Tumori sistema gastro intestinale fegato e pancreas

CANCRO ESOFAGO

Classificazione

 -macroscopica (ulcerato con aspetto a cratere e bordi duri,

infiltrante e vegetante con crescita nel lume)

-microscopica: adenocarcinoma (parte distale), carcinoma

epidermoide a cellule squamose (parte media e prossimale)

Fattori di rischio

 -alcol, fumo, dieta con cibi caldi e salati (nei paesi a basso tenore

economico), infezione da Papilloma virus (paesi con elevata

incidenza) carcinoma epidermoide

-metaplasia di Barrett, reflusso gastro-esofageo adenocarcinoma

-alterazioni di geni coinvolti nell’apoptosi, riparo dei danni al DNA,

controllo ciclo cellulare, vie di trasduzione (c-myc, p53, EGFR, RB)

Condizioni predisponenti (carcinoma epidermoide)

 -stenosi esofagee (stimolo infiammatorio)

-acalasia (mancato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore)

-tilosi (mutazione del gene TOC sul crom 17 a trasmissione

autosomica dominante, papillosi esofagea e ipercheratosi palmo-

plantare, rischio del 95% di contrarre cancro esofageo dopo i 60

anni)

Diffusione

 -continuità: rete linfatica sottomucosa

-contiguità: tessuti vicini come pericardio, albero bronchiale,

diaframma, polmone, fegato, pancreas, milza, surrene sn

-via linfatica: lnn paracervicali, cardiali e paratracheali

-via ematica: fegato, polmoni, ossa, cervello, surrene

Sintomi e manifestazioni cliniche

 -disfagia (coinvolti i 2\3 della muscolatura)

-odinofagia (dolore alla deglutizione)

-calo ponderale

-disfonia (nervi laringei ricorrenti)

-tosse alla deglutizione per fistola tra trachea ed esofago

-vomito

-dolore irradiato al dorso

Diagnosi

 -radiografia con doppio mezzo di contrasto: evidenzia un

restringimento del lume, deformazione dell’asse esofageo (malattia

avanzata)

-esofagoscopia con biopsie multiple (esame per eccellenza):

permette di osservare con precisione il lume per notare ulcerazioni

od ostruzioni

Stadiazione

 -TAC torace ed ecoendoscopia (per valutare l’infiltrazione della

parete) parametri T e N

-TAC addome e PET parametro M

Strategia terapeutica

 -chirurgia (trattamento di riferimento) resezione perfetta R0

-trattamento chemioterapico neoadiuvante

-trattamento radiochemioterapico CANCRO STOMACO

Fattori di rischio:

 -helicobacter pylori (parte distale)

-stile di vita (obesità, alcol, fumo)

-dieta (priva di frutta e verdura, ricca di cibi salati ed affumicati)

infiammazione

-reflusso gastro-esofageo (parte prossimale)

cronica (gastrite atrofica) -> metaplasia-> displasia -> cancro

- forme ereditarie (mutazioni di APC o Caderina E)

Condizioni predisponenti:

 -sindromi (poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Li Fraumeni)

- gastroresezione parziale (cancro sul moncone)

- gastrite cronica atrofica e gastrite autoimmune

-sindrome di Menetrier (pliche abnormi)

Classificazioni

 -macroscopica (poliposa, escavata, ulcerata, infiltrativa)

-istologica (adenocarcinoma, leiomiosarcoma, linfoma, tumore

stromale, fibrosarcoma)

- di LAUREN (forme intestinale e diffusa)

Sintomi e manifestazioni cliniche (non si discostano da quelle di

 una lesione benigna come un’ulcera, la condizione

caratterizzante sta nel peggioramento e persistenza dei

sintomi):

-epigastralgia

-dispepsia

-pienezza precoce

-difficoltà digestive e disfagia (parte prossimale)

-micro-emorragie per lesioni erosive gastriche (anemia

sideropenica)

-calo ponderale

-vomito (parte distale)

