abbiamo uno sbilanciamento tra intake e richieste di:

• Energia
• Proteine di buona qualità
• Grassi, con attenzione agli essenziali
• Vitamine
• Minerali.

Questi sbilanciamenti causano cambiamenti acuti, subacuti o cronici in composizione corporea e funzioni corporee, delle quali dobbiamo capire sia l'istantanea che l'evoluzione. Le persone si rivolgono a noi perché vedono un cambiamento, e noi dobbiamo capire il filo conduttore dello sbilanciamento nutrizionale, il quale porta a un cambiamento:

• Nella COMPOSIZIONE CORPOREA:
  • Perdita di proteine nei muscoli
  • Perdita di grassi dal tessuto adiposo
  • Perdita di massa minerale ossea (es. osteoporosi)
  • Accumulo di acqua extracellulare (edema)
  • Accumulo di grassi nel tessuto adiposo
• Nella FUNZIONE:
  • Normale crescita
  • Sviluppo mentale (la malnutrizione da deficit di B12 o iodio porta a un deficit di sviluppo neuromotorio e capacità cognitive, importante soprattutto in utero e in età evolutiva)
  • Immunità rispetto alle infezioni (es. una persona che digiuna muore di infezione, perché esiste un rapporto tra funzionalità del sistema immunitario e nutrizione)
  • Forza muscolare (si misura per valutare la sarcopenia)
  • Visione notturna (deficit vitamina A)
  • Anemia (deficit di Fe, B12)
  • Diabete
  • Ipertensione.

Quindi dobbiamo saper valutare:

1. Stato di nutrizione (prima parte del corso)
2. Funzioni (seconda parte del corso).

Una persona si può allontanare da un buono stato nutrizionale sia per eccesso che per difetto. Nel nostro corpo abbiamo delle riserve di nutrienti, che ci servono per svolgere le nostre attività: quando mangio ristabilisco delle riserve, quando svolgo le attività utilizzo le riserve. Quando il deficit non è tamponato dalle nostre riserve, possono iniziare i guai. Abbiamo delle valutazioni nutrizionali delle riserve, es. spesso il Fe è deficitario in donne giovani in età fertile. Se non riesco a mantenere il bilancio di Fe per diversi motivi, come un eccesso di perdite (ciclo abbondante, condizioni fisiologiche), o un inadeguato assorbimento (es. dieta vegetariana, oppure patologia infiammatoria dell'intestino, celiachia), le scorte di Fe si riducono, altero la funzione del Fe, es. nell'emoglobina per trasportare l'ossigeno, ma in primo luogo si riduce la quantità di ferritina (riserva di Fe). Se le riserve di Fe si abbassano molto arrivo all'anemia, ossia alterazione della funzione. Se invece ho un apporto eccessivo di Fe, es. nel paziente con talassemia che fa continuamente trasfusioni (perché gli servono globuli rossi), acquisisco molto Fe, e posso sviluppare l'emocromatosi, in cui il Fe si accumula a livello della cute e nel fegato, che può portare anche a diabete. Quindi è normale che la persona ben nutrita non abbia un bilancio istantaneo di energia e nutrienti, perché si nutre in maniera discontinua. L'erosione delle riserve porta a un rischio forte di manifestazioni patologiche, che se è importante, può portare anche a morte, sia per deficit che per eccesso.

Una persona ben nutrita quindi non ha un bilancio istantaneo dei nutrienti, ma ha delle riserve che le permettono il mantenimento della salute; se tali riserve si esauriscono, si ha una manifestazione patologica, e anche la morte. Un discorso analogo vale per un aumento eccessivo delle riserve e l'impossibilità di smaltirle.

Definire la malnutrizione è quindi possibile, sulla base degli strumenti che abbiamo a disposizione.

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I temi su cui la gente si concentra sono carenza di energia, di proteine e diminuzione della massa magra. Tuttavia non c'è un consensus per dare limiti chiari, secondo cui si può dire che una persona è malnutrita o no; sono necessari buon senso, ascolto e decisione individuale, non è una misura automatizzata, che si può fare con un software. La malnutrizione è proteiforme, ossia può prendere differenti aspetti per ogni nutriente che viene a mancare. Es. se manca lo iodio, quindi mancano gli ormoni tiroidei, un bambino in utero e nei primi mesi di vita sviluppa un deficit di tipo cognitivo, e un ipertrofismo della tiroide che cerca di lavorare stimolata dal TSH, ma non trova iodio. L'ipotiroidismo congenito viene chiamato cretinismo. Se invece l'ipotiroidismo avviene a 40 anni, la persona è semplicemente rallentata, non c'è un deficit cognitivo. Quindi a parità di deficit di macro- o micronutriente, la manifestazione è diversa, come lo è anche la probabilità che si sviluppi un deficit o un altro, perché ci sono delle fasi della vita in cui un fabbisogno di un certo nutriente è più grande che in altre fasi della vita, es. Ca, che è molto importante nella crescita, soprattutto quella puberale. La tabella seguente mostra le principali forme di malnutrizione divise in fascia d'età.

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La malnutrizione inizia in utero, e influenza molto la probabilità di sviluppare patologie nell'adulto, come diabete e obesità. Inoltre, se in utero, la mamma è malnutrita, oppure non riesce a trasmettere adeguatamente i nutrienti al feto pur essendo ben nutrita, si ha un deficit energetico che porta a ritardo di crescita intrauterina, e il bambino è piccolo alla nascita. Ci sono poi due carenze in utero importanti, ossia quella di iodio e quella di folati. Esse portano a un basso peso alla nascita, difetti del tubo neuronale (spina bifida), danni cerebrali, bambini nati morti.

