Urologia - Appunti completi

Iperplasia prostatica benigna (IPB)

Descrizione della prostata

La prostata è una ghiandola che ha la forma di una castagna; essa si adagia sulla fascia endopelvica, è compresa tra i fasci mediali del muscolo elevatore dell’anno ed è sormontata dalla vescica urinaria; ha rapporto con l’arco pubico anteriormente e con il retto posteriormente. È costituita per il 70% di aggregati di elementi ghiandolari e per il rimanente 30% da tessuto stromale (le percentuali cambiano nella IPB).

La funzione della prostata è di accumulare liquido prostatico che si combina con i liquidi provenienti dalle vescichette seminali per favorire l’attivazione e la funzione dello sperma. In essa si distinguono zone che nell’uomo derivano dalla fusione che nei primati erano le prostate craniali e caudale. La parte craniale (interna) ha origine dal mesoderma, la parte caudale (poi esterna) ha origine dall’endoderma. L’adenoma si origina nella porzione interna mentre il Kprostatico nella porzione esterna.

La prostata, come ogni organo dell’apparato genitale maschile, si sviluppa sotto la spinta degli androgeni e va incontro a picchi di crescita significativi nel corso dell’età fetale. Cresce nella pubertà, raggiungendo i 20 gr a 20 anni. Rimane stabile per circa 25 anni con una seconda fase di crescita che inizia nella maggior parte degli uomini durante la quinta decade. L’aumento medio delle dimensioni medie della prostata è di 6 ml/decennio.

Eziologia

La IPB interessa prevalentemente gli uomini al di sopra dei 45 anni di età, con un picco del 75% tra i 60 e 69 anni e nell’ottava decade raggiunge un picco del 90%. La IPB può essere causata da androgeni, che attivano la proliferazione cellulare, promuovono la differenziazione ghiandolare e inibiscono la morte ghiandolare, oppure da estrogeni, fattori di crescita o fattori familiari e genetici. Può essere epiteliale o stromale.

Non è una malattia ma un incremento del volume parafisiologico della prostata (>30 ml) legato a un processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e transazionale. È un processo eterogeneo causato da fattori ormonali, fattori di crescita, interazioni stroma-epiteliali e invecchiamento.

Una diagnosi istologica di IPB (o BPH-benign prostatic hyperplasia) frequentemente progredisce in un aumento delle dimensioni della ghiandola e/o ostruzione prostatica (BPO-benign prostatic obstruction) e disturbi funzionali del tratto urinario basso (LUTS-lower urinary tract symptoms). L’incidenza e la prevalenza di LUTS dovuti a IPB aumentano con l’età. Quindi l’IPB è un quadro caratterizzato da: iperplasia prostatica, sintomi e ostruzione.

Fisiopatologia della IPB

Si divide in 2 fasi:

• I fase (IPB preclinica): Incremento volumetrico della prostata e/o aumento delle resistenze detrusoriali con conseguenti modificazioni detrusoriali che aumentano con l’età.
• II fase (IPB sintomatica): Le modificazioni detrusoriali comportano una IPB sintomatica caratterizzata da ridotta compliance, instabilità detrusoriale e diminuzione della contrattilità.

Clinica della IPB

Sintomi rappresentati dai LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), si distinguono in irritativi e ostruttivi.

• Sintomi irritativi (correlati alla fase di riempimento):
• Frequenza menzionale specie notturna
• Urgenza menzionale
• Incontinenza da urgenza
• Sintomi ostruttivi (correlati alla fase di svuotamento):
• Ipovalidità da rigetto
• Mitto intermittente
• Esitazione iniziale
• Sensazione di ristagno post minzionale

Le complicanze date dal ristagno vescicale comprendono le infezioni delle vie urinarie, calcolosi vescicale, scompenso detrusoriale, diverticoli, ritenzione urinaria completa, insufficienza renale completa, orchiepididimite, ematuria.

Diagnosi differenziale

Deve essere fatta con:

• Infezioni
• Tumori vescicali e prostatici
• Vescica neurologica
• Stenosi dell’uretra
• Calcolosi vescicale ed uretrale
• Malattie infiammatorie della pelvi
• Disturbi del sonno
• Farmaci
• Poliuria

Algoritmo diagnostico

Si compone di diagnostica di 1 livello + diagnostica di 2 livello ed eventuali esami complementari.

