Valutazione (Battezzati)

Valutazione dello stato di nutrizione e principi di dietetica

Introduzione

Secondo la WHO, la malnutrizione è definita come uno “sbilanciamento a livello cellulare tra l'apporto di nutrienti ed energia e le richieste dell'organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e le funzioni specifiche”. Le esigenze, infatti, variano tra gli individui e nell'individuo, in base a sesso, età e stile di vita. Una volta stabilita l'esistenza o il rischio di malnutrizione, bisogna specificare il tipo di nutriente in considerazione e i valori da impiegare per definire la normalità o i livelli di rischio di malnutrizione.

Fasi della vita e malnutrizione

• Embrione: Si manifesta con un ritardo della crescita intrauterina e può essere dovuta alla malnutrizione della mamma (deficit di iodio e di folati); determina un basso peso alla nascita, danni cerebrali, difetti nel tubo neurale e nella spina bifida e la nascita del bambino morto.
• Neonato: Il basso peso alla nascita porta a un ritardo nella crescita e nello sviluppo e la principale causa è la carenza di iodio; si possono avere danni cerebrali e anemia precoce.
• Infante: La malnutrizione proteico-energetica (PEM) determina il ritardo nello sviluppo e un alto rischio di infezione e mortalità, la carenza di I determina lo sviluppo del gozzo, la carenza di vit A la cecità e la carenza di Fe anemia.
• Adolescente: PEM, carenza di I, Fe, folati e Ca determinano la ridotta crescita durante i 12 e i 17 anni (periodo di crescita), ridotto sviluppo mentale, gozzo, anemia, cecità e inadeguata mineralizzazione ossea.
• Gravidanza e allattamento: Malnutrizione di tipo proteico, carenza di I, Fe, Ca, vit A e folati determinano anemia materna, aumentano il rischio di infezioni e mortalità, cecità, basso peso alla nascita del neonato e maggior rischio di morte del feto.
• Adulto: PEM, carenza di Fe, obesità o disturbi legati all'alimentazione determinano magrezza, diabete, cancro, anemia, ipertensione e ictus.
• Anziano: PEM, obesità, osteoporosi e disturbi legati all'alimentazione determinano fratture osteoporotiche, disturbi cardiaci, diabete e cancro.

Valutazione dello stato di nutrizione

1. Conoscenza delle cause e dei meccanismi di malnutrizione:
   • Mancanza di apporti (starvation): Per ridotto intake o ridotto assorbimento, si associa all'ipometabolismo, che comporta ipocatabolism.
   • Aumento delle esigenze (stress): Si associa a ipermetabolismo, quindi ipercatabolism.
   • Anomalia metabolica mista: Nel soggetto malnutrito si sviluppano le difese immunitarie e si verifica una risposta infiammatoria, in una situazione di stress entra in gioco il cortisolo e si ha ipermetabolismo.
2. Anamnesi: Si pongono delle domande al paziente.
3. Segni fisici: Peso, altezza, pelle, cute pallida, cute con piccole emorragie, lividi, cambiamenti neurologici, cambiamenti oculari, perdita di grasso sottocutaneo, capelli depigmentati.
4. Esami di laboratorio: Misurazione di Fe, albumina, vit A, vit E, vit B12 e minerali.
5. Procedure strumentali: Impedenza bioelettrica, plicometria, calorimetria indiretta, bilancio dell'azoto.

Bilancio energetico e sopravvivenza

L'organismo animale richiede un continuo apporto di energia per il mantenimento delle funzioni vitali, secondo l'equazione: DISPENDIO ENERGETICO = APPORTO ENERGETICO – VARIAZIONE RISERVE. L'apporto e la spesa energetica non sono costanti nel tempo: durante il giorno le riserve e il bilancio tra apporto e dispendio variano continuamente e la sopravvivenza dipende dalla capacità di accumulare energia in eccesso rispetto alla necessità. Non tutte le riserve sono ugualmente disponibili: il glicogeno può essere consumato nel giro di poche ore, i grassi in pochi mesi e le proteine non possono ridursi sotto il 25%.

L'organismo è in grado di mantenere inalterata la propria struttura nonostante l'abbondante fluire di materia ed energia, grazie a un raffinatissimo sistema di controllo a feedback che regola apporto e dispendio energetico.