Metastasi

 -diffusione per contiguità (fegato, colon trasverso, duodeno,

esofago, milza, omento, pancreas)

-diffusione linfatica (D1 piccola e grande curvatura, D2 aa gastrica

sn e splenica tripode celiaco) e lnn sovraclaveare sn

-diffusione ematica (fegato, polmone, scheletro)

-diffusione endocavitaria (peritoneo che causa ascite e poi a livello

ovarico, tumore di Krukemberg)

DIAGNOSI

 -gastroscopia con biopsia

-ecoendoscopia (grado di infiltrazione parietale)

STADIAZIONE

 -TAC addominale, toracica, pelvica

-PET (strategia terapeutica e operabilità)

-TC (informazioni su metastasi, diffusione organi adiacenti e

coinvolgimento linfonodale)

-laparoscopia per evidenziare diffusione peritoneale

STRATEGIA TERAPEUTICA

 -early gastric cancer: chirurgia e linfoadenectomia di almeno

15\25 linfonodi (rispettivamente negativi e positivi)

-tumore gastrico avanzato (T3-T4): chirurgia + terapia

farmacologica in caso di coinvolgimento linfonodale (terapia

neoadiuvante)

-tumore in metastasi: terapia di supporto chemioterapica

Prognosi

 Dipende strettamente dallo stadio del tumore e dal performance

status CANCRO DEL COLON-RETTO

Fattori di rischio

 -obesità (condiziona anche la recidiva)

-dieta (ricca di carne rossa, insaccati, farine e zuccheri raffinati,

povera di frutta, verdura, calcio e fibre)

-sedentarietà

-alcol

-fumo

Condizioni patologiche predisponenti

 -malattie infiammatorie dell’intestino (morbo di Chron, rettocolite

ulcerosa, polipi adenomatosi)

Fattori genetici

 -FAP (poliposi adenomatosa familiare) mutazione APC

-sindrome di Turcot

-sindrome di Gardner

-Sindrome di LYNCH mutazione mismatch repair



Classificazione

 -adenocarcinoma (90%)

-forme mucinose

-carcinoma squamocellulare

-adenosquamoso

-indifferenziato

-anello con castone

DIFFUSIONE

 -continuità: parete intestinale ed organi vicini

-contiguità: organi vicini con formazione di fistole (tenue, stomaco,

vescica, prostata, vagina)

-diffusione endocavitaria: propagazione sulla sierosa e cavità

peritoneale

-via linfatica: lnn intermedi, epicolici e paracolici

-via ematica: via portale e via cavale (per retto medio e distale)

Sintomi (COLON)

 -perdita di sangue

DX: erosione di vasi da parte del tumore per crescita vegetante,



microemorragie croniche presentate in forma di anemia

sideropenica, sangue occulto nelle feci

SN: enterorragia (sangue nelle feci)



-DOLORE:

dx continuativo nei quadranti addominali destri

 sn intermittente e diffuso a tutto l’addome



-TURBE DELL’ALVO:

dx diarrea

 sn alternanza tra stipsi e mucorrea



Sintomi (retto)

 -retto sovra-ampollare (giunzione retto-sigma) stessi sintomi del

colon sn

-retto ampollare e sotto-ampollare:

tenesmo (sensazione di defecazione incompleta)

 rettorragia (perdita di sangue dall’ano)



DIAGNOSI

 -esame clinico (tumore del retto esplorazione digito-rettale)

-colonscopia è di riferimento (permette di osservare il viscere con le

eventuali lesioni e di effettuare biopsie multiple), non può essere

effettuata in caso di stenosi invalicabili e quindi si usa un esame

radiologico, il clisma opaco con mezzo di contrasto

-dosaggio CEA (non per diagnosi ma per sorveglianza di paziente

affetto)

STADIAZIONE (colon)

 -TAC addominale e toracica (poiché è fondamentale valutare la

presenza di metastasi per giudicare l’operabilità del paziente)

STADIAZIONE (retto)

 -tende a recidivare per diffusione locoregionale piuttosto che a

distanza RM e TAC

Strategia terapeutica (colon fino a porzione intraperitoneale del

 retto)

