Appunti Urologia

Urologia: IPB (Ipertrofia prostatica benigna)

La prostata è una ghiandola fibro-muscolare posta nella piccola pelvi maschile, al disotto della vescica e davanti al retto. Viene attraversata dall'uretra (uretra prostatica). Ha forma piramidale o a castagna, il cui apice è rivolto in basso e la base in alto. In un adulto sano pesa circa 20 grammi. La sua funzione è di contribuire alla produzione di sperma, insieme alle vesciche seminali, ai testicoli e alle ghiandole bulbouretrali di Cowper.

Anatomia zonale (classificazione di McNeal)

• Zona transizionale (5%): circonda l’uretra prossimale.
• Zona centrale (25%): circonda i dotti eiaculatori.
• Zona periferica (70%): situata nella porzione sottocapsulare della prostata. Da qui origina la maggior parte dei tumori prostatici.
• Stroma anteriore fibro-muscolare (< 5%): zona priva di ghiandole, costituita solo da tessuto muscolare.

L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è un processo patologico che interessa la ghiandola prostatica, caratterizzato da un aumento (iperplasia) del numero di cellule epiteliali e stromali della zona periuretrale (zona transizionale secondo McNeal).

L'IPB può causare i cosiddetti LUTS, ovvero un insieme di sintomi urinari quali: pollachiuria, nicturia, sensazione di incompleto svuotamento, gocciolamento post-minzione, mitto ipovalido, urgenza, frequenza. I LUTS possono essere provocati anche da altre cause, quali sindrome della vescica iperattiva, ipocontrattilità detrusoriale, infezioni urinarie.

Numerosi fattori contribuiscono allo sviluppo di IPB: ormoni (testosteroni, estrogeni), fattori ambientali, dieta, età, sindrome metabolica, stile di vita, predisposizione genetica, neurotrasmettitori.

• IPB non vuol dire tumore di prostata.
• IPB non aumenta il rischio di tumore di prostata.

Fisiologia e patogenesi

Il testosterone dalle cellule di Leydig del testicolo viene convertito in DHT (diidrotestosterone) mediante l’enzima 5-alfa reduttasi. Il DHT così prodotto va ad agire sulle cellule stromali ed epiteliali della prostata inducendo la produzione di fattori di crescita. In condizioni normali, esiste un equilibrio tra la crescita cellulare e la morte cellulare. Uno squilibrio a livello di questo meccanismo induce la proliferazione cellulare prostatica e quindi l’insorgenza di IPB.

Alcuni farmaci chiamati inibitori della 5-alfa reduttasi (5ARI) inibiscono la produzione di DHT a partire dal testosterone a livello prostatico, limitando quindi la crescita cellulare ormone-mediata a livello ghiandolare. Anche l’infiammazione prostatica cronica potrebbe avere un ruolo nello sviluppo di IPB.

Fattori influenzanti e complicanze

La sindrome metabolica, le infezioni urinarie, il naturale processo di invecchiamento ed altri fattori comportano la produzione di citochine pro-infiammatorie che a loro volta stimolano le cellule epiteliali e stromali a produrre fattori di crescita e ad aumentare l’espressione dei recettori androgenici. L’IPB può a questo punto autoalimentarsi mediante la produzione di ulteriori fattori pro-infiammatori.

L’infiltrato infiammatorio provoca una produzione di citochine che promuovono la crescita fibrocellulare nell’IPB. L’eccessiva ipertrofia detrusoriale provoca una situazione di scompenso che favorisce la formazione di diverticolosi vescicale, litiasi, ritenzione urinaria acuta. Si verifica un’ostruzione urinaria che la vescica tenta di compensare aumentando la sua componente muscolare, quindi mediante un’ipertrofia detrusoriale.

Epidemiologia

La prevalenza dell’IPB aumenta con l’età: colpisce meno del 10% degli uomini sotto i 40 anni, aumenta al 50% dopo i 50 anni e supera l’80% dopo gli 80 anni. Non tutti i soggetti con IPB istologica manifestano una IPB clinica. Soggetti con IPB tenderanno a manifestare LUTS più severi rispetto ai soggetti senza IPB.

LUTS ostruttivi (di svuotamento)

• Esitazione minzionale.
• Mitto ipovalido.
• Torchio addominale.
• Minzione protratta.
• Tenesmo vescicale.
• Ritenzione urinaria.
• Incontinenza da overflow.

LUTS irritativi (di riempimento)

• Frequenza.
• Urgenza.
• Nicturia.
• Incontinenza.

