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Tossicologia Appunti scolastici Premium

Appunti di Tossicologia che sono basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof.ssa Giovannini dell’università degli Studi di Firenze - Unifi, della Facoltà di Medicina e Chirurgia, del Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Tossicologia docente Prof. M. Giovannini

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ESTRATTO DOCUMENTO

Per il trattamento delle intossicazioni acute e croniche si somministrano antidoti specifici,

l’antidoto è definito come un mezzo capace di limitare l’intensità dell’effetto indesiderato di una

sostanza fino ad annullarlo. L’uso degli antidoti in PS non è sostitutivo delle manovre rianimatorie.

Tuttavia l’uso di alcuni antidoti che permettono un rapido recupero delle funzioni trova impiego

nelle prime fasi del trattamento di alcune intossicazioni.

Gli antidoti che agiscono chimicamente sono i chelanti, gli anticorpi monoclonali. L’antidoto blocca

la formazione metabolica del veleno da un percussore meno tossico. L’identificazione dell’agente

tossico permette di approntare presidi terapeutici più specifici, mirati alla correzione del

meccanismo patogenetico responsabile delle alterazioni. L’O2 per il coma e l’ipotensione da

monossido di carbonio, naloxone per la depressione respiratoria da oppiacei, flumazenil nel coma

puro da benzodiazepine, NAHCO3 per le aritmie da antidepressivi triciclici e Fab antidigitale per

aritmie da digitale.

Il Naloxone  adulti 0,4-2 mg endovena, endotracheale, sublinguale ed è ripetibile, può essere

necessaria l’infusione continua; nei bambini fino a 20 kg 0,01 mg/kg dopo i 5 anni come nell’adulto.

Flumazenil  adulti 0,5-1 mg endovena ripetibile fino al completo risveglio e nei bambini 0,01

mg/kg endovena lentamente.

Il paziente intossicato può morire per depressione del SNC, si manifesta con depressione e coma,

spesso per ostruzione delle vie respiratorie o depressione respiratoria; oppure per interferenza con

la funzione cardiovascolare che si manifesta con ipotensione, ipovolemia, collasso periferico,

bradi-tachiaritmia e ipotermia; o ancora per ipossia per interferenza nel trasporto di O2 e si

manifesta con tachicardia, ipotensione e acidosi lattica e la morte avviene per ipossia tissutale e

cellulare, ischemia cerebrale e aritmie; e infine convulsioni con ipertermia, acidosi lattica, lesioni

muscolari, insufficienza renale, iperkaliemia e blocco respiratorio.

Check list tossicologia, si avvale di:

A. antidoto

B. base supportivo

C. cambia assorbimento deContamina

D. depurazione

Reazioni avverse da FANS : colpiscono l’apparato gastrointestinale, anche se in misura diversa tra

di loro i FANS sono tutti gastrolesivi, il rene in corso di terapie prolungate e in pz a rischio o che

assumono altri farmaci nefrotossici e che agiscono a livello renale, il fegato perché si possono

manifestare epatopatie dose-dipendente e su base allergica, allergie in particolare con l’aspirina

ma possono verificarsi con tutti i FANS e blocco dell’aggregazione piastrinica con tendenza alle

emorragie soprattutto con l’aspirina.

Intossicazione da paracetamolo  Il paracetamolo è un analgesico e un antipiretico,

l’intossicazione da paracetamolo è frequente ma raramente molto grave anche se in alcuni casi

può avere effetto mortale. Il rischio principale è dato da epatite citolitica e insufficienza

epatocellulare e coma epatico in 3-5 gg. L’assorbimento è rapido e completo attraverso il tratto GI.

L’intossicazione può essere in seguito a una singola somministrazione e si verifica generalmente

per dosi superiosi a 8-10 g anche se viene riportata tossicità epatica per una singola dose di 6g.