• Diagnostica 1 livello + diagnostica 2 livello
• Anamnesi IPSS.
• Ecografia prostatica TR-EO.
• Ecografia Apparato Urinario
• Esplorazione Rettale
• Urinocoltura
• Uroflussometria
• Dosaggio PSA per escludere npl concomitante. Dosaggio PSA libero totale e in rapporto libero/totale
• Esami complementari
• Uretocistoscopia
• RX urografia perfusionale
• Studio pressione-flusso e valutazione RPM
• RX uretocistografia
• Citologia Urinaria

Diagnosi

Deve essere eseguita l’anamnesi generale dettagliata comprendente di:

• Anamnesi fisiologica
• Anamnesi patologica remota (malattie, interventi, traumi)
• Anamnesi patologica prossima (malattie in atto, uso di stupefacenti)

A seguire verrà effettuata l’anamnesi uroandrologica, che comprende:

• Natura della sintomatologia (in questa fase dell’anamnesi sono utili i questionari per lo scoring, come IPSS)
• Collocazione nel tempo dell’esordio
• Notizie sulla vita sessuale

L’Ecografia Apparato Urinario permette lo studio della parete vescicale, anomalie renali e valuta il residuo post minzionale. Verrà inoltre istituito un diario minzionale utile per una valutazione oggettiva della sintomatologia. Il diario minzionale deve comprendere: ora della minzione, volume urine, se il paziente ha avuto l’urgenza, se è risultato incontinente ed infine i liquidi assunti.

L’esame obiettivo analizzerà l’area sovrapubica per escludere la presenza di globo vescicale, esame del pene per escludere masse uretrali e del meato uretrale per evidenziare eventuali stenosi. L’esplorazione rettale consente di palpare la prostata e comprendere dimensioni, forma, consistenza, superficie e dolorabilità. Inoltre, con l’ER verrà valutato il tono dello sfintere anale e servirà per evidenziare eventuali patologie a carico del retto.

IPSS

La quantificazione dei sintomi avverrà attraverso IPSS, una documentazione oggettiva della frequenza dei sintomi nella prospettiva del paziente con una domanda sulla qualità di vita.

Classificazione IPSS secondo punteggio

• 0-7 sintomi lievi
• 8-19 sintomi moderati
• 20-35 sintomi severi

Metodi di valutazione alternativi

Metodi di valutazione alternativi sono la ICSmale, AUA symptom score e la QUISS 11.

Velocità del flusso urinario determinata mediante uroflussometria

L’uroflussometria è un test semplice non invasivo che consente di rilevare uno svuotamento anormale. È il tracciato del flusso urinario in corso di minzione. I vantaggi dell’uroflussometria sono rappresentati dal fatto che non è un esame invasivo, è molto sensibile per ostruzioni CervicoUretrali ed è ripetibile. Gli svantaggi sono rappresentati dalla scarsa specificità e dall’assenza di cut-off assoluti.

Si raccomanda di utilizzare flussi seriali (due o più) con un volume svuotato superiore a 150 ml per ottenere un test rappresentativo del flusso urinario. Deve essere eseguita sempre spontaneamente in massima tranquillità e mai su richiesta dell’operatore.

È probabile che la causa di insorgenza dei LUTS in presenza di una velocità massima normale del flusso urinario non sia correlata all’IPB e gli uomini con Qmax <10 ml/sec abbiano un’ostruzione dinamica.

È raccomandata dall’EAU come componente della valutazione iniziale di un uomo con LUTS oltre ad essere anche richiesta prima di una prostatectomia. È considerata dall’AUA un test facoltativo successivo alla valutazione iniziale del paziente.

Dosaggio del PSA

Totale, libero e in rapporto (totale/libero) è utile per escludere una npl concomitante.

Ecografia Apparato Urinario (Vescica-Rene)

Utilizzata per:

• Studio della parete vescicale (ipertrofia del detrusore, diverticoli, npl, calcoli vescicali)
• Anomalie renali (idronefrosi, npl)
• Valutazione di RPM (Residuo Post Minzionale, valore normale <50 ml), utile per valutare efficacia della terapia nel follow up

Misurazione del PVR

La misurazione del volume residuo (PVR) dovrebbe essere misurata dopo una minzione spontanea e non dopo il riempimento richiesto dall’ecografia. Ciò cerca di valutare soprattutto l’integrità delle pareti. La non aderenza a queste precauzioni determina una sopravvalutazione del PVR per stretching del detrusore. Il volume PVR viene calcolato mediante misurazione dell’altezza, della larghezza e della lunghezza della vescica ottenuta tramite eco-transaddominale. Volumi PVR elevati (>100 ml) possono indicare una disfunzione della vescica e possono consentire di prevedere una risposta meno favorevole al trattamento dell’IPB.