Diagnosi di IPB

La diagnosi di IPB è una diagnosi clinica. Si avvale di:

• Anamnesi, questionari clinici.
• Esame obiettivo (esplorazione rettale).
• Ecografia (addominale o transrettale).
• Esami di laboratorio (PSA, funzione renale).
• Uroflussometria.
• Chimico fisico delle urine.

La biopsia prostatica (e la conseguente diagnosi istologica) è riservata a casi selezionati in cui vi sia il sospetto di una patologia tumorale (es. rialzo del PSA, nodulo palpabile all’esplorazione rettale).

Anamnesi

Spesso il paziente giunge all'attenzione del medico perché ha notato da qualche mese una riduzione del flusso urinario, una sensazione di incompleto svuotamento o perché si alza più spesso di notte... I sintomi sono variabili in qualità e gravità. Possono essere valutati mediante la raccolta dell'anamnesi e con l'ausilio di alcuni questionari validati (IPSS. International Prostate Symptom Score). Questo permette al clinico di determinare la gravità della sintomatologia.

Esame obiettivo dell'addome

Ci permette di individuare la presenza di un globo vescicale.

Esplorazione rettale

L'esplorazione rettale è fondamentale nella diagnosi clinica di IPB. Permette di rilevare diversi parametri obiettivi:

• Tono dello sfintere.
• Eventuali feci nell'ampolla.
• Dimensioni della ghiandola (prostata), integrità dei margini.
• Consistenza generale, è una consistenza parenchimatosa, può essere duro-elastica nelle condizioni infiammatorie sia acute (in questo caso accompagnato a una forte dolorabilità) sia in infiammazioni croniche; può inoltre essere molle nei casi di flogosi cronica.
• Aumenti di consistenza localizzati.
• Omogeneità.
• Noduli sospetti.

Una prostata sana può essere definita come una prostata quanto una castagna, liscia, regolare, senza noduli palpabili. In caso di prostate con IPB, potremmo avere una prostata quanto un mandarino, liscia, regolare con diffuso aumento di consistenza in assenza di noduli palpabili. La presenza di noduli sospetti potrebbe indirizzare verso un approfondimento diagnostico mirato (per es. biopsia).

Ruolo dell'ecografia

L'ecografia addominale e transrettale consentono una valutazione dettagliata di tutto l'apparato urinario.

• Dimensioni prostatiche.
• Eventuale presenza di terzo lobo prostatico.
• Ispessimenti della vescica (indici di vescica da sforzo).
• Diverticoli vescicali.
• Idronefrosi (in caso di IPB complicata) è la dilatazione degli ureteri e della pelvi urinaria, se non sono risolte possono provocare un deterioramento dell'apparato urinario stesso.
• Calcoli endovescicali o in altra sede.
• Eventuali presenza di lesioni sospette a carico dell'apparato urinario.
• Residuo post minzionale (volume urinario che rimane in vescica al termine di una normale minzione).

È un esame imprescindibile nell'iter diagnostico-terapeutico dell'IPB in quanto consente di programmare l'eventuale intervento chirurgico e di escludere altre cause responsabili dei sintomi urinari.

PSA (Antigene Prostatico Specifico)

Il PSA è una glicoproteina secreta dalle cellule epiteliali della prostata. Contribuisce alla liquefazione dello sperma. Il suo dosaggio viene eseguito mediante una semplice analisi del sangue. È un marker tessuto specifico ma non cancro-specifico. Aumenti del PSA, si osservano in corso di IPB, tumore di prostata, prostatiti, infezioni delle vie urinarie e in corso di cateterismo recente.

Uroflussometria

Il paziente viene invitato all'interno di un catino collegato a un sistema di misurazione elettronica che consente di valutare la velocità del flusso, il flusso medio urinario e il volume espulso.

• Flusso continuo a indici velocimetrici conservati (a campana).
• Flusso continuo a indici ridotti.
• Flusso intermittente.
• Flusso continuo a indici velocimetrici aumentati.