Energia stock intake in 1 mese

Se nel lungo termine il bilancio non fosse neutrale ci sarebbe una variazione ponderale. L'eccesso calorico viene normalmente immagazzinato negli adipociti del tessuto adiposo sotto forma di TG e, quando necessario, l'energia viene rilasciata sotto forma di AG liberi per l'utilizzo nei tessuti.

Se un soggetto che ha sempre mantenuto costante il proprio peso inizia ad assumere 500 kcal/die in più si ha un aumento del proprio peso corporeo. Man mano che aumenta il peso aumenta anche il dispendio energetico, finché questi non si eguagliano e il peso corporeo non aumenta più. Tutto ciò vale anche nel caso di perdita di peso: quando una persona vuole dimagrire riduce l'assunzione di calorie e ciò determina una riduzione del dispendio energetico, fino a raggiungere il valore dell'apporto energetico; a questo punto il soggetto non perderà più peso. Quindi quando in un soggetto varia il peso varia anche il dispendio energetico in funzione della variazione di riserve.

Regole dell'ingrassamento

• Non si aumenta di peso all'infinito: all'aumentare dell'intake energetico corrisponde un progressivo incremento del dispendio energetico (nell'ingrassamento e nel dimagrimento).
• Le riserve non aumentano tutte nella stessa misura e l'incremento del peso corporeo corrisponde per lo più a un aumento della massa grassa: quando si apportano macronutrienti in eccesso, l'organismo tende ad aumentare il consumo di proteine e carboidrati e a ridurre il consumo di grassi, che tendono ad accumularsi, determinando un aumento della massa grassa.

In caso di dimagrimento, per ridotto intake energetico si ha la perdita di grasso, in caso di stress si ha una perdita di proteine. Un individuo con una dieta isocalorica (2000 kcal) equilibrata costituita dal 55% carboidrati, 15% proteine e 30% grassi ossida 2000 kcal, quindi non accumula. Se passa a una dieta ipercalorica (3000 kcal), sempre equilibrata, ossiderà il 55% dei carboidrati, il 15% delle proteine e l'ossidazione dei lipidi sembra essersi fermata.

Composizione della dieta e variazione della composizione corporea

La relazione tra composizione della dieta e variazione della composizione corporea è complessa e nel nostro corpo dei recettori per specifici nutrienti modificano il comportamento cellulare. Ad esempio, SREBP: proteine che interagiscono con lipidi alimentari e migrano dal citoplasma al nucleo, dove regolano la sintesi dei TG (immagazzinamento di TG nel tessuto adiposo).

Gli AG possono essere saturi, insaturi o polinsaturi e quelli conservati nel tessuto adiposo sono gli SFA: quando arriva l’a. palmitico (saturo), l’attività di SREBP aumenta e quando arriva l’omega3 (polinsaturo) la sua attività diminuisce. A parità di contenuto calorico, gli SFA vengono prevalentemente immagazzinati e i grassi insaturi vengono preferibilmente ossidati. La dieta mediterranea è particolarmente ricca di lipidi, eppure non è associata ad una prevalenza di obesità perché è ricca di AG insaturi.

Tessuto adiposo e regolazione dell'appetito

Il tessuto adiposo invia dei segnali e l’adipocita immagazzina il grasso, regola gli ormoni (la leptina segnala al cervello l’abbondanza o meno di riserve), rilascia in circolo citochine, che influenzano il livello infiammatorio di base, influenza le componenti del sistema di regolazione della pressione e aumenta/riduce la sensibilità insulinica.

La secrezione della leptina aumenta all’aumentare delle riserve dei TG: essa supera la barriera ematoencefalica e raggiunge l’ipotalamo, dove riduce l’appetito, aumenta la sazietà, agisce sui centri di regolazione del SN autonomo e aumenta la termogenesi e il tono simpatico. La leptina lavora anche su tessuti periferici e colpisce le cellule del SI e le cellule (aumenta l’insulina).

Regolazione dell'apporto alimentare

Nel cervello vi è una regolazione dell’apporto alimentare tramite informazioni che provengono dall'interno o dall'esterno:

• Interno: Riserve alimentari corporee, componenti alimentari che attraversano la membrana ematoencefalica, segnali metabolici, segnali legati a particolari condizioni fisiologiche (crescita, gravidanza) e processi di digestione e assorbimento.
• Dall’esterno: Ambiente che ci circonda e caratteristiche del cibo.

Questo sistema di regolazione è mediato da un processore che regola appetito e sazietà (la grelina stimola l’appetito e la leptina lo riduce).