Per assunzioni ripetute troppo ravvicinate la dose tossica di paracetamolo è di 150 mg/kg

nell’adulto infatti si consigliano 500mg/dose ogni 6H. I fattori influenzanti per la tossicità da

paracetamolo sono la quantità ingerita, dose assorbita, attività dei sistemi di glucurono e

sulfoconiugazione, attività del sistema ossidativo e riverse di glutatione epatico. In età pediatrica la

posologia è di 10-15 mg/kg/dose ogni 6H e si consiglia di non superare i 90 mg/kg/die, le dosi

tossiche del bambino vanno dai 150 mg/kg. I quadri clinici che si presentano per tossicità da

paracetamolo si dividono in fasi: FASE I entro 12-24 H dall’intossicazione e presentano

nausea, vomito, sudorazione, malessere generale, FASE II dopo 12-72 h presenta dolore

addominale nei quadrati superiori, inizio citolisi epatica, FASE III dopo 72-96 h con danno epatico

conclamato nei casi gravi presenta alterazione della coscienza, ipoglicemia, alterazioni della

coagulazione, FASE IV dopo 5-10 gg c’è la risoluzione del danno epatico, se si presenta

insufficienza epatica allora ci può essere sepsi, CID e morte del pz.

Intossicazione da warfarin

L’effetto anticoagulante del Warfarin è dato dalla inibizione parziale della gamma carbossilazione di

4 fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K ( II,VII, IX e X). L’azione del warfarin

richiede un tempo di latenza di 8-12 ore e l’effetto massimo si ha dopo 48-72 H dopo la

somministrazione e dipende dall’emivita dei fattori della coagulazione già sintetizzati. I livelli

terapeutici sono definiti dal valore INR che è ottimale con valori di 2,5-3,5 per i pz portatori di

valvole cardiache artificiali. Il Warfarin viene somministrato per via orale e l’assorbimento avviene a

livello gastrointestinale ed è rapido e completo, l’effetto di una dose sul tempo di protrombina non

avviene prima di 12-16 H e dura 4-5 giorni. L’effetto degli anticoagulanti orali vengono potenziati da

cimetidina, sulfinpirazone, aspirina, cefalosporine ed eparina, l’effetto viene ridotto invece da

barbiturici, rifampicina, diuretici, vitamina k e colestiramina.

La terapia anticoagulante orale può provocare emorragie a livello gastro intestinale o cerebrale e la

terapia consiste nella sospensione del warfarin e somministrazione di vitamina K, di plasma fresco

o di soluzioni concentrate di fattori della coagulazione. Per la terapia anticoagulante è necessario

controllare l’INR, inizialmente 2-3 volte a settimana per poter individuare la dose di farmaco

necessaria a portare nel giusto intervallo di coagulazione il sangue. Se si presentano emorragie

non gravi con INR in range allora si controllano le cause locali, con un INR maggiore di 5 senza

emorragie si riduce o sospende la terapia per 1-3 gg, con un INR maggiore di 5 con emorragie

minori si da vitamina K 0,5-2 mg per OS, per emorragie gravi con qualsiasi INR si sospende la

terapia e si somministra vitamina K 5-10 mg per via endovenosa lenta. Questa terapia può dare

necrosi dei tessuti molli causata da trombosi delle venule si manifesta abbastanza rapidamente

dopo l’inizio del trattamento, sembra dovuta all’inibizione della biosintesi della proteina C attiva che

determina uno stato procoagulativo. L’effetto anticoagulante è potenziato da erbe quali

ganoderma, salvia, ginko, china, aglio, iperico, salice bianco, spirea e tamarindo mentre è

diminuito da passiflora, ginepro, verbena e ginseng.

I trattamenti con digitalici vengono fatti a tutti i pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione

atriale che devono controllare la frequenza ventricolare e pazienti con scompenso cardiaco

sintomatico severo o moderatamente severo.

Per il trattamento dell’intossicazione da digossina si usano antidoti che agiscono chimicamente

come anticorpi monoclonali antidigitalici, in caso di ipokaliemia si somministra potassio, atropina

ossia antagonista muscarinico e antiaritmici come lidocaina e fenitoina.

Benzodiazepine  sono indicate come ansiolitici, anticonvulsivanti. Questi farmaci danno

tolleranza, dipendenza fisica e psicologica se mal utilizzati. Agiscono sul GABA, se vengono

associati con l’alcool per inalazione di NA possono dare cardiotossicità. L’antidoto è il flumazene

(anexate). L’intossicazione non arriva mai al coma all’aumentare della dose.

