Tumori Mammella - Semeiotica Chirurgica.

Tumori maligni della mammella

Carcinoma lobulare in situ è multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale in circa il 20-40%. Istologicamente il tumore origina dai piccoli dotti terminali dell'aghiandola, che vengono distesi e obliterati da grappoli di cellule piccole e anaplastiche con un alto grado nucleare.

Carcinoma duttale infiltrante: è il tumore più comune e da solo rappresenta circa il 75% di tutti i cancri della mammella; è definito NOS (not otherwise specified) in quanto non presenta alcuna peculiarità istologica. Sono compresi in questo gruppo la gran parte dei tumori con una reazione desmoplastica produttiva, quelli scirrosi e le forme a comedone. La neoplasia si presenta di consistenza duro-lignea con margini prevalentemente irregolari e dentellati, offrendo al taglio una notevole resistenza con sensazione di stridore. Macroscopicamente sulla superficie di sezione sono evidenti delle strie grigio-giallastre, simili a gesso.

Le trabecolature si irradiano dal parenchima ghiandolare al tessuto adiposo circostante, dando un aspetto stellato o a "granchio", configurazione, appunto, da cui è originata la parola "cancro". Istologicamente rivela una proliferazione irregolare, per lo più cordoni solidi di cellule epiteliali maligne scarsamente differenziate, con alto indice mitotico e scarsa tendenza alla necrosi. Lo stroma è in genere abbondante, spesso in evoluzione verso la fibrosi e la ialinosi. C'è una rapida diffusione linfatica attraverso il tessuto mammario con una metastatizzazione ai linfonodi ascellari.

La Mammella: Tumori maligni

• Carcinoma midollare: costituisce il 5-7% di tutti i carcinomi mammari, si manifesta come una lesione circoscritta che raggiunge grosse dimensioni (in media 3-4 cm di diametro). Situato, di solito, profondamente nei quadranti superiori della mammella, è di consistenza molle, con estese aree di necrosi.

Istologicamente presenta grosse cellule rotondeggianti o poligonali con citoplasma abbondante e grandi nuclei. Questo tumore è caratterizzato dalla presenza di un diffuso infiltrato di piccoli linfociti e talora di plasmacellule. Nonostante la scarsa differenziazione cellulare e l'alto indice mitotico, presenta capacità infiltrative moderate con scarsa tendenza ad invadere i linfonodi. La percentuale di sopravvivenza a 5 anni dopo exeresi è superiore alla media.

La Mammella: Tumori maligni

Carcinoma tubulare: è un carcinoma ad alto grado di differenziazione e si riscontra in forma pura nell'1% dei casi, ma può essere associato ad altre forme istologiche. Presenta una spiccata struttura microghiandolare o tubulare tipicamente rivestita da un epitelio monostratificato ben differenziato, lo stroma è in genere fibroso denso e talora contiene sostanza amiloide. Scarsa è la tendenza a dare metastasi, per cui la prognosi è la migliore fra i tumori maligni della mammella.

carcinomiduttali infiltranti.

La Mammella: Tumori maligni• comprende all’incirca

Carcinoma mucinoso o colloide:il 3% di tutti i carcinomi mammari. Compare in età piùavanzata rispetto all’età media dei carcinomi mammari econ una storia preoperatoria di lunga durata. È untumore a lenta crescita che può raggiungere grossedimensioni, alla palpazione si apprezza una massa bendefinita di consistenza molle. Le lesioni appaiono dicolorito rosso-bruno con presenza di materialegelatinoso sulla superficie di taglio. Questo carcinomaduttale è caratterizzato da nidi e ammassi di celluleepiteliali, spesso ben differenziate con aspetto ad anellocon castone, immerse in una matrice mucinosa.Quando il tumore è prevalentemente mucinoso laprognosi tende ad essere migliore.

La Mammella: Tumori maligni• Carcinoma papillare infiltrante: è un tumore raro nonsuperando l’1% dei casi.Insorge più frequentemente nella

metà inferiore dellamammella. Rappresenta molto probabilmente uno stadio più tardivo o una forma più aggressiva della lesione papillare non infiltrante, dalla quale si differenzia per il carattere più invasivo e per l'assenza di una capsula. L'evoluzione è lenta e può raggiungere notevoli dimensioni prima di dare metastasi ai linfonodi ascellari che presentano anch'esse il caratteristico aspetto papillare. La prognosi è eccellente dopo terapia chirurgica

La Mammella: Tumori maligni

• Carcinoma lobulare infiltrante: costituisce il 5-10% dei casi di carcinoma mammario. Origina dalle cellule degli acini e dai piccoli dotti terminali della ghiandola sede di focolai di carcinoma lobulare in situ. Frequente la multicentricità e la bilateralità. Nella sua forma più caratteristica il carcinoma lobulare infiltrante è costituito da cellule neoplastiche piccole e relativamente uniformi, disposte in fila indiana

e delimitate da uno stroma abbondante, con aspetto denso-fibroso; esse si dispongono in modo concentrico intorno ai lobuli, sed espesso di neoplasia lobulare in situ. Difficile la distinzione sia macro- sia microscopica del tumore infiltrante con il carcinoma duttale. La Mammella: Tumori maligni