Ecografia prostatica transrettale (TRUS)

La TRUS ha un forte impatto sull’iter diagnostico terapeutico poiché permette lo studio morfologico della prostata e il calcolo del volume prostatico, determinando la scelta terapeutica (TRUS vs Open Surgery). Inoltre, permette il riscontro di lesioni sospette, che verranno verificate tramite biopsia per escludere npl.

Studio pressione-flusso

Distingue l’ipocontrattilità dall'ostruzione, permette la diagnosi di instabilità detrusoriale ed è utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete). Identifica OCU sintomatiche con pressioni elevate e flussi normali.

Uretrocistografia retrograda e minzionale

Esame morfologico che distingue la sclerosi del collo vescicale da IPB ed evidenzia stenosi uretrali.

Uretrocistoscopia

Esame invasivo, indicato in caso di storia di micro/macroematuria, stenosi uretrali, storia di urotelioma, pregresse uretriti o traumi uretrali.

RX urografia perfusionale-UROT

Esame invasivo con esposizione a radiazioni ionizzanti. Indicata in caso di macroematuria e di dilatazione Pirlo uretrale, in maniera minore in caso di microematuria.

Terapia medica

Si basa sulla selezione dei candidati. Effettuabile nei pazienti con sintomi disturbi che influenzano negativamente la qualità di vita. Da evitare nei pazienti con indicazioni assolute all’intervento:

• Ritenzione urinaria
• Calcolosi vescicale
• Infezioni vescica uretrali ricorrenti
• Insufficienza renale
• Ematuria
• Scompenso vescicale

Farmaci

• Alfa bloccanti: l’azione si manifesta con aumento del flusso urinario, diminuzione RPM, diminuzione IPSS, diminuzione pressione detrusoriale al Qmax, diminuzione PA, eiaculazione retrograda
• Soppressori ormonali come alpha reduttasi 1 e 2.
• Estratti vegetali (fitoterapia): quelli di uso più comune sono serenoa repens, corteccia di pygeum africanum, palmetta seghettata ed estratti di polline. Il principio di azione è sconosciuto e l’efficacia non dimostrata

Terapia chirurgica (Gold Standard)

TURP (Transuretral Resection of Prostate)

Considerato il Gold Standard (ricorda) per prostate di volume <70 ml. La TURP prevede una degenza limitata e una ridotta morbilità post-operatoria. L’intervento viene eseguito in anestesia spinale o totale e ha durata variabile dai 20 minuti fino ad 1 ora, a seconda dei casi. Si introduce un catetere attraverso l’uretra tramite il quale si riesce a visualizzare la prostata. Il tessuto da asportare viene rimosso tramite dissezione “a fette” o cauterizzazione elettrica. Una volta completato l’intervento prettamente chirurgico, il catetere viene utilizzato per irrigare, svuotare e rimuovere i residui dell’intervento. Una volta concluso, viene inserito un catetere vescicale per il lavaggio della vescica in maniera continua per 3 giorni.

Adenomectomia Prostatica Chirurgica

Trova indicazione per prostate >70 ml; ha degenza più lunga della TURP e la morbilità postoperatoria è superiore che nella TURP.

Altri metodi chirurgici

• Chirurgia a cielo aperto
• Adenomectomia TransVescicale (ATV)
• Stent
• Urolift
• Ipertermia
• TUMT: energia a microonde causa la necrosi tissutale. Canali di raffreddamento nel catetere permettono il raffreddamento dell’uretra.
• TUNA
• PVP Laser Prostatectomy: vaporizzazione del tessuto. Sanguinamento minimo e non necessità di catetere post operatorio
• PVP Laser Removes Tissue: apertura del collo della vescica, approccio dei sintomi simile alla TURP. Crea meno impotenza rispetto alla TURP.

Ostruzioni delle vie urinarie

L’ostruzione delle vie urinarie è data da un ostacolo al flusso urinario che provoca progressivo detrusore.