Urologia

wa

= branca che studia il distretto urologico e genitale.

Principale fonte di richiesta di visita urologica = disturbi a urinare

Principali SINTOMI E SEGNI

• LUTS (sintomi delle basse vie urinarie)

• Ematuria

• Tamponamento vescicale

LUTS (sintomi delle basse vie urinarie)

Si distinguono in due grosse categorie

• Sintomi della fase di riempimento = generalmente associati alla necessitá di dover andare spesso ad urinare (pollachiuria), anche da arrivare a

incontinenza da urgenza —> polliachiuria, nictura, urgenza minzionale = SINTOMI IRRITATIVI

• Sintomi della fase di svuotamento = disturbi in cui un uomo (o una donna, ma meno) ha dif coltà ad urinare —> ospuria (dif coltà, esitazione

nell’iniziare la minzione); mitto ipovalido (la portata del getto è ridotta); sgocciolamento post-minzionale; sensazione di incompleto svuotamento;

ritenzione acuta di urina= SINTOMI OSTRUTTIVI

POLLACHIURIA

= aumento della frequenza minzionale (n totale; riduzione degli intervalli tra le minzioni).

Molto correlato al pz: quanto si idrata, diabete mellito…

È meno importante contare il n totale, ma capire quanto è aumentato il bisogno rispetto al normale del pz. (Il totale è variabile, in base a pz, idratazione…)

Tipicamente DUE CAUSE:

• alterazioni funzionali (vescicale)

• Aumentata produzione di urina per aumento del carico volemico

Utile il diario menzionale: capire quante volte va il pz, quanto impatta sulla sua vita + capire come intervenire. Quanti care.

Capire gli in e gli out: se beve poco e va in bagno molto c’è quache problema.

Può essere sia diurna che notturna (nicturia).

Distinta da poliuria: per la pollachiuria ne fanno poca.

Cause/alterazioni funzionali:

• ogosi (date da infezioni; più comune nelle donne: negli uomini l’uretra è più lontana);

• pressione da masse extra vescicali (rare);

• ostruzione (possono terminare con dif coltà oppure andare incontro a sintomi da dover andare in bagno più frequentemente);

• cause neurogene (tipicamente per le ragazze che iniziano ad avere sclerosi multirpla; oppure pz con parkinson o post trauma);

• stress emotivo.

FLOGOSI VESCICALE

= alterazione della soglia di stimolo minzionale (vescica risppnde a stimli sensitivi e/o pressori).

Infezione

CAUSE:

• cistiti (batteriche o abatteriche) (no febbre)

• Neoplasie ==> in ammazione

• Farmaci (ciclofosfamide) (a lungo andare la prostata si in amma con certi farmaci)

• Flogosi organi adiacenti (retto, vagina, prostata)

• Corpi estreanei

MASSE EXTRA-VESCICALI

—> donne in gravidanza, fibroma uterino, masse ovariche

=> Alterazione dell’espazione vescicale

=> Irritazione della parete vescicale

Ostruzione

Può causare: ipertrofia del detursore; residuo post-minzionale

Nell’uomo si chiama ipertro a prostatica: la prostata aumenta le proprie dimensioni. Devono sforzarsi di più e la vescica si danneggia. => disturbi a fare la

pipì e la vescica può contrarsi a caso quando vuole lei.

= causa maggiore dell’ostruzione.

Altrimenti, molto raro però, si può sviluppare un’ostruzione a livello uretrale, stenosi uretrale

fl fi fi fi fi

CAUSE NEUROGENE

Contrazioni non inibite dal detrusore

• scelrosi mutlipla

• Trauma midollare

• Ictus

POLIURIA

Diverso da pollachiuria.

= produzione aumentata di urina = aumento minzioni giornaliere per aumento della produzione di urina (>4000 cc = 4L)

CAUSE:

• Endocrinologiche = diabete mellito/insipido

• Eccessiva assunzione di liquidi = polidipsia

• Farmaci = abuso diuretici, lassativi, alcol

• Cause neurologiche

URGENZA MINZIONALE

= desiderio improvviso ed improrogabile di urinare

Dovuta sostanzialmente da una contrazione non inibita del detrusore = muscolo della vescica. —> quando si contrae silogicamente si contrae in una

maniera sincrona e veloce; patologicamente si contrae in modo alterato, continuo => sitmolo continuo

Questa iperattività è dovuta principalmente da:

• Cause ostrottive o ogistiche.

• Neurogena

• Dioptica

(Da svuotamento)

MITTO IPOVALIDO

= dif coltà allo svuotamento vescicale

Può essere dovuto principalmente all’iperplasia prostatica benigna, ma può essere anche nell’ambito della cause ostruttive (IPB, sclerosi del collo, stenosi

uretrale).

