Urologia

IVU: INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

Dobbiamo basarci sulle linee guida per la gestione delle analisi delle evidenze esistenti sulle malattie urologiche, queste riportano in modo sintetico i migliori trattamenti che si possono attuare.

Circa la metà delle donne va in contro ad una infezione delle vie urinarie nel corso della vita; quasi una donna su 3 va incontro ad una cistite entro i 24 anni.

Gestendo patologie infettive bisogna sempre ricordare i principi base sulla buona gestione degli antibiotici: farmaci cui l'effetto sul pz dipendono da come sono stati usati in passato vengono più utilizzati, più batteri sviluppano una resistenza agli antibiotici, quindi sono sempre meno efficienti domani. MA ricordiamo che in certi casi l'antibiotico salva la vita da determinate infezioni.

Caso clinico

Donna di 22 anni ha eseguito un esame delle urine ed urinocoltura come indicazione del medico.

APR: sana

APP: riferisce pieno benessere

Urinocoltura: Escherichia coli

positiva: 1.000.000 sensibile a tutti gli antibiotici testatinell'antibiogramma. Una urinocoltura positiva senza sintomi viene definita come BATTERIURIA ASINTOMATICA: c'è un riscontro nell'urinocoltura di qualche batterio che cresce senza nessun sintomo. Importante da riconoscere questa condizione perché è molto comune: colpisce il 5% delle donne in pre-menopausa - fino al 20% nelle donne dopo la menopausa - fino al 27% dei pazienti diabetici - fino al 10% delle donne incinte - fino al 50% degli uomini e donne istituzionalizzati - 90% di coloro che hanno un ristagno di urina in vescica. Davanti ad un esame colturale positivo si indaga sulla presenza di sintomi: se non c'è nessun sintomo tipico delle IVU siamo davanti alla batteriuria asintomatica. Questa condizione non va trattata con terapia antibiotica in quanto questi batteri che colonizzano la vescica non stanno penetrando nell'epitelio e non stanno producendo nessun tipo di azione patogena MAinvece producono un'azione protettiva: occupano lo spazio ed impediscono a batteriche potrebbero avere una azione patogena di proliferare. Quindi non producono una patologia MA hanno effetto protettivo. Una definizione (che varia negli anni) di batteriuria asintomatica nella donna: crescita di almeno 5 cfu/ml (100000) unità formanti colonia e, da un punto di vista formale, è importante effettuare 102 campioni consecutivi positiva (urinocoltura andrebbe ripetuta). Se il campione di urina viene raccolto da una manovra di cateterismo estemporaneo è sufficiente un prelievo perché è una manovra pulita. Nell'uomo invece basta un prelievo. Ci sono pz che soffrono di infezioni urinarie ricorrenti che periodicamente svolgono esami di urine ed urinocoltura. Questi pz effettuano esami colturali anche in periodi di totale benessere. Se si trova una batteriuria asintomatica è stato dimostrato che il trattamento con terapia antibiotica non è

protettivo ed aumenta l'incidenza di infezioni sintomatiche.

Infezioni urinarie ricorrenti: almeno 2 in sei mesi o 3 in un anno ¹

Questo schema riassume in modo chiaro quali sono e cosa fare in caso di batteriuria asintomatica.

Trattata solo in 2 circostanze:

1. nella donna gravidanza: perché in questo caso si associa ad una riduzione del peso del bambino alla nascita, quindi ad un maggior rischio di problemi di sviluppo del bambino
2. prima di interventi chirurgici che vadano a ledere la mucosa vescicale, quindi che alterano la continuità dell'urotelio.

Altri casi non vanno trattati perché:

• aumentano il rischio di sviluppare infezioni sintomatiche di gradi diversi
• causano l'utilizzo inappropriato di antibiotici, quindi il rischio dell'aumento di uno sviluppo di resistenza antibiotica

Nelle linee guida viene sintetizzato anche il livello di evidenza LE che dimostrano queste affermazioni: per esempio il livello 1 significa che l'informazione origina da un

trial clinico, quindi lo studio che produce dati di migliore qualità, mentre più scendiamo ai livelli 2-3-4 vuol dire che l'evidenza è di qualità inferiore, quindi senza un trial clinico.

Le linee guida cambiano perché spesso i trial clinici non sono effettuati su un grande numero di persone, e soprattutto molto diverse tra loro, quindi non esprimono dati molto certi (hanno sempre degli aggiornamenti) perché non sono precisi i dati trovati non possono essere riproducibili a livello dell'intera popolazione.

I medici basano le loro azioni su evidenze prodotte da studi clinici che sono di diversa qualità: ci sono studi di ottima qualità, quindi con campioni che possono rappresentare la popolazione.

Sulla base delle affermazioni dette, le linee guida producono raccomandazioni di gestione che hanno una forza variabile.