Barbiturici  agiscono sul GABA aumentando l’inibizione post sinaptica. Al contrario delle

benzodiazepine all’aumentare della dose aumenta il suo effetto. L’eliminazione avviene a livello

renale (trattamento = trappola ionica), la prognosi è benigna, da gravi conseguenze nei

tossicodipendenti in sindrome da astinenza. Segni e sintomi tipici sono lesioni bollose su cute e

febbre da barbiturici. Il trattamento consiste nella diuresi forzata alcalina.

TOSSICODIPENDENZE

Le tossicodipendenze spesso non sono singole ma multiple. Sono malattie croniche recidivanti ad

alto impatto sociale. Solo il 10% dei pazienti guarisce dopo 10 anni. Colpiscono prevalentemente

la persona giovane. Sono determinate da sostanze e da abitudini come alcool, sesso e gioco

d’azzardo. Le caratteristiche delle tossicodipendenze sono:

• Desiderio incontrollato di procurarsi la sostanza

• Tolleranza che genera la dipendenza fisica

• Danno gratificazioni

• Danno psicosi tossica (dose-dipendente o causata dall’astinenza)

La vi a della gratificazione è la via dopaminergica che si attiva quando c’è una gratificazione.

L’intossicazione può essere acuta, cronica o sindrome da astinenza

OPPIO, OPPIACEI E OPPIOIDI

La maggior parte dei pazienti in trattamento con oppioidi non sviluppa dipendenze. La morfina è

presente nell’oppio. Dalla morfina sono stati derivati anche altri farmaci come per esempio l’eroina

che passa rapidamente al SNC e convertita in morfina, metadone usato anche nei protocolli di

disintossicazione. L’unico uso legale degli oppiacei è il trattamento del dolore. Gli analgesici

oppioidi si dividono in agonisti forti che comprendono morfina, meperidina, metadone, fentanyl e

derivati, agonisti deboli che sono codeina, destropropossifene e tramadolo, agonisti/antagonisti la

buprenorfina e agonisti parziali la pentazocina. La tolleranza è la necessità di dosi di farmaco più

elevate per mantenere inalterata l’efficacia nel tempo, la tolleranza è crociata e si ottiene dopo

due/tre settimane alle normali dosi terapeutiche. Il meccanismo non è metabolico. Le azioni

farmacologiche centrali degli oppioidi sono analgesia, depressione respiratoria, soppressione della

tosse, miosi, nausea e vomito, euforia o disforia, sedazione e sonnolenza e convulsioni. Le azioni

farmacologiche periferiche degli oppioidi sono stipsi, vasodilatazione, orticaria da rilascio di

istamina, urgenza di urinare e ritenzione e contrazioni diminuite. Le reazioni avverse più frequenti

sono stipsi, nausea e vomito, sedazione e sonnolenza, ritenzione urinaria e orticaria.

L’intossicazione acuta (overdose) da oppioidi presenta depressioni delle funzioni del SNC e SNP,

stupore e coma e miosi serrata, se si osservano le pupille il loro diametro può dare informazioni

cliniche molto importanti. E’ la causa più comune di morte nel tossicodipendente e si può verificare

in soggetti che ne fanno uso per la prima volta, per diminuita tolleranza dopo un periodo di

astinenza, per il taglio sbagliato della sostanza, se l’eroina viene associata a alcool o

benzodiazepine e queste sostanze aumentano l’azione deprimente sui centri respiratori e possono

rendere fatali dosi normalmente tollerate. Il trattamento dell’intossicazione acuta comprende la

rianimazione respiratoria con l’intubazione tracheale, utilizzo di naloxone (antidoto) e uso di

naltrexone (altro antidoto).

Dipendenza fisica  si intente lo stato di ipereccitabilità che si sviluppa nelle cellule del SNC dopo

la somministrazione cronica di una sostanza.

Dipendenza psichica  è lo stato di ansia o depressione che nel paziente si ha all’idea di

interrompere l’uso della sostanza.