Composizione corporea

Per i soggetti sani, con un buon stile di vita e senza storia di malattia, la curva che mette in relazione la mortalità relativa con il BMI è a forma di J e il rischio di mortalità minima è associato a un BMI compreso tra 22,5 e 25.

Il BMI è un fattore di rischio per la mortalità indipendentemente dalla salute e dallo stile di vita, quindi è molto importante e ci permette di predire il rischio di mortalità negli uomini e nelle donne. L’accuratezza del BMI come indicatore di adiposità e del rischio associato a sovrappeso o sottopeso si riduce all’aumentare dell’età.

Classificazione BMI e massa lipidica

I criteri diagnostici di obesità non sono definiti sulla base dell’adiposità, ma sulla base del rischio di malattia. Un recente studio ha dimostrato che soggetti con un BMI compreso tra 18,5 e 24,9 hanno un aumentato rischio di morte rispetto ai soggetti con BMI tra 27 e 30.

Possibili spiegazioni:

• Le riserve di grasso potrebbero fungere da protezione contro traumi o digiuni prolungati.
• Alcuni depositi di grasso, soprattutto quelli sottocutanei localizzati negli arti inferiori, possono avere funzioni metaboliche favorevoli.
• I soggetti con un BMI compreso tra 18,5 e 22,5 tendono ad avere una ridotta massa muscolare, la quale è importante nei meccanismi omeostatici e di sopravvivenza.

Il BMI è importante nel valutare l’aspettativa di vita, ma bisogna valutare anche il contenuto di massa grassa, la distribuzione del grasso e il contenuto di massa muscolare. Il BMI ha una buona specificità, perché nel 90% delle volte un BMI elevato corrisponde ad un eccesso di tessuto adiposo, ma ha una scarsa sensibilità perché solo il 50% delle volte il BMI riesce a identificare come non obese le persone con una bassa percentuale di massa grassa (nel maschio 15-18% e nella donna 23-25%). Il BMI non deve essere considerato l’unica misura di obesità nella pratica nutrizionale e dovrebbe essere sempre affiancato da altri tipi di valutazione.

Nivelli di analisi della composizione corporea

1. Atomico: Considera la presenza nell’organismo di O, C, H, N (consente di misurare la quantità di proteine), Ca e P (migliaia di grammi), S, K (fornisce una misura della massa cellulare), Na e Cl (centinaia di g), Mg (decine di g) e Fe (1g).
2. Molecolare: Comprende grasso, H₂O, massa minerale ossea, glicogeno.
3. Cellulare: Comprende adipociti, massa cellulare (importante perché il dispendio energetico avviene all’interno delle cellule), fluidi intra ed extracellulari e corpi extracellulari solidi.
4. Tissutale: Costituito da tessuto adiposo (sottocutaneo o viscerale, è un tessuto disperso, quindi è complicato valutarne la quantità), ossa, muscolo scheletrico e scheletro.
5. Organismo: Comprende testa, collo, braccia, tronco e gambe.

Con l’invecchiamento si ha la riduzione, ogni anno dell’1-2%, della massa ossea e della forza muscolare (sarcopenia), dovuta a una quantità ridotta dell’ormone della crescita (GH). In seguito ad uno studio è stato dimostrato che il GH determina un aumento della massa magra, ma anche effetti collaterali (ipertensione, iperglicemia, edema, dolore articolare e scompenso circolatorio) dovuti alla ritenzione dei liquidi e al loro accumulo negli spazi interstiziali.

Per misurare la composizione corporea si utilizza la seguente equazione fondamentale: C = f(Q)

C = componente ignota
Q = quantità misurabile

Es. K corporeo: nell’organismo è presente una quantità di isotopo radioattivo (K⁴⁰) in proporzioni definite rispetto al K corporeo totale (1:10.000); K⁴⁰ emette continuamente segnali che, consentono di calcolare la quantità di K⁴⁰, da cui si risale al contenuto di K corporeo, che si trova all’interno delle cellule e consente di calcolare la massa cellulare. Livello atomico → liv. cellulare.

Es. per misurare il tessuto adiposo misuro la conduzione del corpo facendo passare una lieve corrente all’interno di esso e misuro la quantità di conduttore (acqua), che è funzione della resistenza al passaggio della corrente. Livello molecolare → livello molecolare.

Metodiche di misurazione della composizione corporea

Ci sono delle leggi forti (densità e grasso), dedotte da conoscenze fisiche e matematiche, e delle leggi deboli (conducibilità e acqua), ricavate sperimentalmente e dedotte da conoscenze empiriche, per correlazione con una metodica forte.