• Carcinoma infiammatorio (mastite carcinomatosa): è un tumore più frequentemente osservato in giovani donne con mammelle voluminose, durante la gravidanza o nel periodo dell'allattamento. È un'entità che trova riscontro solamente sul piano clinico non essendo riferibile ad alcun particolare tipo istologico. La mammella interessata da tale neoplasia si presenta aumentata di volume e di consistenza, con intenso edema ed arrossamento della cute ed aumento del calore, rilevabile al termotatto, con bordi rilevati simili all'eresipela. Ma il carattere infiammatorio non è suffragato da alcun substrato morfologico, tranne che per i fenomeni congestizi che

Interessano le vene, i vasi linfatici cutanei, secondari ad una permeazione neoplastica. Istologicamente infatti, come dimostrato dalle biopsie condotte sull'area eritematosa al confine con cute adiacente apparentemente normale, è possibile evidenziare cellule neoplastiche indifferenziate nei linfatici intradermici con il quadro della linfangite ostruttiva. La prognosi è quasi sempre infausta in quanto la maggior parte delle pazienti, al momento della diagnosi, presenta una diffusione metastatica regionale ai linfonodi ascellari e sopraclaveari, e a distanza.

La Mammella: Tumori maligni

• Malattia di Paget: tra i cancri della mammella la malattia di Paget rappresenta un'entità particolare la cui istogenesi non ancora completamente chiarita; tale neoplasia è spesso associata ad altre forme di carcinoma mammario. Questo tipo di neoplasia colpisce l'1-4% di tutte le pazienti affette da cancro della mammella. Clinicamente la paziente riferisce una lunga

storia di alterazioni eczematoidi del capezzolo con prurito, bruciore e sanguinamento locale, con interessamento anche dell'areola e della cute circostante. In effetti questa manifestazione clinica è secondaria all'insorgenza di un carcinoma primitivo dei dotti mammari del capezzolo, con successiva invasione cutanea, che nei 2/3 delle pazienti è palpabile. Esso può essere sia del tipo intraduttale sia del tipo duttale infiltrante. La diagnosi, oltre che per l'alterazione del capezzolo, ben riconoscibile, è possibile mediante esame citologico delle cellule ottenute per apposizione diretta sull'ulcerazione cutanea. Istologicamente l'epitelio del capezzolo contiene nidi di cellule tumorali (cellule di Paget) con abbondante citoplasma chiaro e doppio nucleo. La prognosi di tale neoplasia è legata al tipo istologico del carcinoma ad essa associato. La Mammella: Tumori maligni - Carcinoma della mammella maschile: il cancrodellamammella nell'uomo è raro e rappresenta solo l'1% di tutte le neoplasie della mammella in entrambi i sessi; interessa età più avanzate (media 60 anni) rispetto alle donne e la gineco-mastia è considerata come lesione predisponente. È solitamente situato nella regione centrale con invasione precoce della cute e del capezzolo anche per la scarsa componente di tessuto adiposo perighiandolare. Istologicamente non differisce dai tumori che compaiono nelle donne con una prevalenza del carcinoma duttale infiltrante, ma con una prognosi più severa. Mammella: valutazione clinica - Anamnesi familiare e fisiologica - Anamnesi patologica - L'esame fisico comprende l'ispezione e la palpazione della mammella e delle stazioni linfonodali regionali e deve essere eseguito con la paziente in posizione seduta e supina, con a disposizione una luce incidente Mammella: valutazione clinica - All'ispezione, con la paziente a toracenudo in piedi o seduta, con le braccia lungo il tronco o alzate, o con le mani poggiate sui fianchi, è possibile osservare, mettendo a confronto i profili delle due mammelle, eventuali asimmetrie di forma e/o di volume. L'esame della superficie cutanea può mostrare: zone di irregolarità con aree di retrazione circoscritta (infossamento) o più o meno estesa (buccia d'arancia); iperemia, edema, reticoli venosi; aspetti nodulari con o senza ulcerazioni. Un'accurata attenzione deve essere posta alla ricerca di eventuali segni di infiammazione, deviazione o retrazione del capezzolo o alterazioni di tipo eczematoso od ulcerativo. Mammella: valutazione clinica Mammella: valutazione clinica - La palpazione delle mammelle, con la paziente in posizione clinostatica con le braccia poste dietro la nuca, va eseguita delicatamente con la punta delle dita e con la mano a piatto, esplorando sistematicamente quadrante per quadrante compreso il prolungamento ascellare. Il

Capezzolo e areola vanno delicatamente sollevati al fine di apprezzarne le caratteristiche, comparativamente alle due mammelle. In presenza di un nodulo mammario bisogna definirne le dimensioni, la forma, i limiti, la consistenza, la dolorabilità e la mobilità sia sui piani superficiali sia profondi oltre che i rapporti con il capezzolo e l'areola.

Devono quindi essere attentamente esplorati i linfonodi ascellari, facendoli scorrere tra le dita, e la parete toracica, per valutarne il numero, le dimensioni, la consistenza, la dolorabilità, ed i rapporti tra loro e con i tessuti circostanti, impiegando la mano destra per l'ascella sinistra e viceversa. Successivamente vanno esplorate anche le stazioni linfonodali regionali sopraclaveari alla ricerca di eventuali alterazioni.