Trauma cranico

4^o lezione Prof.ssa Baradello

Trauma cranico

Definizione

“Danno cerebrale di natura non degenerativa, né congenita, per intenderci, è una patologia appunto di tipo acquisito, quindi causata da una forza esterna.” Tale danno può determinare o una riduzione o un'alterazione del livello di coscienza e menomazioni a livello cognitivo, emotivo, fisico; probabilmente voi avrete a che fare con questi pazienti per le problematiche di tipo motorio, ma naturalmente vi scontrerete prima di tutto con quelli che sono i cosiddetti esiti cognitivo-comportamentali, tipici di pazienti che hanno avuto un trauma cranio-encefalico, e questi ultimi diventano l'evento che determina maggiore disabilità nei pazienti e saranno anche responsabili del peggioramento dell'outcome riabilitativo.

Queste menomazioni possono essere temporanee o permanenti, e determinare disabilità parziale o completa nell'adattamento psicosociale. Il nostro compito è quello di accompagnare fin dalla presa in carico il paziente fino al reinserimento sociale e lavorativo.

Epidemiologia

Questa patologia è riscontrabile in un rapporto maschi-femmine di 2:1, purtroppo è una patologia che riguarda molto l'età giovanile. Le principali cause di trauma cranio-encefalico sono incidenti stradali, soprattutto incidenti con la moto, e così via. L'incidenza in Italia è tra le più alte, almeno 200-300 persone per 100mila abitanti per anno. La metà dei pazienti che subiscono un trauma cranio-encefalico grave sono appunto a seguito di incidenti della strada, poi vengono gli incidenti domestici e cadute accidentali, attività sportive ed incidenti sul lavoro.

Meccanismo fisiopatologico

Quello che è interessante da capire, è il meccanismo fisiopatologico che sottende il trauma cranio-encefalico. Questo ci farà capire meglio quelli che poi sono gli esiti, e il perché noi andremo ad avere determinati tipi di esiti; specialmente per gli aspetti cognitivi e comportamentali del paziente, quello che avviene è un cosiddetto meccanismo che i francesi chiamano meccanismo di “coup e contre-coup”, ovvero un meccanismo di colpo ma anche di contraccolpo.

Nel soggetto che subisce un incidente stradale, la prima cosa che viene ad essere colpita è sicuramente il lobo frontale, ma successivamente si ha per una forza legata alla famosa reazione e controreazione un colpo anche all'indietro, per cui si ha un coinvolgimento del lobo occipitale. L'encefalo non è una struttura fissa, ma è tenuta sul tronco dell'encefalo: con questo tipo di movimento vi sarà anche uno spostamento dell'encefalo, che va a urtare contro lo stesso cranio che è rigido, costituito da ossa, e si può avere una deformazione del cranio. Azione di rotazione dell'encefalo sul tronco dell'encefalo, in quanto non è una struttura fissa. Da tenere in considerazione anche che non tutte le parti dell'encefalo sono suscettibili allo stesso modo all'urto, per cui la reazione di resistenza all'urto nelle varie parti dell'encefalo.

Tipi di danno

Tutto ciò rappresenta dei meccanismi molto dinamici, quindi la gravità del trauma cranico dipenderà anche da tutto questo insieme di fattori. È anche un'altra considerazione da fare sul tipo di meccanismo del danno, infatti questo tipo di danno di tipo focale è piuttosto raro nel trauma cranio-encefalico, più frequente è un danno di tipo diffuso assonale.

Questo ci fa capire il perché noi come esiti cognitivi troveremo una serie di esiti per via del coinvolgimento di più funzioni cognitive, queste sono: la memoria, noi non abbiamo una sede per la memoria, come invece è per il linguaggio, in cui riconosciamo delle specifiche aree che se vengono ad essere compromesse (per esempio a seguito di un insulto cerebrovascolare come l'ictus) allora abbiamo un danno di tipo focale, e con interessamento di una specifica area, (come per esempio per il disturbo di tipo afasico, nel caso del trauma cranico); non è così, quindi avremo un interessamento delle cosiddette fibre lunghe, che sono quelle che servono di collegamento per circuiti come quello della memoria, che non è localizzabile in una specifica area dell'encefalo. Questo quindi è il cosiddetto danno diffuso di tipo assonale.

