Urologia

Il cancro della vescica è negli uomini di razza bianca circa due volte più frequente rispetto a quelli di razza nera.

La vescica è la sede più frequente del cancro delle vie escretrici, l'incidenza è attualmente circa 3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine.

Fattori di rischio:

• Età
• Fattori genetici
• Fattori ambientali - inquinamento, esposizione occupazionale, fumo
• Iatrogeno - ciclofosfamide, RT pelvica
• Cistite cronica e infezioni

I fattori occupazione (sono fattori di rischio) come stampa, plastica, materiali sintetici, gomma, estrazione mineraria, metalli, coloranti, diserbanti esposti a tinture, vernici a spruzzo, lubrificanti.

zinco, petrolio. Esistono diversi tumori alla vescica, il principale è il carcinoma a cellule transizionali, ma esistono delle varianti come il carcinoma a cellule squamose (5%), l'adenocarcinoma (2%), il carcinoma indifferenziato e i sarcomi. Si manifesta in diversi modi:

• Lesione piatta
• Lesione peduncolata
• Sessile
• Ulcerato
• Nodulare
• Infiltrante

Si può stadiare, ovvero valutare quanto la neoplasia sta interessando l'organo e quanto può estendersi agli organi limitrofi. I tumori superficiali allo stadio CIS, Ta, T1, rappresentano circa il 75% di tutte le neoplasie della vescica al momento della prima osservazione. Circa il 15-20% delle neoplasie vescicali superficiali evolve per progressione in corso di recidiva in una neoplasia infiltrante non muscolo-infiltrante (in situ, T1) con invasione della vescica (T2 tonaca muscolare, T3 grasso perivescicale, T4).

La terapia della vescica varia moltissimo in base al T, quando è almeno T2.

L'indicazione è togliere la vescica o si fa trattamento di radio-chemioterapia combinata. Per aumentare i tassi di sopravvivenza si fa una terapia neoadiuvante, tuttavia sono estremamente tossici e i pazienti rimangono molto debilitati e quindi in pochi fanno la chemioterapia.

Sotto il T2 si ha il TA, T1 e CIS, circa il 75% di tutte le neoplasie vescicali al momento della prima osservazione, 15% delle quali evolvono per progressione in corso di recidiva in una neoplasia infiltrante perché non è una cellula ma tutta la vescica che si ammala, a partire da una malattia non muscolo infiltrante a muscolo infiltrante, che hanno comunque una prognosi migliore di quelli che partono già dalla patologia muscolo infiltrante.

Se la malattia prende gli stadi più superficiali (mucosa e lamina propria) si può preservare l'organo mediante la resezione endoscopica, utilizzando uno strumento simile all'ipertrofia prostatica benigna.

Presentazione clinica:

• Ematuria - macroematuria o

microematuria

Disturbi irritativi: pollachiuria, urgenza minzionale, disuria, tenesmo e bruciore minzionale

Ureteroidronefrosi: dilatazione per la stenosi degli ureteri

Ritenzione acuta d'urina

Sintomi generali: anemia, febbricola, decadimento fisico

Diagnosi: parlando con i malati capsico i disturbi che colpiscono il pz + alcuni esami (citologia urinaria ovvero ricerca di cellule tumorali nella vescica, ecografia addome superiore e inferiore, TC addome con mdc, uretrocisstoscopia).

La resezione endoscopica è essenziale per capire cosa deve fare il pz (iniziare iter terapeutico) e ci da due informazioni lo stadio e il grado.

Se è malattia infiltrante la stadiazione va fatta con TC e scintigrafia ossea perché ossa e linfonodi principalmente colpiti ma anche polmoni e fegato.

Il tumore alla vescica ha alti tassi di recidiva per ridurre i tassi è prima di tutto togliere la lesione poi per i pz con patologia non infiltrante si fanno delle instillazioni

Vescicali di chemioterapia e immunoterapia secondo schemi precisi.

TA meno grave si usa mitomicina e farrorubicina

T1 - cicli con BCG che è immunoterapia che si mette in vescica con schemi lunghi, bisogna dare una risposta immunitaria del tumore creando una reazione infiammatoria creando una barriera che riduce il rischio di recidiva e si fa per 3 anni inizialmente si fa 1 volta a settimana per 6 settimane (fase di attacco) poi una fiala a settimana per 3 settimane ogni 3-6 mesi (fase di mantenimento).

Complicanze della TURB:

• Ematuria grave
• Emorragia endopelvica
• Lesione del nervo otturatorio
• Perforazione con stravaso di liquido di lavaggio
• Perforazione in peritoneo
• Lesione di ansa intestinale
• Stenosi dell'ostio uretrale

Qualunque danno alla vescica è spesso trattabile solo con posizionamento del CV perché si rimargina da sola.

Cistectomia radicale - trattamento standard del tumore invasivo della parete muscolare della vescica, indicata inoltre nella neoplasia vescicale.

superficiale ad alto rischio di progressione, non responsiva all'immunoprofilassi.

Nell'uomo si toglie prostata, vescicole seminali, vescica e linfonodi mentre nella donna si toglie vescica, utero, ovaie, tubo, vagina e linfonodi.

Togliendo tutto questo si deve cercare di ricostruire la vescica, oggi si usano 3 tecniche:

• Porzione intestinale di circa 70-80 cm: si prende ileo e lo si riconfigura creando una sfera e si anastomizza la vecchia uretra (vescica ortotopica = posizionata esattamente dove si trovava prima)
• Microfano: Prendere vescica nuova e rimetterla con un sistema a valvola dove si trova ombelico e i pazienti cateterizzano l'ombelico per fare urina (vescica eterotopica e continente), viene fatto generalmente nelle donne giovani
• Uretero-sigmoido-stomia: si tolgono gli ureteri e si mettono direttamente nel sigma quindi il paziente urina e va di corpo dal retto (derivazione continente)

Derivazioni incontinenti:

• Uretero-cutaneo-stomia: vengono messi 2 sacchetti esterni, gli

ureteri vengono staccati dalla vescica e messi direttamente nella cute, nel tempo però si possono chiudere.

uretero ileo-cutaneo stomia secondo Bricker: a 20 cm dalla valvola ileocecale si prendono 15 cm di intestino a cui si anastomizzano gli ureteri creando una singola sacca di raccolta (uretero ileo-cutaneo stomia secondo Bricker).

Dopo il trattamento chirurgico non si fa chemioterapia adiuvante a meno che non abbia esami positivi all'esame istologico.

NEOPLASIA RENALE

Peritoneo = foglietto che riveste gli organi