Urologia e patologie urinarie

Meningite

Si sente parlare della meningite in diverse occasioni, considerando diverse tipologie di batteri e non dobbiamo credere che la meningite possa essere provocata in realtà da un gran numero di batteri oppure che sia casuale quale di questi provoca meningite. Ognuno di questi batteri ha un suo paziente tipico in cui dare origine a questo quadro clinico, tanto che sulla base della tipologia di paziente, quando abbiamo una meningite, possiamo ipotizzare quale possa essere il patogeno. Nel neonato penseremo in prevalenza a uno streptococco di tipo B, anche se non è il solo. Nell'infanzia i patogeni a cui pensare sono streptococcus pneumoniae e hemophilus influenzae per i quali c'è il vaccino, nell'età dai 18 ai 25 anni pensiamo alla neisseria meningitidis per la quale, anche in questo caso, esiste un vaccino, non per tutti i sierotipi ma estremamente efficace. Nell'anziano allo streptococcus pneumoniae che provoca polmonite, una classica polmonite.

franca o lobare cioè che interessavaun intero lobo manifestandosi come un’iperdiafania all’RX toracico. Oggi questi quadri clinici si vedonodifficilmente, ma tipicamente è un batterio che provoca in primis polmonite e successivamente meningite.Quando abbiamo pazienti che hanno fatto terapie chemioterapiche, che hanno subito trapianti, allorapensiamo alla listeria. Diversamente, nel paziente AIDS, non è un batterio quello che provoca meningite ma è ilcryptococcus, un fungo. Le meningiti quindi non sono solo batteriche ma possono essere dovute ad altripatogeni: possono essere fungine (quando c’è un’immunocompromissione di base) o virali, poco significativedal punto di vista clinico perché la maggior parte di queste non solo gravi.

PATOGENI DELL’URETRA A livello dell’uretra della donna e dell’uomopossiamo trovare dei batteri. Più facilmente nelladonna che nell’uomo, ma si è visto che

Anche nel maschio alcuni tratti dell'uretra come l'uretra bulbare, l'uretra distale, non sono completamente sterili in tutti, ma in molte persone hanno un residuato batterico, sono basse cariche di batteri e sono proprio stafilococchi e streptococchi. Ci interessa sapere questo dettaglio perché questo spiega il perché noi abbiamo delle infezioni correlate al cateterismo vescicale. L'uso del catetere vescicale può causare un'infezione tipicamente da stafilococco e streptococco perché l'introduzione per via retrograda del catetere spinge verso la vescica i batteri che possono essere residenti in questa regione. Questa tipologia di infezioni si può verificare anche a seguito dei rapporti sessuali. Tra le cause abbiamo anche la scarsa igiene, ma in realtà è causa praticamente di tutte le infezioni. Se abbiamo quindi infezioni generate passando attraverso l'uretra bisogna orientarsi soprattutto su questi due batteri.

soprattutto se facciamo terapie non basate sull'urinocoltura.

AMBIENTE VAGINALE

Vediamo ora l'ambiente vaginale: contiene prevalentemente dei gram- che sono soprattutto appartenenti al gruppo delle enterobacteriaceae, quindi sono enterobatteri. L'ambiente vaginale si caratterizza però anche per la presenza di funghi, di miceti, in particolare candida albicans e glabrata che possono essere presenti in modo completamente asintomatico. Ricordiamo la principessa degli enterobatteri che è l'escherichia coli. Questo è un altro dei fattori che motiva la frequenza aumentata della via urinaria dopo rapporto sessuale, perché a livello dell'ambiente vaginale questo tipo di batteri sono tipicamente presenti.

Dopo aver approfondito i COCCHI GRAM+, facciamo un quadro degli altri gruppi di batteri.

• BACILLI GRAM+: i più importanti sono i 4 elencati. Bacillus è da ricordare per due cose: la prima è l'infezione dei cibi cottio

conservati male, in secondo luogo per il bacillus antracis, il bacillo che provoca l'antrace, cioè il carbocchio e che è un potenziale patogeno di guerra microbiologica. Della listeria ricordiamoci che può essere trasmessa con alcuni cibi tra cui il latte ed è stata eliminata con la pastorizzazione del latte. Il clostridium è importante perché può dare infezioni chirurgiche del tratto gastrointestinale, pensiamo al clostridium difficile. Il clostridium perfingens è un patogeno estremamente grave perché dà un quadro di fascite necrotizzante, cioè divora i tessuti fino in profondità, fino alla fascia che riveste i muscoli. Però ci sono due patologie importanti provocate da clostridi: il tetano provocato dal clostridium tetani e il botulino dal clostridium botulinum. Il corinebacterium dà tipicamente la difterite.

COCCI GRAM- : nell'ambito sempre dei gram- i cocchi sono la neisseria,

Che ricordiamo per la meningite (neisseria meningitidis) ma anche gonorreae, tipica malattia sessualmente trasmessa e assieme alla neisseria anche la moraxella che dà affezioni dell'alto tratto respiratorio come otiti, faringiti.