SINDROME DA ASTINENZA  si può manifestare per interruzione brusca della somministrazione

della sostanza e per spiazzamento dell’oppioide agonista con gli antagonisti naloxone e

naltrexone, in questo caso l’astinenza ha una latenza di pochi minuti e raggiunge l’apice in 30

minuti. Durante la sindrome da astinenza da oppioidi si presentano sensazione di caldo o di

freddo, agitazione psico-motoria, dolore addominale e mialgie diffuse; i segni sono orripilazione,

nausea e vomito, diarrea, tremori, sudorazione, lacrimazione, tachicardia, ipertensione arteriosa,

sbadiglio e congestione nasale.

Il trattamento viene fatto con farmaci sintomatici, come clonidina, baclofene, fans, benzodiazepine

e agopuntura. Per prevenire le ricadute può essere utile il naltrexone che ha lunga durata d’azione,

la sua assunzione regolare annulla gli effetti euforizzanti di eventuali dosi di eroina.

Cocaina  viene utilizzato anche come farmaco, in particolare come anestetico locale. L’organo più

colpito è il cuore, per via intranasale ha l’emivita molto rapida. Il crack è la forma più devastante,

viene fumato e ha il picco cerebrale che dura pochi minuti. I meccanismi d’azione sono anestetico

locale, vasocostrizione e antidepressivo perché va a interagire sulla dopamina, la inibisce e quindi

aumenta la disponibilità. Porta al miglioramento del tono dell’umore e lucidità mentale. Si ha anche

miglioramento delle prestazioni fisiche perché si ha più forza e più resistenza. E’ il farmaco con le

più alte capacità gratificanti. La psicosi si manifesta con diversi gradi:

-euforica

-disforica

-paranoica

Anche la tolleranza inversa è reversibile. Si possono avere però disturbi psicotici permanenti come

depressione e attacchi di panico. Da dipendenza psichica. I cocainomani possono avere anche

un’assunzione non continua durante la settimana ma un’assunzione singola elevata. Anche la

cocaina da sindrome da astinenza. Gli effetti tossici del sovradosaggio possono essere psicosi in

auto nel SNC, psicosi paranoiche e convulsioni, ictus da rottura o spasmo arteriale cerebrale ed

eventi cardiovascolari, a livello della terminazione dopaminergica c’è un blocco di trasporto di

dopamina che causa effetti a livello cerebrovascolare e a livello delle coronarie si presenta spasmo

alle coronarie con la comparsa di IMA, aumenta l’attività cardiaca, le coronarie sono occluse. Nel

cronico se si mantiene la situazione si ha ipertrofia, insufficienza cardiaca, cardiomiopatia

ipertrofica dilatativa con conseguente scompenso cardiaco.

La dose letale x OS è di 1000-1200 mg. La diagnosi non è facile a meno che non ci siano altri

indizi. In caso di intossicazione acuta si cerca di aumentare la diuresi con diuretici osmotici, si

possono dare benzodiazepine, antipsicotici se è presente psicosi, vasodilatatori e antiaritmici. Si

ha anche ipertermia.

ETANOLO  il consumo moderato non solo protegge dal rischio cardiovascolare ma facilita la

digestione (solo il vino) .Le sostanze alcoliche danno sindromi alcool- correlate come

l’intossicazione acuta/cronica e la sindrome da astinenza. L’alcool già dopo 10-15 minuti è

presente nel cervello. Il metabolismo dell’etanolo è epatico attraverso 2 vie :

-alcool deidrogenasi (alcol etilico  acido acetico)

-ossidazione a funzione mista (etanolo  acetoaldeide)

L’intossicazione acuta si ha con l’assunzione superiore a 50 mg/100 ml. L’emivita dell’etanolo

dipende dalla quantità che si consuma, se è al di sopra della saturazione allora l’emivita sarà dose-

dipendente, se è al di sotto della saturazione allora l’emivita sarà breve. C’è una linearità tra dose

assunta e rischio di intossicazione, per dose diverse assunte si hanno manifestazioni di sintomi

diversi: dal semplice rossore a grave insufficienza respiratoria e morte. La terapia consiste nel

mantenere le funzioni vitali, riportare un normale equilibrio idroelettrolitico e espellere l’etanolo

attraverso le urine. Uomo e donna rispondono in maniera diversa all’assunzione di etanolo, la

donna infatti ha minor capacità metabolica. La dipendenza è una malattia recidiva ad alto costo

sociale, l’etilismo si ha quando si ha tolleranza, ricerca, crisi di astinenza.