Complicanze dell'IPB

• Ritenzione urinaria acuta, RUA (globo vescicale): incapacità improvvisa, che insorge generalmente nell'arco di poche ore, di svuotare la vescica con conseguente distensione dell'organo e reflusso urinario. Si manifesta con dolore addominale, sudorazione, malessere e può essere presente una massa addominale palpabile. Rappresenta un'urgenza urologica. La principale causa è l'IPB e può insorgere anche in pazienti già in terapia. Altre cause possono essere i traumatismi, l'anestesia o alcuni farmaci. È necessario un intervento tempestivo (posizionamento di un catetere vescicale) per drenare la vescica. Il cateterismo dev'essere lento e ogni 300-550 cc di urine è necessario bloccare il drenaggio per qualche secondo, al fine di evitare una ematuria ex vacua (ematuria improvvisa, spesso grave, che si verifica quando la vescica si svuota troppo velocemente). In caso di insuccesso del cateterismo uretrale, può essere necessario posizionare un catetere epicistotomico (sovrapubico).
• Infezioni delle vie urinarie: i pazienti con IPB sono più soggetti alle infezioni delle vie urinarie. Queste possono manifestarsi con febbre, malessere, dolore addominale, bruciore minzionale e urine maleodoranti. Nella maggior parte dei casi l'agente eziologico è di natura batterica a carico di Escherichia Coli, seguito da Enterococcus e Klebsiella pneumoniae. La diagnosi viene eseguita mediante esame delle urine e urinocoltura: il trattamento è principalmente antibiotico.
• Ematuria: nei pazienti con IPB è comune avere quadri di microematuria (presenza di sangue nelle urine visibile al microscopio) o episodi di macroematuria (sangue visibile a occhio nudo). In caso di sanguinamento massivo, è fondamentale posizionare un catetere vescicale per il drenaggio e il lavaggio vescicale.
• Litiasi endovescicale: l'ostruzione favorisce la stasi urinaria all'interno della vescica. Ciò contribuisce alla formazione di calcoli urinari endovescicali che possono peggiorare il quadro clinico e favorire infezioni.
• Deterioramento della funzione renale: l'ostruzione cronica provoca un reflusso urinario vescico-uretrale che può peggiorare la funzione renale, fino a quadri di insufficienza renale cronica.

Terapia dell'IPB

Trattamento conservativo

Watchful waiting, terapie comportamentali (ridurre apporto idrico), è riservato a pazienti i cui sintomi sono lievi-moderati e non influenzano significativamente la qualità della vita. Tra le norme comportamentali suggerite, vi sono la riduzione dell'introito idrico dopo cena e la riduzione di bevande irritanti come caffè.

Terapia medica

• Filoterapia: Numerosi estratti vegetali sono utilizzati nel trattamento dell'IPB con risultati variabili, per cui il loro utilizzo non è raccomandato.
• Alpha-litici: Sono i farmaci di prima scelta. Si tratta di composti in grado di favorire il rilasciamento della muscolatura liscia prostatica. Tra questi troviamo alfuzosina, terazosina, tamsulosina, doxazosina e silodosina. Possono provocare ipotensione ortostatica ed eiaculazione retrograda.
• Inibitori della 5 alpha-reduttasi (5ARi): questi farmaci riducono l'attività del diidrotestosterone, un ormone che ha effetti tropici sulla ghiandola prostatica. Il loro utilizzo è in grado di ridurre di circa il 20-30% le dimensioni prostatiche e vengono utilizzati principalmente per prostate di dimensioni > 40 cc. I principali 5ARi sono dutasteride e finasteride.
• Inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5i): sono farmaci per trattare la disfunzione erettile (tadalafil, sildenafil) ma numerosi studi hanno evidenziato un effetto benefico anche sull'IPB.
• Anticolinergici: si danno in pazienti con sintomi importanti dal punto di vista irritativo, non devono avere sintomi dal punto di vista ostruttivo. Gli anticolinergici diminuiscono la dimensione della vescica e quindi si andrebbe a ridurre ancora di più la contrattilità.

Terapie di combinazione: per esempio alpha litico + 5ARi.

Terapia chirurgica

Endoscopica; con tecnica open; laparoscopica. La chirurgia per l’IPB viene riservata ai casi più severi in cui la terapia farmacologica non sia più sufficiente (es. infezioni ricorrenti, episodi di ritenzione urinaria). Può essere eseguita mediante tecnica endoscopica o con approccio open.

• TUIP: riservata a pazienti con prostata di piccole dimensioni (minore di 30 ml). Consiste nell’incisione endoscopica della prostata mediante ansa diatermica.
• TURP: riservata a pazienti con prostata di dimensioni medie (30-80 ml).
• HoLEP: riservata a pazienti con prostate di dimensioni medie-elevate (anche maggiore di 80 ml). Si avvale dell’utilizzo di un laser ad holmio che enuclea l’adenoma prostatico, il quale verrà poi morcellato.
• GreenLight Enucleation of the Prostate: utilizza un laser che vaporizza l’adenoma prostatico. Può essere indicato in pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante con prostate di dimensioni medie.

