Urologia e patologie urinarie

Ilaria Paula Anselmi

UROLOGIA – L’IDRONEFROSI

UROLOGIA – L’IDRONEFROSI

LEZIONE 1

LEZIONE 1

IDRONEFROSI L’idronefrosi consiste in una dilatazione della via urinaria. Della

via urinaria e non del rene perché il rene è tutto l’insieme, che

comprende cioè la corticale renale, la parte funzionale, le vie

urinarie quindi calici, bacinetto fino al giunto pielo ureterale.

Quando ci troviamo di fronte a un quadro di idronefrosi dobbiamo

pensare che qualcosa all’interno di quel rene non sta funzionando

o non sta funzionando bene. La assente o ridotta funzionalità del

rene si manifesta infatti come conseguenza dell’idronefrosi. Ecco

perché l’indronefrosi ci porta a fare un passo indietro: quando

abbiamo un’idronefrosi dobbiamo chiederci se ci sia qualche

causa che sostenga l’insufficienza renale.

STRUTTURA DEL RENE

Nell’immagine vediamo più

approfonditamente di cosa stiamo

parlando. Nella figura in alto a sinistra

vediamo molto bene la via urinaria, la

quale è direttamente in contatto con il

parenchima renale. Le strutture

triangolari che vediamo nella porzione

alta della figura sono le piramidi renali.

Abbiamo detto struttura triangolare,

ma se ce le immaginiamo

tridimensionalmente hanno una

struttura conica, piramidale e per

questo sono chiamate piramidi del

Malpighi, dal loro scopritore. Esse

contengono tutta una serie di tubuli,

infatti lo riconosciamo dalle striature che le caratterizzano. Queste piramidi terminano con l’apice rivolto

inferiormente a diretto contatto con la via urinaria e qui troviamo una membrana totalmente bucherellata che

viene chiamata area cribrosa perché è come un colabrodo, un crivello fatto da forellini dai quali gocciola in

continuazione, sia nel corso della giornata che della notte, l’urina definitiva. Quello che esce da questa area

cribrosa della piramide è quindi urina definitiva: la via urinaria ha solo lo sopo di convogliare l’urina definitiva

che cola dall’area cribrosa delle piramidi del Malpighi. A partire delle piramidi comprese in su, quindi verso il

bordo esterno del rene, c’è tutta l’area funzionale del rene, cioè quella porzione che funge da filtro e produce

urina. La figura di destra ci fa vedere cosa c’è all’interno della piramide: tutte le strutture tubulari che danno alla

sezione un’apparenza striata, le quali fanno capo a delle specie di gomitoli. Se noi ingrandiamo ciascuno di

questi gomitoli, abbiamo l’immagine in basso a sinistra. Questi gomitoli sono i glomeruli, strutture vascolari

costituite da un’arteriola afferente e una efferente. Tra l’una e l’altra si sviluppano in un andamento tortuoso,

una serie di circonvoluzioni che dà origine a un’immagine che ricorda il gomitolo, per questo vengono chiamati

glomeruli vascolari. Il glomerulo vascolare riceve il sangue arterioso che arriva al rene tramite i grossi vasi, cioè

l’arteria renale che si dirama in una serie di arterie (che non dobbiamo imparare).

È importante sapere invece che al glomerulo arriva sangue arterioso e ha il compito di filtrarlo facendo in modo

che alcune componenti non vengono filtrate e quindi rimangano all’interno del circolo ematico, prime tra tutte

le proteine, e che invece altre siano eliminate. Quindi la parete del glomerulo che segue la parete di questi vasi

diventa un filtro. Il filtrato prodotto dal glomerulo è raccolto all’interno di una struttura a sacchetto, ogni

glomerulo infatti ha la sua struttura a sacchetto che fa un po’ da capsula, ed è la capsula di Bowman. La capsula

di Bowman a sua volta porta questo liquido che è stato filtrato attraverso un sistema di dotti, fino al forellino

finale, quello che c’è a livello dell’area fibrosa che abbiamo visto prima. Riassumendo, se scomponiamo il rene

nella sua unità funzionale minima, arriviamo al nefrone. A partire dal rene facciamo una prima distinzione fra

parenchima e via urinaria, all’interno del parenchima la cosa più importante sono le piramidi del Malpighi,

all’interno di queste i nefroni, all’interno dei nefroni, i glomeruli. Quindi in un rene ci sono milioni di glomeruli

che sommati riescono a filtrare tutto il sangue circolante all’interno del nostro organismo. Non dobbiamo

pensare che all’interno del glomerulo avvenga solo la filtrazione, perché in realtà quello che viene inizialmente

filtrato a livello del glomerulo vascolare, può essere ancora in parte riassorbito, e dopo essere stato riassorbito,

in parte nuovamente secreto. Dunque l’urina definitiva è in realtà un equilibrio tra quello che viene filtrato,

quello che viene riassorbito e quello che viene secreto.

