Trauma cranio encefalico

La grave cerebrolesione

È un danno cerebrale tale da determinare disordini della coscienza, fino al coma associati o meno a disordini sensomotori, cognitivi, comportamentali. (Cognitivo? Da comportamentale: i lobi frontali del cervello regolano inibizioni e disinibizioni, per cui se il danno fosse in questa zona potremmo avere disordini comportamentali al risveglio – es. maggiore aggressività).

Causa del danno cerebrale

La causa del danno cerebrale può essere di diversa origine:

• Traumatica
• Vascolare: rottura aneurisma
• Ipossica: assenza di ossigeno al cervello, infarto del miocardio e di conseguenza diminuzione dell'ossigeno al cervello. Il primo organo che ne risente nell'organismo è il cervello.
• Infettiva: meningiti, meningo-encefaliti di varia natura.

Che cosa è il trauma cranio-encefalico?

È un colpo diretto al capo di una forza tale da procurare danno al cervello. Può essere:

• Aperto: se il colpo causa fratture del cranio e il cervello è quindi esposto al contatto con l'ambiente esterno;
• Chiuso: se danneggia il cervello senza rompere il cranio.

Abbiamo comunque un danno per una sorta di contraccolpo. Il cervello è costituito da neuroni (sostanza grigia e sostanza bianca) e ha una consistenza gelatinosa. All'interno del cranio ha un certo margine di movimento, traslazionale e anche di rotazione, per cui in seguito ad un colpo, vista la consistenza gelatinosa, viene danneggiato. Se conosciamo il punto in cui c'è stato il colpo possiamo già sapere indicativamente dove sarà riportato il danno, proprio perché agiscono delle forze, che sono sempre le stesse, che possono essere singole o in abbinamento a seconda di come ho sbattuto la testa. Il contraccolpo della gelatina fa in modo che il neurone si possa sfilacciare, rompere, spostare e poi tornare in sede, si possa traslare e avere una trasposizione di un emisfero rispetto ad un altro, un emisfero che schiaccia un altro emisfero. (gelatina dentro una vaschetta di plastica che viene shakerato!)

Il trauma cranio-encefalico

• È la principale causa di morte tra 1 e 44 anni
• Incidenza M>F (2,5:1)
• La causa più comune è l'incidente stradale
• Ha una distribuzione bimodale: 1° picco tra 15 e 18 e tra 65 e 75 anni
• 1° picco a causa del motorino e della patente. 2° picco degenerazioni dovute all'età, incidenti legati sia a degenerazioni del SNC ma anche degenerazioni cardiovascolari, sincopi, sindrome vagale – possono causare cadute da un albero, da un tetto, meno attenzione alla guida...
• L'incidenza tra maschi e femmine si avvicina nel secondo picco

Meccanismi di danno primario

• Contusione e lacerazione
• Danno assonale diffuso
• Emorragie petecchiali multiple (piccole emorragie sparse, molto circoscritte)
• Danni dei nervi cranici

Meccanismi di danno secondario

Danni che compaiono come conseguenza dell'evento lesivo circa 12-24 ore dopo il trauma, ma anche dopo 5-10 giorni dopo in caso di gravi traumi.

• Emorragia intracranica (epidurale, sottodurale, subaracnoidea, ematoma intracerebrale). Capita soprattutto negli anziani. Ad es. cadono e sbattono la testa. Dopo magari 10 gg cascano di punto in bianco e si riscontra una grave emorragia. Si ricollega solo dopo alla caduta apparentemente senza conseguenze avvenuta diversi giorni prima e al mal di testa. Nel cervello degli anziani c'è più acqua e meno neuroni, per cui prima di avere dei danni da compressione ci vuole più tempo che nei giovani.
• Edema cerebrale. Accumulo di acqua nelle cellule dovuto al fatto che le membrane danneggiate lasciano passare liquidi tra il comparto intra e extracellulare per l'alterazione nel funzionamento delle pompe cellulari.
• Ipertensione endocranica, ad es. come conseguenza di emorragie, aumenta il volume all'interno e aumenta la pressione.
• Idrocefalo
• Produzione di radicali liberi
• Squilibri idroelettrolitici
• Anemia
• Ipertermia: conseguenza sia di possibili infezioni, ma è anche causata da danni diretti al cervello per rottura della componente del cervello che controlla l'omeostasi e quindi la T° corporea
• Iperglicemia
• Crisi convulsive (epilessia), vere e proprie epilessie.
• Complicanze flebitiche. Flebiti infiammazioni dovute all'uso continuo di aghi, cateteri dovute ai trattamenti
• POA paraosteopatie. Ci interessano particolarmente. È un fenomeno per cui a causa del prolungato allettamento, osteoblasti e osteoclasti impazziscono e l'osso diventa osteoporotico e il tessuto osseo viene depositato nelle articolazioni e queste si calcificano. Il motivo per cui accade non è ben chiarito. La prevenzione è la mobilizzazione che deve essere il più precoce possibile, dovrebbe iniziare nell'arianimazione. La calcificazione in una posizione viziata è molto difficile da correggere. È molto rischioso intervenire chirurgicamente su un'articolazione calcificata su un osso osteoporotico che si sgretola molto facilmente, inoltre fa in modo che anche i muscoli subiscano un accorciamento. Ci riguarda molto da vicino perché la mobilizzazione è compito nostro!
• Piaghe da decubito. Un paziente non vigile non può essere lasciato a lungo in una posizione, ma dovremo effettuare un corretto allineamento posturale a letto quindi cambi frequenti di decubito. È problema condiviso con gli infermieri. In genere su un fianco o su un altro fianco, raramente proni per via della presenza di cannule tracheostomiche che la servono per la gestione delle secrezioni tracheo-bronchiali o per favorire la ventilazione meccanica, soprattutto all'inizio quando il paziente è in rianimazione.
• Problematiche respiratorie. Il paziente è in contatto con l'ambiente esterno attraverso la cannula tracheale. Se da una parte aiutiamo a respirare, allo stesso tempo mettiamo la trachea a diretto contatto con l'esterno per cui esponiamo il paziente al rischio di infezioni. Attraverso quel tubo ho però la possibilità di aspirare le secrezioni o di lavorare sulla gestione delle secrezioni e insegnare a gestire le proprie secrezioni, la propria saliva. Se il paziente è in coma non riesce nemmeno a inghiottirla. Se la saliva prende la via sbagliata dei bronchi, possiamo avere delle conseguenze molto molto molto gravi come la polmonite ab ingestis. Polmonite da ingestione di corpi estranei. Può avvenire anche con il cibo. In genere per alimentare i pazienti in coma usiamo un sondino nasogastrico, un tubino da cui immettiamo dei cibi predigeriti, o una PEG, un tubo che collega l'esterno con lo stomaco a cui si collega una macchinetta che somministra alimento 30 – 60 – 90 ml/ora a seconda dei casi. Il paziente in coma però avrà comunque problemi nella digestione per una peristalsi nell'intestino poco e male funzionante che non solo non fa progredire il cibo nell'intestino, ma può determinarne anche una risalita. Una cannula non “cuffiata” (un sacchetto intorno riempito di aria e che blocca) pot