Esistono cause più rare in cui la vescica non ha la forza per contrarsi bene.

• cause neruologiche (parkinson)

• Neuropatia periferica (diabete)

• Sovradistenzione cronica (ostruzione persistente per lungo tempo)

Maggior parte dei casi: pz affetto da IPB.

‼ Quando abbiamo un pz con sintomi urinari bisogna sapere che non tutti i pz vanno trattati => oggettivizzare quanto urinano male.

=> chiedere al pz se, qualora i sintomi continuassero, la sua qualità di vita sarebbe inficiata, ridotta.

Se un pz urina male, ma a lui va bene così, a meno che ci siano indicazioni assolute al trattamento, non va trattato.

IL PZ SI TRATTA SE I SINTOMI SONO INVALIDANTI PER LA SUA QUALITÀ DI VITA.

—> IPPS (international prostatic symptom score) = composto da 7 domande a cui si può dare risposta con un punteggio tra 0 e 5.

• sintomi lievi: 0-7 —> MAI tratttamento

• Sintomi moderati: 8-19

• Sintomi gravi: 20-35 SVUOTAMENTO

FREQUENZA MINZIONALE

INTERMITTENTE

MITTO

URGENZA MINZIONALE

IPOVALDO

MITTO

OPSURIA

NICTURIA

QUALTÀ DELLA VITA

fi fl

RITENZIONE ACUTA DI URINA

= incapacità improvvisa ed acuta di urinare o espulsione di minime quantita di urina asociato, associato a dolore sovrapubico intenso.

Per cause ostruttive, la vescica si riempie di urina

La causa piu` frequente è un’ostruzione delle vie urinarie, spesso dovuta all’IPB.

Con il tempo, la prostata ingrossata può comprimere completamente l’retra, impedendo il passaggio dell’urina.

Nonostane l’ostruzione, il rene continua a produrre urina => urina si accumula nella vescica => la vescica si gon a, aumentando il dolore e lo stimolo ad

urinare

—> TRATTAMENTO IMMEDIATO = si inserisce un catetere vescicale (transuterale o epicistostomico, cioè posizionato direttamente dalla parete

addominale sopra il pube) per svuotare la vescica.

È mportante NON svuotarla tutta in una volta, ma gradualmente, per evitare il rischio di sanguinamento vescicale.

—> TRATTAMENTO SUCCESSIVO = il catetere viene mantenuto per circa una settimana, poi si prova a rimuoverlo. La vera cura consiste nell’eliminare la

causa dell’ostruzione, con farmaci o intervento chirurgico per rimuovere l’adenoma prostatico che blocca il usso urinario.

La ritenzione acuta di urina è una delle principali cause di accesso al ps urologico.

Il pz che arriva con un quadro acuto ha dolore. MA, in alcuni casi il pz può presentare vescica molto distesa ma senza dolore —> questo succede nelle

ritenzioni urinarie croniche, dove la vescica si è progressivamente dilatata nel tempo. Cause principali: neurologiche (neuropatia diabetica, lesioni

midollari o altre patologie neurologiche).

EMATURIA

= presenza di sangue nelle urine (almeno 5 emazie x campo a 400 ingrandimenti)

• MICRO-EMATURIA: globuli rossi visibili solo col microscopio

• MACRO-EMATURIA = il pz vede l’urina rossa = modi cazione macroscopica del colore..

L’ematuria ASINTOMATICA è tumore fino.a prova contraria.= è la prima cosa da eliminare

Quando il pz giunge in ambulatorio, perché ha avuto ematuria, si deve fare un’attenta raccolta dell’anamnesi:

• familiare (nefropatie, caclolosi)

• Fisiologica (età, sessom ciclo mestruale, fumo, alimentazione)

• Patologica remota (nefropatie, emotpatie, farmaci)

• Patologica prossima

I sanguinamenti però sono spesso presnti post intervento chirurgico.

Necessario indagare:

• modalità insorgenza = in che momento della minzione avviene il sanguinamento (uretrorrargia = sanguinamento rosso vivo non durante la

minzione

• Frequenza/durata

• Rapporto con fase minzionale (iniziale, terminale, totale): l’ematuria può esserci solo all’inizio della minzione, oppure alla ne della minzione oppure

durante tutto l’atto della minzione.

• Altri sintomi associati (dolore, disuria) bisogna sempre veri care se è un’ematuria sintomatica o asintomatica

→

Ematuria iniziale = sangue all’inizio della minzione —> sanguibnamento che proviene da uretra, prostata

Macroematuria terminale = alla fine della minzione —> vescica

Macroematuria totale —> rene, uretere, vescica prostata. Generalmente per fsrmaci (anticoagukanti, citostatici).

Ematuria massiva PS, se continua a sanguinare e non si rimuove immediatamente la vescica si rischia di morire.