Densitometria

È una metodica che stima la composizione corporea sulla base della densità (DFM=0,9 g/cm³ e D=1,1 g/cm³). I metodi densitometrici classici sono:

• Pesata idrostatica (in acqua): Si basa sul principio di Archimede, secondo cui ogni corpo immerso parzialmente o completamente in un fluido riceve una spinta verticale dal basso verso l’alto, uguale per intensità al peso del volume del fluido spostato. Step:
  1. Pesare il soggetto a secco
  2. Misurare la T acqua
  3. Mettere il soggetto nella vasca e misurare FRC*: mentre il soggetto respira attraverso un boccaglio connesso a una valvola, aggiungere 800 mL di He puro al sistema chiuso
  4. Misurare la concentrazione iniziale di He nel sistema chiuso
  5. Aprire la valvola per includere i polmoni nel sistema chiuso, in modo da aumentare il volume del sistema; quindi la concentrazione di He decresce (tecnica della diluizione dell’elio).
  6. Misurare la concentrazione finale di He e FRC = (V_{He aggiunto}/C_{finale He}) – (V_{He aggiunto}/C_{iniziale He})
  7. Misurare RV = FRC – ERV. ERV si misura facendo effettuare al soggetto un’espirazione forzata nello spirometro
  8. Rimuovere il boccaglio dal soggetto, farlo immergere con tutta la testa sott’acqua e pesarlo sott’acqua.
  A questo punto si può calcolare la densità (D = m/V).
  m è data dal peso a secco del soggetto e V = (P_secco – P_sott’acqua)/D_acqua. È necessario correggere il volume corporeo del soggetto per il RV e per l’aria nel tratto GI (0,1L) perché l’uomo contiene tasche d’aria (vie polmonari e tratto GI).
  La D ottenuta si inserisce nell’equazione di Siri (%FM = [(4,95/D) – 4,5]x100) per ottenere la % FM del soggetto.
• Pletismografia ad aria BOD-POD (a secco): È considerato il Gold Standard per la valutazione della composizione corporea, è versatile e applicabile con rapidità e facilità a bambini, adulti e anziani ed è indicato negli stati fisiologici speciali, patologici, sottopeso o obesità gravi e nei soggetti disabili. Richiede una minima collaborazione ai soggetti e una bassa specializzazione degli operatori, in quanto le procedure sono completamente automatizzate e computerizzate. Misura il volume del soggetto misurando il volume di aria che si sposta dentro una camera chiusa: il volume corporeo è calcolato sottraendo il volume di aria rimasto dentro la camera quando il soggetto è dentro, dal volume di aria nella camera vuota. Questo metodo sostituisce l’acqua con l’aria, sfruttando la legge di Boyle (a T costante, il volume e la pressione sono inversamente correlati) e misura il volume corporeo ed è in grado di calcolare in modo semplice e pratico anche la densità corporea, FM e FFM. Step:
  1. Inserimento delle informazioni relative al paziente nel computer
  2. Calibrazione del BOD-POD
  3. Misurazione del peso/massa del paziente con una bilancia digitale in dotazione
  4. Misurazione del volume corporeo del soggetto all’interno della camera BOD-POD
  5. Determinazione del volume di gas nel tratto GI
  6. Visualizzazione e stampa dei risultati del test.

*La riserva inspiratoria (IRV) è il volume d’aria che entra nei polmoni quando un soggetto inspira al massimo, la riserva espiratoria (ERV) è il volume d’aria che esce dai polmoni quando un soggetto espira al massimo, il volume residuo (RV) è la quantità d’aria che rimane nei polmoni dopo un’espirazione massimale e la capacità funzionare residua (FRC) è il volume d’aria che resta nei polmoni dopo una normale espirazione. Il volume totale di aria che si sposta dentro e fuori dai polmoni durante un’ispirazione e un’espirazione massimale è la capacità vitale forzata (FVC) e quindi il volume polmonare totale è uguale alla somma di FVC e RV.

Ai soggetti viene chiesto di compiere un’espirazione forzata prima dell’immersione in acqua, così che, quando si valuta il peso sott’acqua, il volume d’aria nei polmoni sia pari a RV. A questo punto bisogna calcolare RV = FRC – ERV. ERV si calcola direttamente facendo respirare il soggetto in uno spirometro.