Conseguenze del danno

Poi possiamo avere a seguito del trauma un danno polare, polo frontale, temporale, occipitale, e poi c'è un danno secondario, a seguito dello strappamento non solo di fibre, ma anche dei vasa nervorum, tutti 'sti vasellini, che vanno a irrorare queste fibre lunghe. Naturalmente poi avremo una sofferenza legata alla ipossia, problematiche di tipo metabolico, a un catabolismo che interviene subito dopo il danno. Come vedete abbiamo i meccanismi del danno.

I TCE li possiamo andare a classificare in base alle varie modalità, questa è la suddivisione, con esiti diversi, per capire come è la classificazione. In linea di massima abbiamo dei traumi cosiddetti lievi, il paziente non perde la coscienza, dei traumi cosiddetti commozione cerebrale, quindi dei traumi con sindrome commotiva, in cui il paziente perde la coscienza ma questa è una cosa di pochi minuti, poi riprende immediatamente coscienza, anche se potrebbe presentare una cossidetta amnesia retrograda; questo è uno degli indici molto importanti che danno la possibilità di fare una valutazione di tipo prognostico, non quo ad vitam, attenzione, ma quo ad valetudinem.

Prognosi e riabilitazione

L'amnesia retrograda non è un indice che ci dà una validità prognostica quo ad vitam, significa “circa la sopravvivenza del paziente”, non è che se interviene l'amnesia o non interviene cambia qualcosa circa la sopravvivenza del paziente, abbiamo altri tipi di indicatori per quanto riguarda la sopravvivenza del paziente. Mentre “quo ad valetudinem”, vuol dire appunto l'outcome riabilitativo, gli esiti che questo paziente avrà, per cui quello che è molto importante è appunto, poi lo vedremo, valutare e individuare che tipo di amnesia post traumatica presenta il paziente perché da quello invece noi possiamo fare una prognosi quo ad valetudinem, e ci dice quelli che saranno gli esiti e quindi la gravità della disabilità, soprattutto cognitiva, che questo paziente potrà avere.

Perché è importante sapere questo? Perché tutti vi chiederanno che cosa succederà a distanza di 1, 2, 3 mesi, 1 anno, perché è chiaro che i disturbi cognitivi e comportamentali di questo paziente predomineranno su tutti gli altri, anche su quelli motori, anche sulla disabilità motoria, e determineranno la gravità della disabilità che questo paziente presenterà.

Trauma cranico grave

Poi invece abbiamo un trauma cranico grave, che è quello con deformità del cranio stesso, oppure anche a cranio integro, evidentemente senza fratture, la presenza di un processo che diventa, come se fosse un processo occupante spazio, perché va a formare un grosso ematoma all'interno dovuto allo strappamento di tutti quei vasi che abbiamo detto durante l'evento traumatico stesso; quindi in questo caso, a seconda di qual è la sede, più facilmente potremmo avere una lesione di tipo focale, perché in questo caso la lesione si comporta come se fosse un processo occupante spazio. E quindi si va a formare il cosiddetto focolaio lacero contusivo cerebrale che appunto è una lesione di continuo della corticale ma appunto associato a sofferenza emorragica legata a (...).

Questo meccanismo di contraccolpo, come vi ho accennato, non solo determina la lacerazione dei vasa nervorum, e quindi naturalmente la formazione di questi piccoli ematomi, ma anche un edema perilesionale, come sapete benissimo, l'encefalo si trova dentro qualcosa che è inestensibile, la scatola cranica, che è completamente rigida e saldata, quindi se aumenta la massa interna, naturalmente che cos'è che aumenta? Aumenta il volume cerebrale e quindi questa sindrome che ne viene fuori, anche detta la si...