Essendo l’alcool facile da reperire è facile andare incontro a una crisi d’astinenza che di solito si

manifesta quando il pz viene ricoverato in ospedale per altre cause. La crisi d’astinenza alcolica

presenta il delirium tremens ossia si manifestano allucinazioni, convulsioni, febbre e tremore. Se

non viene trattata può portare alla morte. La disintossicazione avviene con benzodiazepine e

scolare. Gli alcolisti hanno un rischio doppio rispetto ai non bevitori di avere stroke.

L’intossicazione cronica porta a due patologie: sindrome di forsakoff e sindrome di wernike

entrambe sindromi nutrizionali che portano alla demenza. Durante la gravidanza l’alcool è proibito

poiché può portare ad anomalie congenite diverse se l’alcolista è l’uomo o la donna. I bambini se

nascono da madre alcolizzata vanno in astinenza. Il danno maggiore dell’alcool si riversa sul

fegato e può determinare malassorbimento di vitamina B12 e folati. La terapia consiste nella

somministrazione di benzodiazepine, antiepilettici, GHB e disulfirem ( composto che va a

modificare il metabolismo dell’etanolo dando una sensazione negativa alla persona).

ECSTASY/MDMA  E’ un derivato delle anfetamine, ha effetto stimolante e allucinogeno. Ci sono

cambiamenti nella struttura cerebrale a breve e lungo termine. L’ecstasy agisce sul sistema

seratoninergico aumentando i livelli di serotonina, di dopamina e di noradrenalina, andando a

modificare questi sistemi avremo modificazioni simpatiche dirette. A livello del SNC diverse

strutture sono colpite e in base a quale struttura è coinvolta su hanno manifestazioni diverse. Se

c’è aumento della serotonina allora ci saranno effetti allucinogeni e diminuzione dell’appetito. Dopo

l’uso si ha una diminuzione dei recettori della serotonina causando il relownd. Si ha una

deplezione di deplezione di serotonina nei terminali pre-sinaptici ma anche una degenerazione dei

recettori serotoninergici. Effetti negativi sono pensiero offuscato, comportamento disturbato,

ipertermia, modificazioni dell’attività cardiaca, abbassamento della perfuzione renale, iper o

ipotensione, necrosi epatica. Tutti questi effetti insieme possono portare alla morte.

In caso di intossicazione acuta sarà necessario correggere l’ipotermia ed eliminare le sostanze

non assorbite.

Gli effetti nel cronico sono  ansia, panico, irritabilità, psicosi e diminuzione della memoria.

INTOSSICAZIONI ACCIDENTALI:

Intossicazione da monossido di carbonio (CO) E’ un gas inodore, incolore e non irritante prodotto

dalla combustione incompleta di sostanze organiche come carbone, petrolio, cherosene, metano,

benzine e propano, prodotto anche da autovetture e scarichi domestici. Il numero di ricoveri per

intossicazione acuta da CO è alta, la prognosi è di solito benigna per i pazienti non in coma ma

sale al 5% in quelli ricoverati in coma. In italia si stima che l’intossicazione da CO causi ogni anno

6000 ricoveri e più di 350 decessi. Per quanto riguarda la TOSSICITA’ la CO si sostituisce

all’ossigeno nell’eme dell’emoglobina più velocemente dell’ossigeni causando ipossia,

l’assorbimento avviene per inalazione e dipende dalla concentrazione di CO nell’aria e dal tempo

di esposizione. Il TEMPO DI EMIVITA PLASMATICA in aria ambiente è di 5-6 ore, in O2 al 100% è

di 1 ora e mezzo mentre in O2 a 3 atm è di circa 2 minuti.


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DETTAGLI
Esame: Tossicologia
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher chiara-sa di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Tossicologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Giovannini Maria Grazia.

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