Tossicologia

Tossicologia

La tossicologia è un settore della medicina specialistica dedicato alla diagnosi e alla terapia delle interazioni acute e croniche. Studia i meccanismi con cui le sostanze chimiche esogene alterano l’omeostasi e la fisiologia del nostro organismo. Valuta il grado di tossicità per definire il margine di sicurezza e l’entità del rischio  sostanze xenobiotiche.

Intossicazione e tossicità

L’intossicazione è la malattia acuta o cronica che si produce per interazione di una sostanza estranea con meccanismi biologici. La tossicità è la capacità di un agente di causare un danno a un organismo vivente. La dose è la quantità di sostanza assunta, generalmente espressa come mg di sostanza assunta/kg di peso corporeo.

• Dose tossica dipende da:
  • Proprietà del tossico
  • Frequenza all’esposizione
  • Durata all’esposizione
  • Via di esposizione

Farmaci e tossici

Farmaco e tossico sono entrambe sostanze estranee ma differiscono tra loro perché il tossico ha sempre effetti negativi, il farmaco può avere effetti negativi a seconda della dose.

Tossicità in base al sito d’azione

• Locale  nel sito di esposizione
• Sistemica  richiede assorbimento della sostanza e la sua distribuzione a organi bersaglio

Tossicità in base al tempo

• Acuta  per esposizione singola o multipla all’agente chimico
• Cronica  per esposizione continua all’agente chimico

Tossicità relativa: gli organismi non riescono a differenziare i composti naturali da quelli sintetici; sintetico non vuol dire che è tossico o velenoso così come naturale non vuol dire che è sicuro o non tossico. I composti devono essere valutati in base al loro effetto sugli organismi, il meccanismo d’azione è importante per valutare la tossicità di un composto.

La tossicità può essere reversibile o irreversibile, la reversibilità dipende dalla funzionalità dell’organo e dal sistema bersaglio e dipende da età, sesso, varianti generiche e di malattie preesistenti.

Sicurezza di un farmaco

La sicurezza di un farmaco può essere calcolata tramite grafici che ci danno l’indice terapeutico, ossia il rapporto tra dose tossica e dose efficace del 50% dei pazienti, e la finestra terapeutica ossia l’intervento terapeutico in cui si ha un effetto terapeutico ma ancora non si può avere una reazione avversa. L’indice terapeutico deve essere > o = a 10 per dire che un farmaco è sicuro, la tossicità viene valutata in base alla dose. L’indice terapeutico è il rapporto tra LD50 o TD50 e ED50.

Classificazione delle sostanze tossiche

• Supertossiche  < 5mg/kg
• Altamente tossiche  5-50 mg/kg
• Molto tossiche  50-500 mg/kg
• Moderatamente tossiche  0.5- 5 g/kg
• Leggermente tossiche  5-15 g/kg
• Atossiche  >15 g/kg

Fattori che influenzano la tossicità

La tossicità può essere influenzata da diversi fattori:

• Immodificabili: sesso, che controlla la massa adiposa, differente da uomo e donna, e la capacità metabolica; l’età che varia dal neonato all’anziano perché nel bambino controlla il peso ridotto, metabolismo, FR elevata e nell’anziano peso, metabolismo, deterioramento epatico e massa muscolare.
• Variabili acquisiti: dati da induzione o inibizione di enzimi della via metabolica del tossico, dalla tolleranza recettoriale per le esposizioni, condizioni patologiche e presenza di malattie epatiche o renali.
• Genetici: polimorfismo enzimatico dunque controlla la possibilità di colinesterasi, n-acetiltransferasi 2 (NAT2) e polimorfismo cyp 450.
• Vie di esposizione: determina l’entità dell’assorbimento e condiziona il metabolismo e l’escrezione; la quantità di sostanza che è tossica per via orale può essere più o meno tossica se applicata per un'altra via.

Le vie di esposizione possono essere orale, topica, inalatoria, endovenosa, intramuscolo e sottocute. La risposta tossicologica può essere dunque recettoriale o non recettoriale. Se è recettoriale comprende proteine e acidi nucleici, quella non recettoriale invece comprende la lipoperossidazione da radicali liberi.

Epidemiologia delle intossicazioni

La maggior parte delle intossicazioni acute sono accidentali e spesso non richiedono il ricovero, per la maggior parte coinvolgono bambini sotto i 6 anni. La mortalità è del circa 0.5%. Le intossicazioni a scopo suicida sono di solito le più gravi e mortali. La maggior parte delle morti per intossicazione è dovuta all’avvelenamento da monossido di carbonio (CO).

Pronto soccorso tossicologico

Allarme/dispatch + valutazione rischio + triage del pz intossicato:

• Paziente critico: viene fatto ALS precoce e ABCD secondario.
• Paziente non critico: approccio anamnestico dunque anamnesi tossicologica, esame obiettivo, esami laboratorio e esame tossicologico; contatto cav (centro antiveleni) dunque dosaggio, caratteristiche, esposizione, circostanze, tempo/clinica; abcde tossicologico dunque antidoto, base supportiva, decontaminazione, depurazione, evitare.

L’anamnesi prende in considerazione chi, che cosa, quando, dove e perché, mira a determinare l’identità e la dose della sostanza tossica + le circostanze in cui si è verificata l’intossicazione. Per evitare esposizioni tossiche al personale di assistenza vengono fatte applicare le norme di sicurezza che evitino il contatto cutaneo mucoso o inalatorio. Poi viene fatto l’esame clinico per evidenziare alterazioni delle funzioni vitali, monitorando il respiro, il circolo e il SNC. I pazienti che si presentano con sospetta intossicazione devono essere sottoposti a un esame fisico completo. Le sindromi tipiche possono essere: intossicazione da atropina e sostanze atropina-simili, da clonidina, da esteri organofosforici, da oppioidi, da cianuro, da metilxantine, da cocaina e da amfetamine.