INSUFFICIENZA RENALE RENALE, PRE-RENALE E POST-RENALE

Quando c’è un quadro di insufficienza renale,

significa che il rene non può assolvere a questa

sua funzione di filtro. Dobbiamo chiederci

perché e dove sia il problema. Infatti

l’insufficienza renale può essere dovuta a cause

che risiedono direttamente all’interno del rene,

ovvero nel parenchima renale che è la fetta

all’interno delle due linee rosse, oppure può

essere dovuta a cause che avvengono al di

fuori di questa fetta, per cui il parenchima

renale non ha nessuna colpa, ma si trova in una

circostanza in cui non può espletare le sue

funzioni, anche se sarebbe in grado di farlo.

Quindi possiamo avere delle cause di

insufficienza renale che sono specificatamente

all’interno del parenchima renale e queste cause configurano un’insufficienza renale di tipo renale. Ma

l’insufficienza renale può essere dovuta anche a cause che avvengono prima del rene, che sono indipendenti

dal rene: ad esempio se al rene non arriva abbastanza sangue, il rene non può filtrarlo, ci sarà meno sangue

filtrato e quindi ci sarà un quadro di insufficienza renale non dovuta al fatto che il rene non funziona, ma al fatto

che il sangue non gli arriva. Pensiamo al caso di insufficienza cardiaca cronica, in cui il cuore non assolve bene

la sua funzione di pompa e questo viene risentito a livello di tutti gli organi, tra cui il rene e quindi il rene filtra

meno, lavora meno e abbiamo un quadro di insufficienza renale. Anche cause acute possono provocare

un’insufficienza renale provocata da cause prima del rene: pensiamo ad esempio ad un’emorragia post-partum:

la perdita di volume circolante, soprattutto se acuta per cui cui l’organismo non ha tempo di attuare meccanismi

di difesa per compensare o non c’è alcun intervento medico, ebbene la perdita acuta di volume circolante è una

causa di insufficienza renale. Infatti qualunque testo noi apriamo, troveremo come prima causa di insufficienza

renale l’ipovolemia. Tutte queste cause di insufficienza renale per cui, o per il malfunzionamento di alcuni

organi o per determinate circostanze il rene non riesce a svolgere le proprie funzioni, configurano un tipo di

insufficienza renale che è quella pre-renale. Esiste anche un’insufficienza renale post-renale. Questo tipo di

insufficienza renale si verifica quando la causa è all’interno della via urinaria: non è dovuta né al parenchima

renale né ad altri organi o situazioni, ma alla via urinaria che non riesce ad assolvere alla sua funzione di

convogliare l’urina definitiva per portarla all’esterno.

Questo tipo di insufficienza renale che viene chiamata post-renale, perché la causa è dopo il parenchima renale,

viene chiamata anche ostruttiva. Infatti quando la via urinaria non riesce a convogliare l’urina che riceve dalle

piramidi renali? Quando è ostruita. Pensiamo all’esempio più classico, quello di un calcolo ureterale che

ostruisce la via urinaria.

Questa immagine ci fa capire come le cose possano essere

diverse a seconda del luogo in cui ci troviamo, della parte

del corpo in cui ci troviamo nel momento in cui

rinveniamo la causa della nostra insufficienza renale. La

“colpa” può avere aspetti diversi a seconda del paese in

cui ci troviamo e allo stesso modo l’insufficienza renale

può essere interpretata in modo diverso alla luce di cause

che possono essere in diversi distretti del nostro corpo.

Alla fine l’effetto complessivo è sempre quello: la funzione

di filtro viene persa o diminuita, ma ci possono essere

sfaccettature molto diverse ed è importante coglierle

perché per risolvere il problema, bisogna capirne la causa.

