Trauma cranio encefalico

MECCANISMI DI DANNO CEREBRALE PRIMARIO

Contusione (danno contusivo del tessuto corticale): sotto la superficie del lobo

frontale e lobo temporale anteriore, può causare danni focali, cognitivi e

disordini senso-motori.

Principale suddivisione del cervello

Danno assonale diffuso: il danno è frequente a livello del corpo calloso ed

altre strutture della linea mediana che coinvolgono la materia bianca

parasagittale, il setto interventricolare, le pareti del terzo ventricolo ed il

tronco encefalico (mesencefalo e ponte)

E' sostanzialmente il danno della sostanza bianca, dell'assone. Anche in questo

caso come la contusione è più frequente nelle aree del lobo frontale e lobo

temporale anteriore. Danno assonale diffuso e contusione sono quasi sempre

associati e il danno assonale diffuso è quello che ci fa perdere coscienza

subito in seguito all'impatto.

E' responsabile dell'iniziale perdita della coscienza

è dovuto a forze di accelerazione e decelerazione e a forze rotazionali

associate all'alta velocità di impatto

PRINCIPALI MECCANISMI DI RECUPERO

E' un aspetto molto discusso. Se è vero che i neuroni quando muoiono muoiono

perchè non sono in grado di riprodursi se è vero che un danno al SNC è un danno

irreparabile, noi su cosa dobbiamo lavorare. Il gruppo di lavoro dei

riabilitatori puà agire perchè esiste la cosidetta:

Plasticità: quando l'encefalo è danneggiato –si ripara– attraverso risposte

morfologiche e fisiologiche. E' influenzata dall'ambiente, dalla complessità

degli stimoli, dalla ripetizione di compiti motori e dalla motivazione. Avviene

tramite 2 meccanismi:

la rigenerazione neuronale

la riorganizzazione funzionale

Le cellule non rinascono e non ricrescono ma sono fortemente influenzate da ciò

che noi induciamo dall'esterno, quindi dall'ambiente esterno, dal tipo di

stimoli a cui li sottoponiamo, dalla continua ripetizione di determinati atti

motori e soprattutto la motivazione che riusciamo a dare al paziente. Un neurone

che non è morto , ciò è vivo ma danneggiato ad es. da un edema, si sono rotti

dei dendriti, o c'è un danno sull'assone..., possono modificare le connessioni

con assoni che sono rimasti normali. Invece che connettersi con neuroni morti

cercano di connettersi con altri neuroni sani, vengono riassegnati a una nuova

funzione, cercano di riorganizzarsi. In questa fase in cui le cellule cambiano

interlocutore noi dobbiamo intervenire perchè si ha il riapprendimento sia

motorio che cognitivo.

Oppure possono avvenire fenomeni di –strauting– : se taglio un assone, dal

momento che il pirenoforo non è danneggiato, il neurone non è morto e la coda

può ricrescere pian piano (come nelle lucertole).

Noi possiamo ottenere dei risultati proprio perchè esistono questi fenomeni.

La rigenerazione neuronale

Assoni intatti stabiliscono tramite lo sprouting connessioni dendritiche ed

assonali con le zone danneggiate.

Avviene settimane o mesi post-trauma

Strutture neuronali sane non precedentemente utilizzate per uno scopo specifico

vengono –riassegnate– o sviluppate per svolgere le funzioni perdute a causa del

danno cerebrale.

TCE

Modificazioni sociali modificazioni motorie

modificazioni cognitive

DANNO CEREBRALE

Modificazioni comportamentali

modificazioni sensoriali

RIABILITAZIONE

avviene in strutture di riabilitazione intensiva in regime di ricovero:

il paziente è legato alla cannula tracheostomica, spesso è attaccato ad un

respiratore, ossigeno, catetere vescicale, crisi disvegetative per cui gli si

alza e si abbassa la pressione per cui deve essere mantenuto in strutture

ospedaliere e non riabilitative (es. il S. Maria Bambina di Oristano è separato

dall' Ospedale S.Martino, ma c'è una convenzione per cui quando insorgono

problematiche internistiche importanti il medico specialista di sposta da una

struttura all'altra per garantire l'assistenza. Si gestisce il basic e in caso

di bisogno e di emergenza si sfruttano gli specialisti nella branca di

interesse.

coesistenza di problematiche internistiche, menomazioni sensomotorie, cognitive

e comportamentali ? approccio integrato

consulenze e supporto di figure esterne al team riabilitativo

Dove si inizia?

Outcome funzionale?

Problematiche internistiche, disordini di responsività

valutazione fattori cognitivo – comportamentali (disorientamento, inerzia,

agnosognosia,ecc...)

