Urologia - Appunti completi

-FANS

-Anticolinergici

-Alfalitici

-Alcalizzazione urinaria

La terapia strumentale comprende tecniche chirurgiche, endoscopiche e ESWL.

Tecniche chirurgiche

È limitata attualmente a alcune calcolosi a stampo e a i casi in cui vi sia la necessità di correggere

patologie associate o predisponenti la litogenesi. La diagnosi precoce e i trattamenti non invasivi dei

piccoli calcoli hanno fatto regredire sostanzialmente la calcolosi a stampo.

Tecniche endoscopiche

Per via ascendete (cistoscopia, ureterenoscopia)

Per via percutanea (nefroscopia)

Permettono di ristabilire la pervietà della via urinaria e/o mediante sonde ad US, elettroidrauliche o

laser, di polverizzazione del calcolo o riduzioneper terapia combinata con ESWL. La rimozione

endoscopica è una procedura effettuata raramente poichè invasiva e potenzialmente lesiva

sull’uretere. Può essere usata come approccio di seconda linea in caso di calcoli uretrale ostruenti..

ESWL (Litrolissia extrtacorporea)

Sfrutta l’effetto delle onde d’urto trasmette in un mezzo liquindo e focalizzato sul calcolo. La

frantumazione del calcolo è legata alla differente resistenza che la struttura cristallina offre all’onda

d’urto verso i tessuti circostanti. È una metodica elettiva, per la sua non invasività e la scarsità di

complicanze.

I risultati dipendono dalla capacita di eliminazione dei frammenti che è funzione del calcolo, della

sua durezza e della pervietà della via escretrice.

Calcolosi delle basse vie urinarie

Le cause più comuni sono:

IPB

• Sclerosi del collo vescicale

• Stenosi uretrali

• Diverticoli uretrali e vescicali

• Formazioni papillari

• Corpi estranei

• ! 12

La terapia di risoluzione è la frammentazione ed eliminazione dei calcoli attraverso litrotrissia

endoscopica delle basse vie urinarie.

Urgenze da calcolosi

Calcolo ureterale in monorene

• Calcolosi ureterale bilaterale

• Calcolosi ureterale o renale associato a febbre urosettica

• Calcolosi ureterale con coliche resistenti alla terapia

•

Le urgenze si risolvono con l’endourologia e non con ESWL

Infezioni del tratto urinario

Urosepsi

Sono infezioni che possono variare da banali infezioni asintomatiche del tratto inferiore a infezioni

sistemiche.

È una delle tipologie di infezioni più frequenti, infatti, molti antibiotici vengono impiegati per

questo. Il 40% delle infezioni in ambito ospedaliero hanno origine urinaria, principalmente date dal

posizionamento del catetere vescicale e a coloro a cui questo viene messo per motivi non collegati a

problematiche urologiche. Le infezioni si creano già al primo giorno nel 25% dei casi e non sempre

possono essere fermate. Negli stadi avanzati questa tipologia di infezione può arrivare a sepsi che a

mortalità nel 40% dei casi.

Le urosepsi si classificano in:

-cistite

-uretrite

-pielonefrite

-sepsi

Le infezioni vengono divise in complicate e non complicate. Quelle non complicate sono date da

sovrapposizione a a patologia urinaria che porta a stasi urinaria e quindi ad infezione.

Il 90% delle infezioni sono ascendenti (cioè a partenza dalle basse vie urinarie), a volte sono anche

ematiche.

Si può ipotizzare che venga colpita anche la via linfatica in quanto queste infezioni sono provocate

principalmente da batteri intestinali.

Originano dalle feci ed ha maggiore incidenza nella donna perché ha un perineo che può essere più

facilmente contaminato e quindi nella donna viene facilitata l’ascesa dei batteri anche attraverso il

rapporto sessuale o con una semplice igiene non correttamente eseguita.

L’ascesa avviene attraverso colonizzazione del perineo, favorita da tamponi, biancheria sintetica,

pantaloni stretti, e i germi salgono, più facilmente in donne sprovviste di difese, poi riescono a

risalire in vescica che però non crea grossi problemi; infatti la vescica è un “serbatoio” che può

essere sporco poiché se viene scaricato periodicamente bevendo molta acqua e attraverso le urine e

che quindi si può ripulire.

Nelle infezioni urinarie alte, ad esempio in uretere, c’è di solito concomitanza di un’altra patologia.

In questa tipologia di infezioni i germi non si fermano in uretere e possono provocare blocco della

peristalsi in esso. Salendo nel rene, l'infezione diviene più severa in quanto può provocare danno

cicatriziale portando a pielonefrite. Dopodichè da qui può andare nel sangue portando a sepsi.

L’urosepsi è asintomatica anche se l’infezione può far gonfiare la papilla dell' uretere, forzandolo e

portando le urine a risalire dando pielonefrite.

Grave è se si forma un calcolo in quanto blocca i germi lì e portando alla diffusione dell'infezione

nel sangue dando batteremia e sepsi. ! 13

Le infezioni che da basse e asintomatiche divengono alte, diventano sintomatiche con disturbi come

nausea e vomito.

I fattori di rischio sono la ricorrenza, diabete, catetere e la nefropatia.

Il trattamento delle forme sintomatiche avviene con l'antibioticoterapia, mentre nel frattempo si

studia se alla base di queste infezioni c’è qualche malformazione del tratto attraverso ecografia e

TAC.

