Tossicologia

TOSSICODIPENDENZE

Le tossicodipendenze spesso non sono singole ma multiple. Sono malattie croniche recidivanti ad

alto impatto sociale. Solo il 10% dei pazienti guarisce dopo 10 anni. Colpiscono prevalentemente

la persona giovane. Sono determinate da sostanze e da abitudini come alcool, sesso e gioco

d’azzardo. Le caratteristiche delle tossicodipendenze sono:

• Desiderio incontrollato di procurarsi la sostanza

• Tolleranza che genera la dipendenza fisica

• Danno gratificazioni

• Danno psicosi tossica (dose-dipendente o causata dall’astinenza)

La vi a della gratificazione è la via dopaminergica che si attiva quando c’è una gratificazione.

L’intossicazione può essere acuta, cronica o sindrome da astinenza

OPPIO, OPPIACEI E OPPIOIDI

La maggior parte dei pazienti in trattamento con oppioidi non sviluppa dipendenze. La morfina è

presente nell’oppio. Dalla morfina sono stati derivati anche altri farmaci come per esempio l’eroina

che passa rapidamente al SNC e convertita in morfina, metadone usato anche nei protocolli di

disintossicazione. L’unico uso legale degli oppiacei è il trattamento del dolore. Gli analgesici

oppioidi si dividono in agonisti forti che comprendono morfina, meperidina, metadone, fentanyl e

derivati, agonisti deboli che sono codeina, destropropossifene e tramadolo, agonisti/antagonisti la

buprenorfina e agonisti parziali la pentazocina. La tolleranza è la necessità di dosi di farmaco più

elevate per mantenere inalterata l’efficacia nel tempo, la tolleranza è crociata e si ottiene dopo

due/tre settimane alle normali dosi terapeutiche. Il meccanismo non è metabolico. Le azioni

farmacologiche centrali degli oppioidi sono analgesia, depressione respiratoria, soppressione della

tosse, miosi, nausea e vomito, euforia o disforia, sedazione e sonnolenza e convulsioni. Le azioni

farmacologiche periferiche degli oppioidi sono stipsi, vasodilatazione, orticaria da rilascio di

istamina, urgenza di urinare e ritenzione e contrazioni diminuite. Le reazioni avverse più frequenti

sono stipsi, nausea e vomito, sedazione e sonnolenza, ritenzione urinaria e orticaria.

L’intossicazione acuta (overdose) da oppioidi presenta depressioni delle funzioni del SNC e SNP,

stupore e coma e miosi serrata, se si osservano le pupille il loro diametro può dare informazioni

cliniche molto importanti. E’ la causa più comune di morte nel tossicodipendente e si può verificare

in soggetti che ne fanno uso per la prima volta, per diminuita tolleranza dopo un periodo di

astinenza, per il taglio sbagliato della sostanza, se l’eroina viene associata a alcool o

benzodiazepine e queste sostanze aumentano l’azione deprimente sui centri respiratori e possono

rendere fatali dosi normalmente tollerate. Il trattamento dell’intossicazione acuta comprende la

rianimazione respiratoria con l’intubazione tracheale, utilizzo di naloxone (antidoto) e uso di

naltrexone (altro antidoto).

Dipendenza fisica  si intente lo stato di ipereccitabilità che si sviluppa nelle cellule del SNC dopo

la somministrazione cronica di una sostanza.

Dipendenza psichica  è lo stato di ansia o depressione che nel paziente si ha all’idea di

interrompere l’uso della sostanza.

SINDROME DA ASTINENZA  si può manifestare per interruzione brusca della somministrazione

della sostanza e per spiazzamento dell’oppioide agonista con gli antagonisti naloxone e

naltrexone, in questo caso l’astinenza ha una latenza di pochi minuti e raggiunge l’apice in 30

minuti. Durante la sindrome da astinenza da oppioidi si presentano sensazione di caldo o di

freddo, agitazione psico-motoria, dolore addominale e mialgie diffuse; i segni sono orripilazione,

nausea e vomito, diarrea, tremori, sudorazione, lacrimazione, tachicardia, ipertensione arteriosa,

sbadiglio e congestione nasale.

Il trattamento viene fatto con farmaci sintomatici, come clonidina, baclofene, fans, benzodiazepine

e agopuntura. Per prevenire le ricadute può essere utile il naltrexone che ha lunga durata d’azione,

la sua assunzione regolare annulla gli effetti euforizzanti di eventuali dosi di eroina.

Cocaina  viene utilizzato anche come farmaco, in particolare come anestetico locale. L’organo più

colpito è il cuore, per via intranasale ha l’emivita molto rapida. Il crack è la forma più devastante,

viene fumato e ha il picco cerebrale che dura pochi minuti. I meccanismi d’azione sono anestetico

locale, vasocostrizione e antidepressivo perché va a interagire sulla dopamina, la inibisce e quindi

aumenta la disponibilità. Porta al miglioramento del tono dell’umore e lucidità mentale. Si ha anche

miglioramento delle prestazioni fisiche perché si ha più forza e più resistenza. E’ il farmaco con le

più alte capacità gratificanti. La psicosi si manifesta con diversi gradi:

-euforica

-disforica

-paranoica

Anche la tolleranza inversa è reversibile. Si possono avere però disturbi psicotici permanenti come

depressione e attacchi di panico. Da dipendenza psichica. I cocainomani possono avere anche

un’assunzione non continua durante la settimana ma un’assunzione singola elevata. Anche la

cocaina da sindrome da astinenza. Gli effetti tossici del sovradosaggio possono essere psicosi in

auto nel SNC, psicosi paranoiche e convulsioni, ictus da rottura o spasmo arteriale cerebrale ed

eventi cardiovascolari, a livello della terminazione dopaminergica c’è un blocco di trasporto di

dopamina che causa effetti a livello cerebrovascolare e a livello delle coronarie si presenta spasmo

alle coronarie con la comparsa di IMA, aumenta l’attività cardiaca, le coronarie sono occluse. Nel

cronico se si mantiene la situazione si ha ipertrofia, insufficienza cardiaca, cardiomiopatia

ipertrofica dilatativa con conseguente scompenso cardiaco.