La diagnosi viene fatta tramite esami di laboratorio di routine e tossicologici, dunque esami ematochimici, emogasanalisi, lattati, colinesterasi... viene richiesto poi l’ecg in tutti i casi di intossicazione di grado medio e severo, quello continuo deve essere utilizzato in caso di instabilità. Poi viene fatto l’RX torace per evidenziare le lesioni polmonari, l’RX addome che rivela la presenza di sostanze tossiche radioopache ingerite. L’esofagogastroduodenoscopia viene fatta in caso di assunzione di alcune sostanze caustiche. Gli esami tossicologici utili nelle urgenze sono quelli di sangue e urine. Con gli esami clinici si intende il controllo più profondo di occhi, cute, addome, respirazione e temperatura corporea, pressione arteriosa, SNC, ECG con il controllo di bradicardia, intervallo QRS e T e tachicardie ventricolari.

Rianimazione e stabilizzazione delle funzioni vitali

La rianimazione e stabilizzazione delle funzioni vitali comprendono l’approccio terapeutico ossia un trattamento che si avvale di stabilizzare le funzioni vitali (rianimazione), la riduzione dell’assorbimento della sostanza tossica (decontaminazione), l’eliminazione della sostanza già assorbita (depurazione), blocco o antagonizzazione dell’azione tossica sull’organo bersaglio (antidoti o farmaci specifici) e trattamento sintomatico. L’approccio al paziente intossicato in PS prevede quasi esclusivamente la rianimazione e la decontaminazione, solo alcuni antidoti sono utilizzati in pronto soccorso.

A B C D E tossicologico

• A  ANTIDOTISMO, efficace e disponibile
• B  BASE SUPPORTO TRATTAMENTO, vie aeree, respirazione, circolazione, stato mentale e insufficienza d’organo
• C  DECONTAMINAZIONE, cutanea, oculare, gastrointestinale, emesi
• D  DEPURAZIONE non invasive, diuresi forzate, modificazioni
• E  EVITARE, tecniche invasive, emodialisi, dialisi peritoneale, emofiltrazione, emoperfusione, plasmaferesi e trasfusione

Trattamento delle intossicazioni

Nel trattamento delle intossicazioni è necessario attuare misure terapeutiche di supporto che consistono in: mantenere pervie le vie aeree, ossigenare/ventilare, supporto emodinamico, trattamento farmacologico, di aritmie cardiache e crisi convulsive, correzione di iper o ipotermia e delle alterazioni metaboliche e prevenzione delle complicanze.

Rimozione del tossico non assorbito

Consiste nella decontaminazione, induzione di vomito o lavanda gastrica, adsorbimento chimico e catartici.

• Decontaminazione  in caso di intossicazione acuta si devono valutare il grado di tossicità, la quantità dell’agente tossico, la tossicocinetica, il tempo trascorso dall’esposizione e le condizioni cliniche del paziente.
• Terapia  viene aumentata la velocità di metabolismo e dell’eliminazione del tossico attraverso catartici, diuretici, emodialisi, emoperfusione, induttori enzimatici oppure tramite l’uso di antidoti specifici ossia sostanze che con un meccanismo specifico o aspecifico per vie diverse possono prevenire o limitare l’assorbimento, l’azione lesiva sul parenchima e le attività funzionali indotte dal veleno, viene poi fatta una terapia sintomatica che previene gli effetti ritardati e le recidive.

Carbone attivo

Il carbone attivo è definito come l’antidoto universale, ha la caratteristica di assorbire la sostanza tossica con cui viene a contatto nel tratto GI riducendone la quantità assorbibile. La somministrazione è raccomandata in tutti i casi di ingestione di una dose che può essere tossica per il paziente, il ritardo nella somministrazione ne riduce l’efficacia. Il carbone viene somministrato per os o tramite sondino nasogastrico, il dosaggio è di 0.5- 1 g/kg per gli adulti e i bambini diluito in acqua (x 1 g di carbone 8 ml di acqua). La dose di carbone può essere somministrata monodose o in due somministrazioni ravvicinate entro la prima ora. Il nome commerciale del carbone è Carbomix e viene venduto in flaconi di polvere per uso orale. Le controindicazioni sono la mancanza dei riflessi di protezione delle vie aeree, lesioni del tratto GI e le complicanze possono essere vomito o polmonite ab ingestis.

Svuotamento gastrico

Permette di rimuovere attraverso la lavanda gastrica o per emesi parte della sostanza tossica presente nello stomaco riducendone l’assorbimento. Viene fatto nel caso in cui ci sia stata ingestione recente di una sostanza in quantità da non essere eliminabile con la sola somministrazione del carbone attivo, ingestione di una sostanza altamente tossica per cui anche l’eliminazione di una piccola quantità può provvedere alla sopravvivenza del paziente, ingestione di agenti che possono formare concrezioni gastriche e rilascio protratto e rallentato di sostanze tossiche o anche in presenza di condizioni cliniche in cui c’è rallentato svuotamento gastrico.

L’emesi può essere indotta tramite la somministrazione di sciroppo di ipecacuana, utilizzabile anche nel bambino:

• Bambini 6-12 mesi  5-10 ml + 100 ml di acqua
• Bambini 1-12 anni  15 ml + 120-240 ml di acqua
• Adolescenti e adulti  30 ml + 240 ml di acqua

Catarsi salina  purgante salino che può essere somministrato per os o per sondino alla dose di 20-30 g nell’adulto e 250 mg/kg nel bambino oltre i 6 anni. L’aumento della velocità di eliminazione di un tossico assunto per via orale può essere fatto anche tramite...