C’è una costellazione intorno ad un’infezione urinaria in quanto ci sono “pianteti di sintomi”

intorno all’infezione che vanno da asintomatici a malformazione diventando più gravi.

In base alla gravità si determina la cura ed il trattamento.

Batteriuria asintomatica

Avviene poichè c’è colonizzazione in vescica ma senza sintomatologia.

Si verifica di più in pazienti diabetici e nelle istituzioni sanitarie. Queste infezioni asintomatiche

non sono totalmente eliminabili quindi ci vuole un atteggiamento terapeutico moderato. Intanto ci

vuole un esame colturale al mattino effettuato ocn la tecnica del mitto intermedio. Si considera

infezione sopra a 10.000.

Queste infezioni non si devono trattare con antibiotici perché trattandoli non eliminiamo l'infezione

ma anzi, provochiamo resistenza all'antibiotico.

Diverso è il trattamento per le pazienti in gravidanza e per pazienti con il diabete.

Un aspetto particolare di è quello dei pazienti istituzionalizzati, in particolare modo quelli con

catetere. Il catetere vescicale porta a inevitabilmente ad una infezione. I germi salgono intorno al

catetere. Se il catetere non è a permanenza, l'infezione va curata dopo che è stato rimosso il catetere,

se invece è a permanenza è importante che le urine siano chiare. In quello non permanente non è

consigliato il lavaggio ma di aumentare la diuresi. L'antibiotico deve essere prescritto e

somministrato in caso di cambio catetere difficoltoso.

Se invece si tratta di una infezione alla nefrostomia o all'ureterostomia, dato che c’è più rischio di

trasportare germi in alto, si usano sempre antibiotici.

Oltre a quelli con il catetere le infezioni si verificano in pazienti con disfunzioni urinarie. Ad

esempio, coloro che hanno la vescica neurologica, in cui urine le ristagnano, non si può pensare di

avere delle urine sterili. Si usano antibiotici solo se viene effettuata la chirurgia.

Ci sono misure preventive: uso di sistemi chiusi, guanti sterili, lavaggio mani. Ci sono però alcuni

sistemi tipo fare lavaggi continui, mettere particolari cateteri che non portano a nulla.

Quindi nella batteruria asintomatica che non va verso l’alto è utile soltanto avere delle urine chiare

attraverso diuresi.

Cistiti

Sono infezioni manifeste, poiché danno sintomatologia dolorosa. Si manifestano sia prima che dopo

la menopausa ad esempio in caos di prolassi, cistocele, incontinenza. In questi pazienti la diagnosi

è immediata.

Inizialmente non viene effettuato l'esame culturale poiché la persona ha bisogno di terapia

immediata ma deve comunque essere effettuato lo stick delle urine.

Se l’infezione torna dopo un po’ è importante fare l’esame colturale per capire il motivo per cui

germi rimangono lì. È una terapia quindi empirica, con antibiotici ad ampio spettro ma di solito si

usano quelli più classici per evitare ATB-resistenza. Ci sono infatti alcuni farmaci raccomandati

come la nitrofurantoina e la fosfomicina trometamolo.

Diversa è la cistite in gravidanza da curare con penicellina. Alcuni farmaci possono essere

citotossici. ! 14

In ogni caso durante il follow up nelle cistiti si controlla se ci sono ricorrenze attraverso ecografia

per vedere che non ci siano malformazioni.

Su persone con reinfezioni senza malformazioni è importante educare ad un’adeguata idratazione,

di portare pantaloni larghi, assorbenti sterili, lavarsi accuratamente i genitali dopo rapporti sessuali,

curare molto l’intestino facilitando la defecazione senza far ristagnare le feci per molte ore con dieta

ricca di fibre. Ci sono poi misure antimicrobiche come mirtillo, estrogeni vaginali, lattobacillo e

vitamina C per evitare recidive.

Quindi abbiamo visto come da questa batteruria si passa a infezioni urinarie alte cioè nelle alte vie

con un meccanismo di stasi, portando ad un ascesso renale poi alla pielonefrite fino a dare infezione

generalizzata.

L'infezione diventa alta perché il meccanismo a valvola durante la minzione schiaccia l'uretere

facilitando la salita dei batteri. Possono essere dovute qundi a malformazioni delle valvole, oppure

all'uretere dilatato e a cause di ostruzione. L’ostacolo più frequente è il calcolo ma possono essere

altri ostacoli come tumori. Ci sono infezioni non complicate e complicate.

Quelle non complicate sono caratterizzate da febbre, colica, dolori, nausea, leucotrenemia.

Quelle complicate possono essere date da ostruzioni non eliminabili o eliminabili. Ci sono quelle

congenite, da disturbi neurologici oppure da manovre endoscopiche. In questi casi l’urina va

baipassata. Quando l’infezione arriva al rene ci può essere pielonefrite, ascesso renale o

microascessi.

La pielonefrite

La pielonefrite porta a calcoli a stampo in quanto le urine riescono a passare ma calici sono ostruiti.

In questo caso i germi creano crescita di calcolo.

Particolari tipi di infezioni sono quelli con il catetere, quello del rene policistico.

La diagnosi esame culturale, batteruria in cistiti, ecografie in infezioni secondarie ad altre patologie.

La terapia sono chilonoloci, cefalosporine e nel follow up esame culturali ripetuti.

i pazienti con urosepsi hanno problemi cardiaci,renali,epatici e respiratorio. La procalcitonina

quando è elevata è un' allarme per lo shock. In questi casi viene fatto un drenaggio dell’o