-chirurgia trattamento di riferimento (stadi 1-2-3) e

linfoadenectomia adeguata (almeno 12 lnn)

-terapia adiuvante chemioterapico sempre nello stadio 3 e nello

stadio 2 (solo se sono ad alto rischio di recidivare) quando è

(fluoruracile+oxaliplatino)

presente interessamento linfonodale tendenza a

Strategia terapeutica (retto extraperitoneale)

 recidivare localmente

-chirurgia (asportazione del mesoretto e linfonodi)

-trattamento neoadiuvante

-radioterapia (solo per il retto perché per il colon si ha una certa

radioresistenza ed effetti collaterali dovuti alla vicinanza del tenue)

Novità del trattamento Farmaci intelligenti

 -BEVACIZUMAB vs VEGF (angiogenesi)

-CETUXIMAB vs EGFR (recettore per fattore di crescita)

CANCRO PANCREAS

Fattori di rischio

 -fumo

-obesità

-alcol

-dieta ipercalorica

-esposizione a sostanze presenti in ambito lavorativo (pesticidi,

derivati dal petrolio)

-pazienti con diabete mellito e con storia pregressa di pancreatite

acuta

Fattori ereditari

 -portatori di carcinoma epatico familiare

-sindrome di Lynch

-mutazioni di BRCA1-2 (tumori ovaio e mammella)

Classificazione

 -tumori epiteliali (90% solidi e 1% cistici) Adenocarcinomi duttali,

adenocarcinomi acinosi

-tumori neuroendocrini (insulinoma e glucagonoma)

Lesioni precancerose

 -neoplasia intraepiteliale pancreatica (PanIN)

-neoplasia intraduttale papillare mucinosa (IPMN)

-neoplasia mucinosa cistica (MCN)

Localizzazione

 -70% testa

-10-15% coda e corpo

Diffusione

 -locoregionale (contiguità): mesentere, omento, grandi vasi (aorta,

porta, tronco celiaco, aa mesenterica sup ed epatica comune,

grasso peritoneale, organi peripancreatici)

-linfonodale: lnn peripancreatici, pilorici, splenici e tripode celiaco

-ematica: fegato, polmoni e ossa (molto rare)

Sintomi

 -dolore epimesogastrio e irradiato al dorso (a cintura)

-calo ponderale

-ittero per stenosi del coledoco

-nausea

-malassorbimento

-diabete mellito

Manifestazioni paraneoplastiche

 -tromboflebite migrante

-sclerodermia

-dermamiosite

Diagnosi

 -TAC (esame per eccellenza) determina le eventuali metastasi e la

diffusione locoregionale con biopsia

-ecografia (inquadramento iniziale)

-ecoendoscopia (ERCP) con biopsia, importante anche nella

palliazione per il posizionamento di stent a livello del coledoco, per

esempio

Fattori prognostici

 -GICA (CA 19-9) tumore più aggressivo e tendenza a recidivare

subito dopo il trattamento chirurgico

-grading

-dimensioni tumorali

Stadiazione clino-radiologica

 -STADIO 1: resecabili

-STADIO 2: localmente avanzate on coinvolgimento linfonodale e

strutture vascolari

-STADIO 3: metastasi

Resecabilità anatomica

 -resecabile: no coinvolgimento strutture vascolari

-marginalmente resecabile: parziale interessamento delle strutture

vascolari

-non resecabile: ampio coinvolgimento con trombi

Strategia terapeutica

 -terapia multimodale. Chirurgia+chemio adiuvante\neoadiuvante

(FOLFIRINOX) e combinazione di GEMCITABINA e

NABPACLITAXEL (=attacca lo stroma tumorale)

-no farmaci a bersaglio molecolare EPATOCARCINOMA

Cause e fattori di rischio

 -60-70% epatiti virali B e C

-cirrosi

-emocromatosi

-steatosi non alcolica

Classifica istopatologica

 -forma nodulare: noduli singoli o multipli ben