→

Non sempre patologica:

• 18% dei soggetti sani presenta emazie nelle urine (3 x campo)

• 8% dei casi l’ematuria risulta idiopatica: non si capisce ds dove proviene il sanguinamento.

• Pseudoematuria (alimentare, pigmenturie famracologica, da sforzo) (es pz palesrato/sportivo per grossi sforzi)

Attenta distinzione con:

• Uretrorragia: emissione di sangue dall’uretra indipendente dalla minzione;

• Sanguinamento vaginale (ciclo mestruale). Se una pz ha il CV è molto facile capirlo poiché se il sanguinamento è a livello dei genitali, ma nel

sacchetto l’urina è bella gialla, chiaramente il sanguinamento viene o dall’uretra o dalla vagina e quindi non si parla di ematuria.

CAUSE MEDICHE DI EMATURIA

• pre-renali = coagulopatie; emoglobinopatie

• Renali = glomerulaere (glomerulonefriti); tubulare (necrosi tubulare)

Supporti diagnositi:

anamnesi x entità, durata, associazione sintomi, febbre, se iniziale/temrinale/totale

Esame chimico-fi.sico delle urine, a cui nei casi di sintomatologia associata di fa urincocultura

Valutazione strumentale —> ecografia e TC (+ RMN, pielografia, arteriografia, uretrocistoscopia, uretrorenoscopia)

Esami di primo livello =esame chimico-fisico e ecografia fi fi

Cause di ematuria nell’uomo Hanno piu probbilita di tumore perche hanno piu pribabilita di residuo minzionale

p

P Gli si

ureteri

contraggono

tauro devono

quando ,

superare ostacolo

un

calcolo

come un

orifizi

~

&

Vesc e

PROSTATA UOMO

X

~

Il sangue nelle urine può derivare da qualsiasi tratto dell’apparato urinario: rene, uretere, vescica o prstata. Le cause variano a seconda della sede

interessata

⬇

Cause RENALI

Le più comuni sono legate alla calcolosi renale. —-> il calcolo irrita e “graf a” le pareti del rene, provocando in ammazione e sanguiamento.

Tutto ciò che ostruisce il de usso dell’urina dal rene verso l’esterno causa una colica renale => il rene si dilata e provoca dolore intenso.

Oppure tumori, soprattutto ad origine uroteliale o maligni infiltranti (nell’urotelio),

+ nefrolitiasi (Calcoli renali); tumbercolosi renale (rara); traumi (rari); anonmalie vascolari

URETERALI

—> calcoli uretrali; neoplasie dell’uretere; stenosi (Rare); processi flogistici (uretrite); lesioni iatrogene (da manovre mediche o chirurgiche).

VESCICALI

—-> neoplasie della vescica; calcolosi vescicale; cistiti; traumi vescicali; diverticoli vescicali.

= infammazioni, calcolosi e tumori

PROSTATICHE

—> Ipertrofia prostatica benigna; prostatiti (infiammazioni prostata); neoplasie prostatiche localmente avanzate

fl fi

Tamponmento vescicale

= si sanguina cosi tanto che la vescica si riempie di coaguli, associata a disturbo dello svuotamento vesciale con sintomatologia dolorosa severa.

=> cateterismo con lavaggio per togliere i coaguli, che bloccano l’urina.

INCONTINENZA URINARIA

= perdita involontaria di urina.

Sintomi generici = incontinenza, dolore, febbre

Quella più frequente è quella da sforzo. Principalmente presente nelle donne, in gravidanza o menopausa.

Bisogna capire di che tipo di incontinenza urinaria si tratta

—> anamnesi della frequenza e del tipo di incontinenza (rgenza, stress mista)

—> sintomi urologici associati => urgenz aminzionale => incontinenza

—>a trle patologie associate (neurologiche, ginecologiche, endocrinologiche)

—> esame obiettivo

Tipi

Incontinenza DA STRESS

= Perdita di urina durante attività che causano aumento della pressione addominale (tosse, starnuti, jogging, passaggio dal clino all’ortostatismo).

Cause

• d cit di meccanismi di contintenza (il pavimento pelvico si fa lasso)

• De cit s ntere uretrale (eta, chirurgia pelvica, rt pelvica, raumi peluvui

Incontinnza da URGENZA

= contrazioni non inibite del detursore: il pz preferisce uno stimolo improvviso forte che non è in grado di controlalre

= improvviso stimolo minzionale non controllabile

Cause:

• Iperattività detrusoriale

• Flogosi vescicale

• Neurogene (vescica molto delicata dal punto di vista neurologico)

!!! Diario minzionale

MISTRA

= entrambe

TOTALE

= perdono conpletamente la pipi. Spesso presente a chi ha fatto interventi chirurgici. = perdita totale del cotnrollo della continenza

ISCURIA PARADOSSA

= vescica completamente piena, ma senza dolore, —> l’urina esce: talmente pena che l’uomo/donna perdono urina. Non riescono a contenerla.