ATV (adenomectomia prostatica transvescicale)

Consiste nell’incisione della parete addominale al di sotto dell’ombelico fino a raggiungere la vescica. Si esegue una cistotomia e si enuclea l’adenoma prostatico. L’adenoma viene quindi asportato e la vescica viene richiusa. Si posiziona un drenaggio addominale. Ad oggi l’ATV è un intervento riservato solo a casi di prostate voluminose o in cui sia necessario eseguire la cistotomia per altri motivi (calcolosi vescicale non aggredibile endoscopicamente, diverticolo vescicale). Una variante è la tecnica di Millin in cui viene eseguita la cistotomia.

Intervento laparoscopico dell’IPB

La terapia chirurgica dell’IPB non prevede la rimozione della ghiandola prostatica nella sua interezza, ma solo della sua parte centrale, per cui non può essere impiegata nel caso di tumori di prostata in cui l’intervento deve essere radicale. Dopo l’intervento rimarrà comunque la capsula prostatica (porzione periferica). La terapia chirurgica per l’IPB non riduce il rischio di sviluppare tumore prostatico.

Conclusioni

L’iperplasia prostatica benigna è una condizione molto comune tra gli uomini e la sua incidenza aumenta con l’età. Per la diagnosi è fondamentale l’anamnesi, oltre all’esame obiettivo e alle indagini strumentali. IPB e tumori di prostata non sono sintomi. I sintomi e la gravità della malattia sono variabili. Può avere complicanze a lungo termine anche gravi. Il trattamento può essere medico o chirurgico e va personalizzato sul paziente in base alla sua clinica e alla severità dei suoi sintomi.

Tumore della prostata

Epidemiologia

Il cancro alla prostata (PCa) è il secondo tumore più frequente nella popolazione maschile e rappresenta il 15% di tutte le neoplasie diagnosticate. Una revisione sistematica di studi autoptici ha riportato una prevalenza del 5% in una popolazione maschile al di sotto dei 30 anni mentre in uomini con età superiore a 79 anni, la prevalenza si assesta intorno al 59%.

L’incidenza della diagnosi PCa varia ampiamente tra le diverse aree geografiche, raggiungendo picchi in Australia/Nuova Zelanda, Nord America e nell’Europa occidentale e settentrionale. La maggiore incidenza in queste aree geografiche è in gran parte dovuta all’utilizzo dell’antigene prostatico specifico (PSA) e all’invecchiamento della popolazione. Al contrario, l’incidenza è bassa in Asia orientale e centro-meridionale, mentre i tassi nell’Europa orientale e meridionale, un tempo bassi, mostrano un incremento costante.

Fattori di rischio

• Età: è il principale fattore di rischio, in quanto l’incidenza di tumore di prostata aumenta con l’età.
• Sindrome metabolica: Singoli fattori diagnostici per sindrome metabolica come ipertensione e circonferenza della vita >102 cm sono stati associati ad un maggior rischio di PCa.
• Diabete/Metformina: In studi di popolazione, l’utilizzo di metformina è risultato associato ad un rischio ridotto di diagnosi di PCa.
• Colesterolo/Statine: Una meta-analisi di 14 studi prospettici non ha dimostrato un’associazione tra colesterolo totale, HDL, LDL e rischio di PCa.
• Obesità: Nello studio REDUCE, l’obesità è risultata essere un fattore protettivo per malattia a basso grado (OR: 0,79), ma al contrario conferiva un rischio maggiore di PCa ad alto grado (OR: 1,28).
• Fattori dietetici: Numerosi fattori dietetici sono stati studiati come potenzialmente associati al tumore alla prostata.
• Fumo: è associato a caratteristiche tumorali aggressive e prognosi peggiore; questo impatto negativo sembra essere mantenuto per 10 anni dopo la cessazione del fumo di sigaretta.
• Esercizio fisico: Poiché diversi studi indicano un impatto positivo dell'esercizio sullo sviluppo e sulla progressione del tumore, è ragionevole sostenere uno stile di vita attivo.

Genetica

L’aumento di incidenza di PCa in presenza di una storia familiare suggerisce una predisposizione genetica. Tuttavia, solo una piccola sottopopolazione di uomini con PCa (~ 9%) ha veramente una malattia ereditaria, definita come tre o più parenti affetti, o almeno due parenti che hanno sviluppato un PCa ad insorgenza precoce (<55 anni). Studi genomici hanno identificato 100 loci di suscettibilità che contribuiscono al rischio di PCa. Mutazioni germinali in geni come BRCA 1/2 e HOXB13 sono stati associati ad un aumentato rischio di PCa e l’analisi genomica mirata di questi geni po