Nel neonato possiamo avere un basso peso, sia una carenza di iodio, e questo ha come conseguenze un ritardo di crescita, nello sviluppo (gattonare, camminare, parlare), danni cerebrali e anemia precoce. Infatti il bambino che non ha adeguati apporti proteici, di Fe e vitamine, ha diversi problemi tra cui anemia. Al momento dello svezzamento la qualità proteica della dieta molto spesso è inadeguata, e il bambino può sviluppare una carenza proteica o energetica (marasma o Kwashiorkor).

Nel bambino in età scolare si può avere carenza di iodio, vitamina A e Fe (anemia), si possono avere ritardi nello sviluppo e aumentato rischio di infezione (da deficit di vitamina A), cecità. La vitamina A mantiene in salute la sclera e la cornea, quindi se manca la vitamina A si creano delle piccole ulcere nella cornea e l'occhio viene danneggiato con ulcerazioni e cicatrici che fanno perdere la trasparenza della cornea.

Le stesse situazioni possono continuare nell'adolescente, il quale aumenta anche le richieste nutrizionali di certi elementi, es. Ca. Quindi possiamo avere carenza di Fe, vitamina A, folati, Ca. In condizione di carenze, si può anche non raggiungere il picco di crescita, es. in Cina: diversi anni fa i cinesi erano bassi, poi quando è stata risolta la malnutrizione, la statura media si è alzata. Questo si è verificato anche in Italia dopo il secondo dopoguerra. Nell'adolescente si può anche avere un inadeguato sviluppo intellettuale, gozzo, cecità, anemia, inadeguata mineralizzazione ossea.

L'età della prima gravidanza è inversamente proporzionale allo status socio-economico di una certa popolazione; nelle situazioni di grande disagio economico è normale avere la prima gravidanza da adolescenti, ma in una situazione di malnutrizione la gravidanza può costituire un rischio per la donna e per il feto, in quanto le richieste energetiche e di nutrienti aumentano sia per far fronte alla crescita della mamma (che non è ancora ultimata), sia per lo sviluppo del feto. Es. nel terzo trimestre si aumenta anche di 400kcal/die il proprio fabbisogno. Se queste kcal non ci sono, si ammala la mamma, oppure il feto, oppure entrambi. Questo spiega perché nella donna il grasso a livello di glutei e fianchi non se ne va, e in caso di dieta se ne va per ultimo garantire energia per un'eventuale gravidanza. In menopausa questo grasso si riduce, mentre aumenta quello tronculare (rischio CV). È importante considerare un programma di intervento nutrizionale mamma-bambino, per rompere il circolo vizioso della malnutrizione mamma-bambino.

L'adulto ha delle problematiche legate alla malnutrizione sia per difetto che per eccesso. Quest'ultima, per come è evoluto il mondo, è diventata la fonte di morbilità e mortalità più importante numericamente, rispetto alla malnutrizione per difetto. Il concetto di obesità come patologia è recente, e solo nel 2000 si è scoperto che l'obesità è tra i primi 10 fattori di rischio per mortalità in tutti i Paesi del mondo. Una delle complicanze dell'obesità grave è la sindrome dell'apnea notturna (Pickwick, descritta per la prima volta da Dickens in un suo libro), che porta ad episodi di addormentamento durante il giorno. Nel 1800 l'obesità grave era tipica dei ricchi e degli anziani, ed è lì che l'epidemia di obesità grave ha iniziato a correre verso i poveri, anche a livello mondiale ad oggi le più alte probabilità di diabete sono in India, Cina, isole del Pacifico, dove è arrivato questo stile alimentare. Inoltre questa epidemia è emigrata dagli anziani ai giovani. Questo vale anche per il diabete di tipo 2, che in certe regioni degli USA è diventato più frequente rispetto a quello di tipo 1 nei giovani (rovesciamento delle tendenze, in quanto nei giovani sarebbe più frequente il tipo 1). Le patologie degli adulti legate alla malnutrizione sono quindi anemia, magrezza, letargia (a causa della sottonutrizione), ma anche obesità, CVD, diabete, cancro, ipertensione (patologie croniche dovute alla malnutrizione per eccesso).

L'anziano è un'enciclopedia di problematiche nutrizionali, in quanto oltre alle patologie legate all'eccesso nutrizionale, perde anche massa minerale ossea, quindi sviluppa osteoporosi. Per affrontare al meglio le situazioni che ci vengono proposte occorre avere delle conoscenze sia mediche, che sull'ambiente, che vanno integrate, ecco perché esistono figure come la nostra.

Cercando di vedere le principali patologie nutrizionali e valutandole per frequenza, vediamo che hanno delle prevalenze nel mondo molto elevate (si parla di milioni di persone). Quasi ¼ di tutte le nascite è sottopeso (per ritardo di crescita intrauterina), in quanto non ci sono solo problematiche di malnutrizione, ma anche problematiche di comunicazione materno-fetale (es. gravidanza in età avanzata). I bambini sotto i 5 anni malnutriti per difetto (malnutrizione proteico-energetica) sono 150 milioni. La carenza di iodio riguarda centinaia di milioni di persone, la carenza di vitamina A riguarda invece milioni di persone, per la carenza di Fe una significativa porzione di umanità ne soffre (2 miliardi). L'obesità è in aumento coinvolgendo 300 milioni di adulti, e 17 milioni di bambini nei Paesi in via di sviluppo; il cancro aumenta o si riduce di frequenza in base al tipo considerato. La malnutrizione tra gli anziani è frequente ed è correlata a patologie neuro-degenerative, e poi c'è l'osteoporosi, che colpisce 2 milioni di persone.

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Il deficit staturale dei bambini che manifesta una malnutrizione...