= superaamento della pressione uretrale da parte della pressione vescicale (vescica sovradistesa).

! Pz che presentano storia di ritenzione acuta di urina o di importante residuo urinario post-minzionale.

Continenza dovuta al fatto che la vescica è assolutaaamente ripiena di urina

—> cateterismo (a differenza delle altre incontinenze)

Dolore!!!

= costante di tutte le patologie urologiche.

Mlto presente.

Va sempre indagato.

• vescica: dolore sovra-pubico, associato a senso di ripienezza ed urgenza (ritenzione, tamponamento)

• Prostata: dolore perineale, possibile irradiazione inguinale o sacrale (la prostata se sintomatica è spesso segno di BENIGNITÀ) non riescono a

→

stare seduti.

• Uretra: dolore al pene e al meato uretrale esterno (in presenza di uretriti o calcolosi uretrale)

• Testicolo: : dolore scrotale, possibile irradiazione inguinale (epididimiti, torsione). Il dolore al testicolo è un dolore particolare perché può essere

spesso sintomo di una urgenza urologica. Il testicolo è un organo che può andare incontro alla torsione, soprattutto nei giovani. Questa torsione si

manifesta come dolore acuto al testicolo ed è un’urgenza urologica poiché vi è una sofferenza ischemica del testicolo ed è necessario fare

un’esplorativa chirurgica per distorcere il testicolo e rivalutare il suo stato di vascolarizzazione. Non è detto che quando c’è dolore al testicolo c’è

sempre distorsione, perché il dolore al testicolo può essere presente anche per cause in ammatorio o infettive e può essere anche sede di dolore

irradiato quando sono presenti prostatiti.

Iniziare subito la trapia del dolore.

dei pz rischiano di morire se nn trattati, anche giovani.

DOLORE RENALE: possibili cause

• colica renale: il rene si dilata e cerca, contraendosi, di superare l’ostruzione = brusco aumento distensione rene + contrazione.

• Distensione altre vie urinare per un brusco aumento della pressione endoluminale.

• Distensione capsula renale

• Ischemia acuta del rene

fi fi fi fi

Principale caratteristica del dolore

• discontinuo/interminttente (colica renale) = dolore pazzesco ma non trova aslcun bene cio dalla posizione (no posizione antalgica); dovuta a

distensione uretrale concomitante all’onda peristaltica

• Continuo (distensione della capsula renale, tipico dell’ischemia o dell’indronefrosi

COLICA RENALE

= dolore acuto e molto intenso causato da un’ostruzione del usso urinario, di solito dovuta ad un calcolo che si blocc lungo l’ureteere.

Durante il suo percorso, l’uretere presenta 3 restrngimenti naturali, dove più facilmente si fermano i calcoli:

1. Giunzione pielo-uretrale (tra rene e uretere)

2. Punto in cui l’uretere scavalca i vasi iliaci (sottogiuntare)

3. Pre-vescicale/intramurale, prima dell’ingresso della vescica.

A seconda di dove il calcolo si ferma, il dolore può essere diverso:

• alto= lombare, irradiato al anco

• Medio = quadrante addominale inferiore

• Basso = irradiato verso la regione genitale

⬇

La trasmissione del dolore permette di dedurre la possibile localizzazione del calcolo:

• scroto —> calcoli uretere prossimale

• Ombelico-pubica —> pre-scrale, distale

• Punta del pene (associati sintomi vescicali irritativi): prevescicali, intramurali

Localizzazione topografica differente.

Alla colica renale si accmpagnano spesso nausea e vomito per un reflusso neurovegetativvo causato dall’intensità del dolore.

LA LOCAIZZAZIONE E L’IRRADIAZIONE DEL DOLORE SONO QUINDI FONDAMENTALI PER DEDURRE DOVE SI TROVA IL CLCOLO LUNGO LE VIE

URINARIE.

DOLORE TESTICOLARE

Dovuto a molte cose.

Anch a cause non urologiche.

Spesso basta portare ad un fisioterapista.

—> torsione testicolare => non passa sangue => dolore pazzesco + dopo le 4-5h in torsione cronica il testicolo è perso => agire tempestivamente per

detorcere ilt esticolo.

Intervento chirurgico

Insorgenza acuta di dolore a carico del testicolo che si irradia in regione inguinale.

Possibili sintomi neurovegetativi associati (nausea, vomito).

L’emiscroto congesto, tumefatto con testicolo aumentato di volume e consistenza e retratto verso il canale inguinale.

La gonade appare spiccatament