valutazione abilità motorie residue

definizione menomazione residue per progettare interventi selettivi e mirati

quando i livelli cognitivi lo consentano

Come incominciamo? arriva l'ambulanza con paziente con trauma encefalico,

stabile, svezzato dal respiratore fa ancora un po' ossigeno, va aspirato

frequentemente perchè non gestisce le secrezioni, risponde allo stiolo doloroso,

lo nutriamo via PEG, infezione delle vie urinarie in corso...Per prima cosa il

fisiatra deve stabilire,da un punto di vista internistico, se il paziente è

stabile/instabile e quindi valutare se è possibile intervenire ad es. c'è

febbre? C'è una risposta allo stimolo doloroso? Per quanto piccola c'è

un'interazione con il mondo esterno? E' il primo segno di un processo di

risveglio. Verifichiamo che ci sia un contatto. Dopo che abbiamo mobilizzato,

abbiamo prevenuto le POA, cerchiamo risposte negli occhi, cerchiamo di provocare

dei riflessi, Possiamo rilevare che seguono con lo sguardo l'operatore, che

avvertono la presenza, manifestano delle reazioni anche di paura sgranando gli

occhi quando ad es. vengono aspirate le secrezioni. Cerchiamo delle risposte con

codice binario –Chiuda gli occhi per dire sì, o se c'è motricità residua –Alzi

l'indice per il si–, possiamo dare degli ordini semplici –chiuda gli occhi, apra

la bocca– , poi possiamo passare a cercare risposte ai comandi più complessi,

con la mano dx si tocchi l'orecchio sx. Si parte dal basic e via via si aumenta

la complessità, assecondando l'evoluzione e cambiando continuamente il nostro

progetto riabilitativo. Si cambia l'obbiettivo in base ai miglioramenti motori,

cognitivi, di ripresa di contatto con l'ambiente del paziente. Si deve

assecondare e implementare ciò che troviamo nel paziente. La risposta al dolore

è cmq la prima cosa importante, molto importante!

Qual è il percorso di cura affetta da TCE?

FASE ACUTA: rianimatoria o neurochirurgica

Si fa in rianimazione, quella delle complicanza internistiche in cui

intervengono i chirurghi ortopedici per trattare le fratture, il neurochirurgo

per evacuare l'emorragia, il rianimatore perchè ha bisogno di ventilazione

meccanica con il ventilatore che insuffla l'aria nei polmoni perchè non è in

grado di respirare autonomamente...

FASE RIABILITATIVA: recupero del maggior livello di autonomia possibile

FASE DEL REINSERIMENTO SOCIALE O DEGLI ESITI: rientro nell'ambiente famigliare,

ripresa del lavoro, scuola, ecc...

Compatibilmente con le abilità residue si ricerca un reinserimento familiare se

le abilità residue sono molto limitate o anche lavorative e scolastiche.

ICTUS CEREBRI

E' una patologia estremamente comune e molto invalidante, ma con molte meno

complicanze di ordine internistico rispetto a un trauma cranico.

Improvviso deficit neurologico secondario ad occlusione o rottura di vasi

sanguigni. (nel cervello)

terza causa di morte

negli USA 600000 ictus/anno

mortalità post ictus si è ridotta negli ultimi 30 anni e varia dal 17 al 34% nei

primi trenta giorni.

giocano vari fattori fra cui l'età, l'estensione, patologie concomitanti. I

circa il 50% dei pazienti sopravvive per 3 o più anni.

ll problema è che spesso si può ripresentare l'evento.

A 10 anni dall'evento il 30% dei pazienti è ancora in vita

percentuali di ricaduta 7-10%

il 50% dei sopravvissuti presenta un grado significativo di disabilità residua e

necessita di riabilitazione

TIPI DI ICTUS CEREBRI

1. Ischemico: dovuta al fatto che i vasi sanguigni si occludono

trombotico:

- 35% di tutti gli ictus

- raramente perdita di coscienza profonda

- il deficit neurologico varia a seconda del territorio cerebrale coinvolto

- occorre durante il sonno

- dovuto a stenosi ed occlusione dei vasi

- si presenta con deficit progressivi

Per la presenza di un coagulo che si forma direttamente nel vaso del cervello o

un coagulo, un trombo, nel cuore dovuto ad es. ad una fibrillazione atriale in

cui l'atrio cardiaco non si contrae efficacemente, . Il sangue ristagna e

coagula. Il coagulo è molto fragile per cui dall'atrio si possono staccare degli

frammenti che sono gli emboli (gli emboli non sono solo gassosi!)

Embolico

- 30% di tutti gli ictus

- il deficit neurologico varia a seconda del territorio cerebrale coinvolto

- occorre più frequentemente durante la veglia

- prevalentemente di origine cardio-embolica

- si presenta con deficit immediati e si possono associare crisi epilettiche

Lacunare

- 20% di tutti gli ictus

- le lacune sono piccoli infarti

- l'occlusione coinvolge piccoli vasi

- lesioni piccole (putamen, ponte, talamo, caudato, capsula interna, corona

radiata)

- esordio sia immediato che graduale

2. Emorragico: per rottura dei vasi

Emorragia intracerebrale: rottura dei vasi interni del cervello

- 10% di tutti gli ictus

- la causa è spesso l'ipertensione arteriosa

- compare spesso quando il paziente è calmo e non sotto stress

- esordio sia immediato che graduale

Emorragia subaracnoidea:

- 5% di tutti gli ictus

- la causa è spesso la rottura di aneurismi e MAV

- compare spesso quando il paziente è sotto stress

- esordio omprovviso

quando abbiamo un'emorragia per una rottura dei vasi dei sacchetti che ricoprono

il cervello, dove c'è una grande vascolarizzazione, si accumula sangue sotto

l'aracnoide che comprime il tessuto cerebrale.

FATTORI DI RISCHIO

età (dopo i 55 anni) siamo più soggetti a problematiche di tipo cardiologico.

sesso (M>F) per questioni ormonali

razza (afroamericani>caucasici>asiatici)

familiarità

ipertensione

malattie cardiovascolari

diabete mellito

fumo di sigaretta

estrogeni (pillola)

iperlipidemia

emicrania (è una patologia neurologica in cui i vasi sanguigni si dilatano e si

restringono. Questo gioco di vasocostrizione e vasodilatazione predispone

all'ictus)

apnee notturne

malformazioni congenite es. sacche aneurismatiche. Nell'aneurisma le pareti

cedono