La dose letale x OS è di 1000-1200 mg. La diagnosi non è facile a meno che non ci siano altri

indizi. In caso di intossicazione acuta si cerca di aumentare la diuresi con diuretici osmotici, si

possono dare benzodiazepine, antipsicotici se è presente psicosi, vasodilatatori e antiaritmici. Si

ha anche ipertermia.

ETANOLO  il consumo moderato non solo protegge dal rischio cardiovascolare ma facilita la

digestione (solo il vino) .Le sostanze alcoliche danno sindromi alcool- correlate come

l’intossicazione acuta/cronica e la sindrome da astinenza. L’alcool già dopo 10-15 minuti è

presente nel cervello. Il metabolismo dell’etanolo è epatico attraverso 2 vie :

-alcool deidrogenasi (alcol etilico  acido acetico)

-ossidazione a funzione mista (etanolo  acetoaldeide)

L’intossicazione acuta si ha con l’assunzione superiore a 50 mg/100 ml. L’emivita dell’etanolo

dipende dalla quantità che si consuma, se è al di sopra della saturazione allora l’emivita sarà dose-

dipendente, se è al di sotto della saturazione allora l’emivita sarà breve. C’è una linearità tra dose

assunta e rischio di intossicazione, per dose diverse assunte si hanno manifestazioni di sintomi

diversi: dal semplice rossore a grave insufficienza respiratoria e morte. La terapia consiste nel

mantenere le funzioni vitali, riportare un normale equilibrio idroelettrolitico e espellere l’etanolo

attraverso le urine. Uomo e donna rispondono in maniera diversa all’assunzione di etanolo, la

donna infatti ha minor capacità metabolica. La dipendenza è una malattia recidiva ad alto costo

sociale, l’etilismo si ha quando si ha tolleranza, ricerca, crisi di astinenza.

Essendo l’alcool facile da reperire è facile andare incontro a una crisi d’astinenza che di solito si

manifesta quando il pz viene ricoverato in ospedale per altre cause. La crisi d’astinenza alcolica

presenta il delirium tremens ossia si manifestano allucinazioni, convulsioni, febbre e tremore. Se

non viene trattata può portare alla morte. La disintossicazione avviene con benzodiazepine e

scolare. Gli alcolisti hanno un rischio doppio rispetto ai non bevitori di avere stroke.

L’intossicazione cronica porta a due patologie: sindrome di forsakoff e sindrome di wernike

entrambe sindromi nutrizionali che portano alla demenza. Durante la gravidanza l’alcool è proibito

poiché può portare ad anomalie congenite diverse se l’alcolista è l’uomo o la donna. I bambini se

nascono da madre alcolizzata vanno in astinenza. Il danno maggiore dell’alcool si riversa sul

fegato e può determinare malassorbimento di vitamina B12 e folati. La terapia consiste nella

somministrazione di benzodiazepine, antiepilettici, GHB e disulfirem ( composto che va a

modificare il metabolismo dell’etanolo dando una sensazione negativa alla persona).

ECSTASY/MDMA  E’ un derivato delle anfetamine, ha effetto stimolante e allucinogeno. Ci sono

cambiamenti nella struttura cerebrale a breve e lungo termine. L’ecstasy agisce sul sistema

seratoninergico aumentando i livelli di serotonina, di dopamina e di noradrenalina, andando a

modificare questi sistemi avremo modificazioni simpatiche dirette. A livello del SNC diverse

strutture sono colpite e in base a quale struttura è coinvolta su hanno manifestazioni diverse. Se

c’è aumento della serotonina allora ci saranno effetti allucinogeni e diminuzione dell’appetito. Dopo

l’uso si ha una diminuzione dei recettori della serotonina causando il relownd. Si ha una

deplezione di deplezione di serotonina nei terminali pre-sinaptici ma anche una degenerazione dei

recettori serotoninergici. Effetti negativi sono pensiero offuscato, comportamento disturbato,

ipertermia, modificazioni dell’attività cardiaca, abbassamento della perfuzione renale, iper o

ipotensione, necrosi epatica. Tutti questi effetti insieme possono portare alla morte.

In caso di intossicazione acuta sarà necessario correggere l’ipotermia ed eliminare le sostanze

non assorbite.

Gli effetti nel cronico sono  ansia, panico, irritabilità, psicosi e diminuzione della memoria.

INTOSSICAZIONI ACCIDENTALI:

Intossicazione da monossido di carbonio (CO) E’ un gas inodore, incolore e non irritante prodotto

dalla combustione incompleta di sostanze organiche come carbone, petrolio, cherosene, metano,

benzine e propano, prodotto anche da autovetture e scarichi domestici. Il numero di ricoveri per

intossicazione acuta da CO è alta, la prognosi è di solito benigna per i pazienti non in coma ma

sale al 5% in quelli ricoverati in coma. In italia si stima che l’intossicazione da CO causi ogni anno

6000 ricoveri e più di 350 decessi. Per quanto riguarda la TOSSICITA’ la CO si sostituisce

all’ossigeno nell’eme dell’emoglobina più velocemente dell’o