Raccomandazioni sul come gestire pz con batteriuria asintomatica. 2 Questa non andrebbe cercata e trattata

in• donne che non presentano fattori di rischio • pz con diabete mellito ben controllato • donne dopo menopausa • uomini istituzionalizzati • pz che hanno disfunzioni del tratto urinario • pz trapiantati di rene • prima di interventi ortopedici hanno urinocoltura positive→spesso • pz con storia di vie urinarie recidivanti Cercare e trattare la batteriuria asintomatica ha senso solo prima di interventi urologici che alterano l'endotelio vescicale (si favorisce la penetrazione dei batteri all'interno dell'organismo) ed in donne gravide. Le donne gravide effettuano periodici esami delle urine. CLASSIFICAZIONE DELLE IVU Abbiamo diverse classificazioni seconda dell'organo colpito: →A • cistite: coinvolgimento della vescica • pielonefrite: coinvolgimento dei reni • IVU ricorrenti: 2 episodi in 6 mesi o 3 in un anno • Nell'uomo è comune la Prostatite: coinvolge prostata o Epididimite: coinvolge

1. Epididimoo
   • Catetere- associate: si hanno nei pz che presentano un catetere in qualsiasi punto dell'apparato urinario vescicale
   • Nefrostomia: catetere che permette il passaggio di urina dall'interno all'esterno
2. Urosepsi: mette a rischio la sopravvivenza perché produce la disfunzione d'organo possono essere classificate complicate o non complicate a seconda che abbiamo un rischio di evoluzione verso la sepsi (mette a rischio la sopravvivenza) ed alla fragilità dell'organismo che colpiscono:

• Complicate: alto rischio o se un'infezione delle vie urinarie colpisce un uomo per definizione è sempre complicata o colpisce una donna incinta o donna con gravi comorbilità (fragile) o con alterazioni anatomiche o funzionali dell'apparato urinario alterazioni che determinano la stasi di urina in qualche punto dell'apparato urinario; questo determina una complicazione dell'infezione nelle

Vie urinarie: si deve assolutamente trattare il ristagno di urina (attraverso un catetere- stante cc - bisogna assolutamente far uscire l'urina). Anche l'antibiotico non funziona nel caso di ristagno di urina. No complicate: basso rischio. Sono sporadiche o ricorrenti e colpiscono un basso o alto tratto urinario. Quando colpiscono donne non gravide senza anomalie anatomiche funzionali dell'apparato urinario, o senza particolari comorbilità. Approfondendo meglio il rischio legato alla fragilità dell'individuo: possono colpire una persona giovane o una persona anziana; può sfociare poi in delle complicanze gravi a seconda della fragilità dell'individuo. Cistite no complicata: caratteristica che colpisce una donna senza comorbilità e/o anomalie anatomiche o funzionali del tratto urinario che determinano un ristagno di urine. Colpisce circa la metà delle donne ed 1/3 delle donne entro 24 anni. Fattori dirischio:

• uso di spermicidi
• modifica del partner
• familiarità: madre con storie di infezioni delle vie urinarie
• presenza di IVU durante età pediatrica

La maggior parte di queste infezioni sono sostenute da escherichia coli.
Nella donna la diagnosi si basa soprattutto sulla anamnesi: questo è uno dei pochi casi nei quali per effettuare una diagnosi ci si può basare su quello che il pz ci dice e sui sintomi.
Sintomi:

• dolore- bruciore durante minzione
• frequenza: urina spesso e poco
• urgenza minzionale 4donne anziane con problemi possono anche non esserci questi sintomi; i sintomi saranno→

Nelle forme sistemiche: debolezza- astenia- febbre.
Diagnosi differenziale: la cistite deve essere riconosciuta e distinta dalla batteriuria asintomatica osserviamo una urinocoltura positiva in un pz che non presenta nessun sintomo allora siamo→ sicuri che è presente una batteriuria asintomatica.
Diagnosi laboratoristica: esiste uno

1. stick delle urine nel quale se osserviamo proteine- batteri- GB-GR- nitrati molto probabilmente è un'infezione.
2. Se la diagnosi è non chiara, in persone che hanno sintomi molto sfumati, lo stick urina è molto utile: può aiutare ad orientare la diagnosi.
3. In caso di una diagnosi non chiara l'urinocoltura può aiutare. Va sempre fatta in persone che non rispondono alla terapia antibiotica.
4. Urinocoltura
5. La diagnosi si basa su:
   • anamnesi pz: dobbiamo capire se c'è disuria- frequenza- urgenza
   • assenza di segni di secreti vaginali o irritazione della vagina
6. Si può fare rapidamente lo stick delle urine; viene effettuata l'urinocoltura se c'è un sospetto di pielonefrite e soprattutto se i sintomi non si risolvono dopo il trattamento antibiotico oppure c'è anche un peggioramento- in donne che presentano sintomi non chiari- in donne incinte o sintomi.
7. Con l'esame colturale

c'è sempre il test di antibiogramma che valuta la sensibilità del batterio ai vari antibiotici, importante soprattutto oggi che esistono resistenze.

Il trattamento della cistite viene effettuato con:

• fosfomycina trametadolo: terapia di prima scelta una singola somministrazione di 3 grammi prima di dormire (rimane a lungo in vescica): la fosfomycina viene secreta e filtrata dal rene e raggiunge in vescica una concentrazione che è diverse migliaia di volte la concentrazione vivente tale da riuscire ad eliminare tutti i batteri solo in una notte.

La persona che ha sintomi non vuole aspettare la sera per prendere l'antibiotico: per questo a volte si ha un'assunzione non perfetta: si cerca magari di trattare i sintomi dando paracetamolo/ibuprofene per attendere fino alla sera.