IDRONEFROSI Il nesso di questo discorso con l’idronefrosi

sta nel fatto che l’unico gruppo di cause di

insufficienza renale che sono associate a

un’idronefrosi sono le cause di insufficienza

renale post-renale o ostruttiva. Mentre nelle

cause di insufficienza renale post-renale

abbiamo sempre un’idronefrosi, nelle cause di

insufficienza renale propriamente renale e

nelle cause di insufficienza renale pre-renale

non la abbiamo. Quindi quando troviamo

un’insufficienza renale e un’idronefrosi

abbiamo già escluso una serie di cause, tutte

quelle dell’insufficienza renale pre-renale e

post-renale. Detto questo ci chiediamo:

insufficienza renale ostruttiva e idronefrosi

avvengono sempre insieme? Posso avere

un’idronefrosi e non avere un’insufficienza

renale o viceversa? Su questo occorre fare una riflessione. Senz’altro quando abbiamo un’ostruzione della via

urinaria e quindi abbiamo un’idronefrosi (dovuta all’effetto occlusivo di uno ostacolo), ci troviamo in una

situazione nella quale il rene è affaticato, fino a non funzionare più o che comunque ha qualche difficoltà. Non è

sempre detto però che un’ostruzione provochi un’insufficienza renale. Esempio: se abbiamo una via urinaria

ostruite significa che il rene in cui si trova quella via urinaria non sta funzionando o non sta funzionando bene.

Necessariamente quel paziente si troverà ad avere le caratteristiche cliniche di un’insufficienza renale? La

risposta è no. Il fatto che ci sia un’idronefrosi non significa che un paziente sia in insufficienza renale. Il rene è

un organo pari e simmetrico. Ciò vuol dire che la sua funzione non è svolta tutta da uno stesso organo: se l’altro

rene funziona correttamente significa che avremo un rene insufficiente ma non avremo un quadro clinico di

insufficienza renale perché l’altro rene compenserà. Questo significa che anche dal punto di vista

laboratoristico, non avrò l’alterazione degli esami che sono tipicamente alterati nel caso di insufficienza renale,

come la creatinina. Un paziente che ha una calcolosi ostruente dell’uretere destro, potrà avere un’idronefrosi

destra, ma potrà avere una creatinina normale perché la funzione renale complessiva è preservata e quel

paziente non andrà in insufficienza renale pur avendo una causa evidente di insufficienza renale ostruttiva.

La spia dell’insufficienza renale è il

valore della creatinina: tutte le volte

che vediamo un valore di creatinina

alterato, dobbiamo pensare che ci sia

un quadro di insufficienza renale. Il

valore normale è da 0,8 a 1,2 mg/dl.

(non serve sapere i valori precisi di

laboratorio, possiamo ricordarci che

è di circa 1). Quando abbiamo una

creatinina che tende a 1, quel

paziente non ha un problema di

insufficienza renale, se è lontana, per

esempio 3, ce l’ha. È vero che la

creatinina si alza nel caso di

insufficienza renale, ma dobbiamo

ragionare anche su quanto è alta. Quanto è alta ci dà infatti una prima informazione importante: se abbiamo

una creatinina molto alta, ad esempio un 8, non possiamo pensare che quel paziente abbia una causa acuta di

insufficienza renale, perché 8 è troppo. Per arrivare a 8 serve del tempo, serve che il corpo si abitui e che attui

meccanismi di difesa che pian piano non funzioneranno più e provocheranno qualcosa di più del rialzo della

creatinina. Quindi quando troviamo valori come 7,8 dobbiamo pensare che lì ci siamo arrivati pian piano, non è

una causa acuta di insufficienza renale. Quella causa la possiamo indagare oggi, ma anche tra settimane. Quindi

non è qualcosa che ci riguarda in modo importante, anche se si tratta di qualcosa che va riferito a uno

specialista per capire quello stato di malattia che però è una malattia cronica. Se invece abbiamo una donna

che nel corso della gravidanza matura un valore di creatinina come 2/2,8/2,5 sappiamo che sono valori un po’

alti per la nomalità anche se fluttuazioni della creatinina ci possono stare nel corso della gravidanza. Se vediamo

che un valore di questo tipo insorge acutamente (malattia acuta) o è accompagnato da una sintomatologia,

allora in questo caso ci riguarda molto di più, perché significa che in quella persona sta intervenendo una causa

che sta provocando un’insufficienza renale acuta. Ci chiederemmo poi se è renale, pre-renale, post-renale, ma

intanto le antenne devono essersi drizzate perché lì c’è qualcosa che arde sotto la brace.

