Trauma cranico

Dopodichè andiamo a visitare il paziente secondo una scala di disabilità, cioè che cosa residua, la

glasgow outcome scale che può essere piu semplificata a cinque punti, ovvero si parte dal buon

recupero di cui il paziente, una volta uscito fuori dal ricovero, riesce a rientrare nella vita

precedentemente condotta pur in presenza di eventuali deficit fisici o cognitivi lievi; paziente con

un grado di disabilità moderato raggiunge complessivamente un buon livello di autosufficienza ma

è limitato alle attività precedentemente svolte, a causa dei deficiti motori e cognitivi. Nel grado

severo il paziente necessita di assistenza di un'altra persona sempre nella vita quotidiana, a causa di

deficit cognitivi altamente invalidanti, ha bisogno sempre di un caregiver che lo aiuti e che lo

supporti, e se appunto c'è consapevolezza da parte del paziente, è grave dal punto di vista cognitivo

ma è im grado di rendersi conto di alcune cose.

Stato vegetativo: paziente è in totale mancanza di contatto con se stesso e col mondo circostante, e

poi chiaramente viene anche considerato come indicatore decisamente povero, il paziente è come se

fosse deceduto. Questa scala può ancora essere raffinata, in una scala cosiddetta degli otto punti in

cui tutti i cinque gradi con riferimento ai tre gradi di buon recupero di moderata disabilità e di

disabilità severa che vengono differenziati ad arti superiori e arti inferiori perchè spesso ci sono

pazienti che appunto hanno una motilità differente residua agli arti superiori rispetto che agli arti

inferiori, questa è piu fine come tipo di scala nonostante sia sempre la GOS.

Per questi pazienti dobbiamo iniziare un protocollo riabilitativo che inizia immediatamente fin dalla

fase acuta, dove ovviamente all'inizio si tratta di una vera e propria sindrome da allettamento che

questi pazienti hanno, perchè chiaramente bisognerà riusare tutti gli accertamenti per prevenire la

sindrome da immobilizzazione, le complicanze da allettamento come le piaghe da decubito, rigidità

articolari, la TVP, ecc. poi bisognerà iniziare a facilitare la ripresa di contatto con l'ambiente,

possibilmente questi sono pazienti che sono politraumatizanti. Per poi chiaramente passare ad un

protocollo della fase subacuta perchè è chiaro che all'inizio predominerà la parte sulle funzioni

vitali per cercare di fare sopravvivere questo paziente quindi nel momento in cui verranno

stabilizzate le funzioni vitali, e appunto fino al raggiungimento del massimo livello di autonomia

possibile, compatibilmente con quello che è stato il danno che ha subito il paziente, e quindi in

funzione delle menomazioni residue, e quindi ci aspettiamo e dobbiamo interessarci di tutta una

serie di deficit a cominciare da disturbi di tipo neuropsicologico ma anche i deficit motori, la

disartria, perchè in questi pazienti c'è un tipo di afasia che può intervenire, che è appunto l'afasia

cosiddetta anominum, si tratta della difficoltà di articolare le parole all'eventuale risveglio dal

coma di questi pazienti, la disfagia, deficit di nervi cranici, per arrivare poi alla cosiddetta fase degli

esiti stabilizzati, la fase cronica; in questa fase naturalmente è necessario cercare di mantenere tutto

cio che si è guadagnato durante la precedente fase, e soprattutto cercare anche di accompagnare il

paziente a miglior tipo di reintegrazione sociale e lavorativa, tenendo conto che molti di questi

pazienti avranno difficoltà.

La cosa più importante da capire, è che i deficit di tipo cognitivo comportamentale di questi

pazienti indubbiamente rappresentano la principale causa di disabilità ancora più dei deficit

motori, incidono sull'integrità globale in maniera predominante.

Perchè? Proprio per questo meccanismo fisiopatologico che sottende il trauma cranico questi

pazienti hanno un interessamento di piu domini cognitivi, quindi noi andiamo addiruttra ad avere un

interessamento di memoria di orientamento temporo-spaziale, capacità di critica, disturbi di

ideaazione, che naturalmente nell'ambito in trauma lieve, presenterà questo tipo di deficit in

maniera molto più leggera e molto più verosimilmente più recuperabile mediante dei training

cognitivi specifici.

Sindrome soggettiva del cranio leso: truffatori delle assicurazioni, che manifestavano tutta una

serie di deficit che rimanevano a seguito di un incidente stradale anche blando, ma è stato

recentemente documentato, perche man mano che la tecnologia va avanti, si è visto con la rmn.

Si è visto nella cosiddetta sindrome frontale, data da un trauma iniziale molto grave, in cui c'è una

grave compromissiome delle funzioni esecutive, in base alla sede vedremo che tipo di trauma

possiamo aspettarci, quadri lesionali di tipo diffuso.

Abbiamo altre scale che servono a valutare la funzione cognitiva dei pazienti, tipo la LCF, è una

scala che serve ad individuare i livelli successivi in base al progressivo miglioramento delle

capacità cognitive e comportamentali del paziente, indicatore 1 in cui il paziente non da risposta,

fino a un punteggio di 8 laddove si riesce a recuperare il paziente, in cui si riesce ad ottenere un

comportamento finalizzato appropriato.