• BACILLI GRAM-: per quanto riguarda il gruppo dei bacilli gram+, gli enterobatteri occupano il 99% di questo gruppo, ma non sono gli unici. In questo gruppo troviamo anche la legionella, che è tipicamente collegata alle condutture dell'acqua, infatti sono infezioni che si verificano dopo l'attivazione di impianti di condizionamento che sono rimasti spenti tutto l'anno perché questo batterio è presente nei caloriferi, a volte anche nell'acqua degli acquedotti e dà un'affezione caratteristica delle basse vie respiratorie, sostanzialmente dà polmonite. Si tratta di polmoniti con la caratteristica, diversamente da polmoniti da streptococco o altri patogeni, di non dare il classico focolaio.

ma di presentarsi con un'immagine a vetro smerigliato (ground glass). Sono caratteristiche che hanno una particolarità radiologica. In questo gruppo abbiamo anche la bordetella che provoca la pertosse e la fancisella.

ENTEROBATTERI (bacilli gram-)

Gli enterobatteri hanno la caratteristica di essere gram-, bacilli, dal punto di vista del metabolismo è estremamente importante il metabolismo di un batterio perché ci permette di riconoscerlo e può motivare i quadri clinici che dà. Sono aerobi facoltativi, quindi vivono sia in condizioni aerobie che anaerobie e per questo vengono definiti aerobi facoltativi a differenza ad esempio degli aerobi obbligati. Sono batteri che vanno a glucosio, tutti sono in grado di ricavare energia dal metabolismo del glucosio attraverso la fermentazione (non la glicolisi). Non tutti invece sono in grado di fermentare il lattosio. Ciò divide gli enterobatteri in lattosio fermentanti e non lattosio fermentanti. L'altro

aspettoimportante è che per il loro metabolismo riducono i nitrati in nitriti e questo lo vediamo nell'esame delle urine: quando questi batteri sono presenti aumenta la concentrazione dei derivati del metabolismo azotato. Quindi anche se non abbiamo un'urinocoltura, già dalla presenza di nitriti possiamo intuire la presenza di un'infezione della via urinaria e possiamo orientarci verso un enterobatterio. Hanno anche la caratteristica di produrre endotossine, che sono poi responsabili dei quadri clinici a cui danno origine. Queste endotossine si chiamano così perché rimangono attaccate al batterio, a differenza delle esotossine che vengono rilasciate che danno poi dei quadri clinici che sono spesso provocati dalla reazione del sistema immunitario nei confronti di queste tossine. Come facciamo se vogliamo identificarli? Eseguiamo l'urinocoltura, ma poi? Ogni batterio ha un suo terreno di crescita, sono terreni costruiti apposta. Il terreno dicoltura caratteristico deigram- è il McConkey, che è un terreno selettivo edifferenziale, selettivo perché i gram+ non crescono in questo terreno, posso isolare solamente i gram-. Oltre ad essere selettivo è anche differenziale perché permette di differenziare i lattosio fermentanti dai non lattosio fermentanti. Quelli lattosio fermentanti appaiono di colore rosellino, quelli non lattosio fermentanti trasparenti o perlacei. Gli agenti selettivi sono essenzialmente dei sali biliari: gli enterobatteri vivono normalmente all'interno del tratto intestinale dove ci sono i sali biliari e quindi sono abituati a vivere in presenza dei sali biliari, ma i sali biliari sono sterilizzanti nei confronti di altri batteri. Quindi aggiungere sali biliari all'interno di un terreno significa impedire la crescita di tutti i batteri tranne quella dei glienterobatteri. ESCHERICHIA COLI Abbiamo detto che gli enterobatteri tipicamente provocano infezioni del basso tratto.

Un urinario può causare gastroenteriti, soprattutto l'escherichia coli. Tuttavia, di solito causa infezioni del basso tratto urinario, come cistiti. Possiamo notare che una persona potrebbe avere un'infezione del basso tratto urinario grazie ad alcuni sintomi. Il primo è il bruciore durante la minzione, noto come stranguria, ma può anche esserci disuria perché a volte non c'è un vero e proprio bruciore, ma piuttosto un disturbo della minzione, come ad esempio il bisogno di urinare spesso, facendo piccole quantità. La stranguria, invece, si verifica quando il paziente sente bruciore ogni volta che urina e anche subito dopo aver finito. A volte può esserci ematuria perché ci sono ceppi di escherichia coli prevalentemente, ma anche di altri batteri, che producono fattori di virulenza che non solo aderiscono all'epitelio della mucosa urinaria, ma lo invadono, lo graffiano ed entrano nello spazio al di sotto dell'epitelio.

e talvolta, nei casi più gravi, arrivano alle sottomucose. Ricordiamoci che le sottomucose sono vascolarizzate quindi un batterio che entra a livello della sottomucosa non solo ha dei fattori di virulenza, ma può dare facilmente i segni legati alla diffusione anche in altri organi, anche a distanza, del batterio stesso. Questo perché invade una regione molto vascolarizzata, entra all'interno del circolo e può diffondersi potenzialmente a tutti gli organi. Quando abbiamo questa tipologia di sintomi, qual è il patogeno? Molte volte lasciamo questa domanda senza risposta perché spesso le terapie antibiotiche sono empirico-ragionate, ovvero di ampia copertura (ragionevolmente, la più ampia possibile) e molte volte non si identifica il patogeno, non gli si dà "un nome e cognome". Nell'ambito dei nostri studi è maggiore il numero di casi in cui viene identificato il patogeno perché tendiamo a chi