INSUFFICIENZA RENALE OSTRUTTIVA

L’insufficienza renale post-renale o ostruttiva è tipicamente di interesse dell’urologo, mentre quella renale o

pre-renale è di interesse del nefrologo o dell’internista, anche se viene interpellato spesso l’urologo. Abbiamo

detto che nell’insufficienza renale post-renale o ostruttiva la causa è nella via urinaria, questa allora non sta

drenando le urine e che quindi si dilata in quanto ostruita. Questa ostruzione può avvenire in 2 modi: perché c’è

qualcosa dentro la via urinaria che

ostruisce l’uretere, quindi qualcosa che

ostruisce dall’interno, oppure a qualcosa

che comprime dall’esterno, quindi il fluido

che dovrebbe passare non passa più e a

monte dell’ostruzione, quindi verso il rene,

ci sarà un’ostruzione. Quindi

dall’insufficienza renale post-renale o

ostruttiva si possono individuare due grandi

gruppi di cause: le cause che occludono la

via urinaria dall’interno e quelle che la

chiudono dall’esterno.

Per raggruppare tutte le cause che la

comprimono dall’esterno viene utilizzata

l’espressione “compressione ab

estrinseco”. Vediamo in questa immagine

che le cause che possono provocare una

compressione ab estrinseco dell’uretere e

quindi dare un’idronefrosi, mettendo in

discussione la funzione di quel rene (aldilà

che si configuri un quadro di insufficienza

renale complessiva che richiederebbe che

anche a carico dell’altro rene ci sia

qualcosa che non va), possono essere

varie. Vediamo alcuni esempi, che sono poi

le prime cause che andremmo a cercare.

un linfonodo dovuto a una malattia neoplastica nella quale ci sia una metastasi linfonodale ma anche

• un linfonodo che è ingrossato su base reattiva per una qualche causa e che va a chiacciare l’uretere. I

linfonodi possono diventare tremendamente grandi, anche 4-5 cm quindi hanno un effetto massa che

comprime. Può essere un linfonodo pelvico che comprime l’uretere e dà una dilatazione a monte della

via urinaria

una massa neoplastica, come ad esempio i tumori pelvici o retroperitoneali che possono comprimere

• l’uretere, provocare idronefrosi e quel rene non funzionerà più

un’area di fibrosi: immaginiamo un intervento, una lacìnia connettivale (lacìnia=lembo) o alcune

• patologie che consistono in una fibrosi del retroperitoneo (ad esempio la fibrosi retroperitoneale) che

possono ostruire l’uretere

il feto: la testa esercita una compressione sull’uretere e di conseguenza provoca una dilatazione

• dell’uretere a monte. Spesso infatti nel corso della gravidanza e soprattutto con il protrarsi della

gravidanza possiamo vedere un’idronefrosi e rispettivamente un peggioramento progressivo del quadro

di idronefrosi con un aumento dei diametri che descrivono le cavità renali dilatate

ALTRE CAUSE DI IDRONEFROSI

Le cause di idronefrosi che abbiamo detto sono quelle più frequenti e logiche. Ma ci sono altre cause, magari

meno intuitive, alcune delle quali sono presentate da questa immagine. Abbiamo parlato di idronefrosi ab

estrinseco, ma ci sono cause che possono essere all’interno della via urinaria come i calcoli, i tumori della via

urinaria, dell’uretere, ma anche ripetute infezioni della via urinaria che a seguito dell’infiammazione richiedono

fenomeni riparativi e questi fenomeni riparativi avvengono sempre con una preponderanza di fibre di collagene,

e le fibre di collagene che danno origine alla riparazione dei tessuti sono tipicamente fibre poco elastiche,

quindi possono esserci esiti di natura cicatriziale che seguono a delle infezioni. Possono esserci anche

malformazioni: se guardiamo l’immagine piccola di sinistra vediamo che a volte l’uretere finisce tra l’aorta e la

cava le quali lo comprimono e questa è una situazione che richiede una correzione chirurgica. Nell’ambito

dell’ostruzione dobbiamo mettere anche le anomalie della via urinaria, ad esempio un uretere molto lungo che

“si inginocchia” e piegandosi impedisce un corretto deflusso dell’urina al suo interno, provocando quindi un

quadro di idronefrosi a monte. Lo stesso accade nel momento in cui, per una causa congenita, una persona ha

un uretere ptosico, cioè non è nella sua sede, nella loggia renale che è a livello lombare, ma è un rene più

basso, il rene si porta dietro l’uretere che quindi può facilmente inginocchiarsi soprattutto nella parte alta.

SINTOMI DELL’IDRONEFROSI Come mi accorgo dell’idronefrosi? C’è

qualche spia che mi deve portare a

verificare se c’è un’idronefrosi o meno? Da