La Disability Rating Scale (DRS) che appunto serve a valutare il grado di indipendenza di questo

soggetto traumatizzato cranico dagli altri, e che tipo di attività o lavoro potrebbe essere indicato per

questo tipo di paziente. Bisogna distinguere i deficit cognitivi in base alla fase in cui andiamo a

prendere in carico il paziente traumatizzato cranico, la prima fase molto spesso paziente in coma o

ha una transitoria perdita di coscienza, nella seconda fase che è abbastanza durevole, può durare

tanto, fino anche a un mese dal trauma cranico stesso, in cui il paziente addirittura presenta una

contemporaneità dei disturbi di tipo cognitivo, delle funzioni cognitive principali e dei disturbi di

tipo comportamentale (agitazione psicomotoria, disorientamento) durante questo periodo bisogna

andare a fare la valutazione dell'amnesia post traumatica che è quella che darà una prognosi di tipo

funzionale; la terza fase è quel periodo che va dai 6 mesi a 1 anno, e durante in quale periodo questo

paziente riuscirà a recuperare, si riuscirà a capire che cosa effettivamente il paziente riuscirà a

recuperare delle funzioni cognitive lese; a seguito di questo periodo ci sarà un cosiddetto periodo di

fermo laddove si vedrà che il paziente non recupera più e laddove poteva recuperare lo ha già fatto,

dura 24 mesi; la quarta fase è quella degli esiti permanenti, a questo punto è difficile ipotizzare che

il paziente possa avere qualche tipo di ulteriore eventuale progressione di miglioramento, ma

bisognerebbe garantire un caregiver. Esiti di tipo permanente che dobbiamo cercare di mantere,

come abbiamo detto prima.

[fa vedere uno schema che mostra come..] a seconda di dove avviene la lesione al momento

dell'impatto, del trauma, avremo degli esiti di tipo comportamentale che saranno differenti nei

pazienti, per cui se noi andiamo a vedere una lesione delle cosiddette strutture orbitofrontali il

paziente avrà un tipo di esito che è rappresentato in questo schema, sarà a prescindere da quello che

poteva essere il carattere, la personalità precedente rispetto a quella che viene fuori a seguito del

trauma cranico, tante volte sono pazienti che non vengono più riconosciuti nei loro modi di fare

nemmeno dagli stessi parenti, la madre, il padre, i fratelli, perchè a seguito del trauma muta

completamente il loro modo di comportarsi, lesione delle strutture orbitofrontali di solito danno

carattere egocentrico, non ci sarà capacità di autocritica, di introspezione, impulsività,

imprevedibilità, ecc.

Per lesioni in sede frontale mediale avremo un paziente completamente il contrario di quello di

prima, un paziente inerte, che non prende nessuna iniziativa, apatico, demotivato, anaffettivo,

diventa difficile avere quella famosa empatia che si dovrebbe creare col terapista.

Addirittura nelle lesioni delle cosiddette strutture dorsolaterali si avrà la sindrome disesecutiva,

ovvero la completa incapacità del paziente di prendere alcun tipo di iniziativa, di essere totalmente

incapace del cosiddetto problem solving, che non è soltanto la capacità di risolvere problemi con i

quali noi ci siamo già precedentemente imbattuti, ma è anche la capacità di risolvere un qualsiasi

problema a noi sconosciuto, di mettere in funzione questi aspetti della capacità di pianificare o di

affrontre le nuove situazioni, che questo paziente ha perso per sempre e non potrà più recuperare

quindi sarà un paziente assolutamente dipendente dagli altri, cioe non avrà nessuna possibilità di

essere in qualche modo autonomo.

In tutte queste situazioni, il paziente potrebbe spesso presentare altri disturbi, tipo ad esempio la

anosognosia, che vuol dire incapacità di rendersi conto di che tipo di disturbi egli presenta,

disforico, disinibito, confabulante, pazienti difficilissimi da gestire.

Questa è un'indagine che è stata fatta su un numero di pazienti e si vede come oltretutto questi sono

pazienti che presentano anche associati tuta una serie di altri disturbi: si va dalla aggressività

all'ansia, alla depressione, ai disturbi del sonno, disturbi della personalità che predominando perchè

circa l'80% dei pazienti studiati presentano disturbi di personalità.

AMNESIA POST-TRAUMATICA: principale indicatore di quello che sarà l'esito dal punto di

vista comportamentale che noi ci dovremo aspettare, e vi sarà chiaranente in tutti i pazienti che

hanno avuto un trauma cranico e riguarda sia tutto ciò che viene dal momento del trauma fino a

quando il paziente uscirà dal coma e non ricorderà nulla di tutto ciò che viene anche detto, non avrà

la capacità di memorizzare nuove informazioni, perchè purtroppo avrà questo periodo di amnesia

anterograda quindi voi andate la mattina a parlare col paziente a spiegargli determinati esercizi che

deve fare, che apparentemente il paziente acquisisce in quel momento, dopo di che finisce che

andate lì domani mattina e di quello che avete spiegato al paziente il giorno prima non si ricorda un

bel niente e quindi dobbiamo ricominciare da zero, per colpa di questo tipo di disturbo di memoria.

Contemporaneamente è affetto da amnesia retrograda non ricorda tutto ciò che è successo subito

prima del trauma e per quanto tempo prima dipende dalla gravità del trauma, ci sono dei casi di

soggetti con così grave perdita che si arriva a perdere la memoria