Terza Prova - Esame di Stato Psicologo

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

Diagnosi differenziale in asse1 e asse2

Bisogna fare attenzione a non confondere questo disturbo in asse 1 con il Disturbo ossessivo-

compulsivo di personalità in asse 2. Quest’ultimo si differenzia dal disturbo patologico in quanto

pattern personologico duraturo di perfezionismo e rigidità in cui non si osservano né compulsioni

né ossessioni.

Il Disturbo ossessivo compulsivo di personalità entra comunque in diagnosi differenziale con il

disturbo in asse 1 e il paziente potrebbe anche avere una doppia diagnosi.

Ossessioni e compulsioni

Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato dalla presenza di ossessioni (pensieri, impulsi,

immagini rilevanti e vissute come fastidiose) e compulsioni (atti mentali come contare,

bestemmiare, pronunciare parole senza senso, o comportamenti osservabili che il paziente mette

in atto con caratteristiche di ritualità come lavarsi, etc. in risposta alle ossessioni e in base a regole

prestabilite) rilevanti e persistenti.

Il disturbo può essere molto invalidante sia per la pesante sintomatologia sia perché interferisce

con le attività normali e quindi comporta compromissione scolastica e lavorativa. I pazienti sanno

che le loro ossessioni e compulsioni sono esagerate ma non riescono a controllarle.

Il contenuto di ossessioni e compulsioni può variare da individuo a individuo e anche nel corso

dell’evoluzione del disturbo stesso. Alcune di esse sono comunque più comuni, come ad esempio

le ossessioni da contaminazione con compulsione di lavarsi le mani (l’oggetto della compulsione è

difficile da evitare, in seguito al lavaggio costante arrivano addirittura ad escoriazioni).

Le ossessioni sono un fenomeno specifico che non va confuso con le preoccupazioni che possono

accompagnare le manifestazioni d’ansia e depressive. Per ossessioni si intendono pensieri, impulsi

o immagini mentali ricorrenti che causano ansia o disagio marcato e che sono vissuti

dall’interessato come intrusivi e inappropriati.

La persona tenta di ignorare o di allontanare tali pensieri, oppure di neutralizzarli attraverso altri

pensieri e/o azioni. Nel caso delle ossessioni, la persona è perfettamente consapevole che detti

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pensieri sono un prodotto della propria mente, a differenza di quanto può accadere per i fenomeni

di tipo delirante.

La persona ne riconosce l’estraneità e l’irragionevolezza, lotta attivamente per allontanarle dalla

propria mente, percependole così come “egodistoniche”.

Le compulsioni sono comportamenti che la persona si sente spinta a mettere in atto per ridurre il

disagio che accompagna un’ossessione o per prevenire qualche evento temuto. La persona si

rende conto dell’irragionevolezza della compulsione e si sforza a resistere e non metterla in atto,

ma inutilmente.

Le compulsioni più comuni sono di decontaminazione, connesse a controllo ripetuto. Esse possono

estendersi fino a occupare larga parte della giornata e mobilitare la maggior parte delle risorse

della persona.

Il DOC è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni che causino marcato disagio,

facciano consumare almeno un’ora al giorno e interferiscano significativamente con il

funzionamento della persona.

Va ricordato infine che non esiste relazione tra ossessioni, compulsioni e i tratti ossessivo-

compulsivi di personalità.

Le ossessioni

Tra i diversi tipi di ossessione, distinguiamo:

- Ossessioni dubitative: timore di aver omesso un gesto di solito connesso alla

preoccupazione di aver dimenticato qualcosa, come ad esempio il gas o la porta aperta. Si

tratta di un pensiero intrusivo, un’idea parassita che tormenta il soggetto e non gli

consente di svolgere liberamente alcuna attività. Di conseguenza, la relativa compulsione è

legata al controllo (es. tornare a casa a controllare il gas) ma alimenta un circolo vizioso

senza che il dubbio si sciolga;

- Pensieri invadenti o ossessioni impulsive: pensieri ossessivi con contenuti aggressivi o

sessuali associati al timore di metterli in atto ed ai relativi sensi di colpa. Non sono legate a

compulsioni comportamentali ma mentali, allo scopo di annullare il pensiero invadente;

- Simmetria: bisogno di simmetria e precisione. Può essere accompagnato da un

comportamento ripetitivo caratterizzato da rituali con sindrome di lentezza patologica:

sono i cosiddetti pazienti ruminatori (es. alzarsi la mattina: devo accarezzare il cane,

mangiare una certa colazione, etc.)

Il DOC nel DSMV

Con il passaggio al DSMV si ha:

- Eliminazione del criterio B relativo al riconoscimento della gravità delle ossessioni da parte

del paziente;

- Aggiunta di un criterio di specificazione relativo ad un continuum di gravità: questo varia a

seconda della capacità di riconoscere la natura eccessiva e irragionevole delle ossessioni e

delle compulsioni. L’insight del paziente con DOC può collocarsi da buono ad assente (circa

il 4% dei pazienti, indice di cattiva prognosi).

Il livello di insight può comunque variare nel corso della malattia;

- La presenza possibile di un disturbo da tic associato: si verifica per il 30 % dei pazienti nel

corso della vita. 78

Patogenesi

Il disturbo ossessivo compulsivo compare tendenzialmente in adolescenza o nella prima età

adulta. Nei maschi, in particolare, compare intorno ai 19 anni, ma nel 25% dei casi può presentarsi

anche prima dei 14 anni.

Il DOC può avere andamento continuo e ingravescente, oppure episodico.

I fattori prognostici nel DOC sono:

1. Capacità di insight: percepire fastidio verso le ossessioni e compulsioni, il loro carattere

egodistonico, aumenta la probabilità che il paziente acceda ad una cura;

2. Buon adattamento sociale e lavorativo: se il paziente ha un buon rendimento con la

presenza di un lavoro e relazioni sociali allora si tratta di un paziente con buone risorse;

3. L’andamento episodico piuttosto che cronico, ingravescente e continuo ha una prognosi

più favorevole;

4. La presenza in anamnesi di un evento precipitante stressante;

5. La presenza di comorbilità influenza la prognosi (più frequentemente depressione e

attacco di panico) peggiorandola.

Il contenuto delle ossessioni invece non sembra avere a che fare con la prognosi.

Per il DOC non c’è un criterio temporale: le ossessioni e le compulsioni devono essere pressanti,

invalidanti e determinare una compromissione nel funzionamento.

Farmacologia

Il DOC risulta difficile da curare: le tecniche più diffuse sono la psicoterapia e in primo luogo i

farmaci fondamentali (farmaci serotoninergici, SSRI, antidepressivi con potenzialità più anti

ossessive). Il dosaggio di questi farmaci è massimo, molto più elevato di quello di un disturbo

depressivo maggiore e devono inoltre essere mantenuti a lungo. Nel caso di pazienti con scarso

insight i farmaci già indicati possono essere associati a benzodiazepine (comunque per periodi

brevi a causa del forte rischio di dipendenza), stabilizzatori dell’umore o antipsicotici neurolettici

di prima generazione.

A. Presenza di ossessioni, compulsioni o entrambi:

Le ossessioni sono definite da (1) e (2):

1. Ricorrenti e persistenti pensieri, stimoli, o immagini che vengono vissute per un certo

tempo durante il disturbo, come intrusive o indesiderate, e che nella maggior parte degli

individui causano ansia o disagio marcati;

2. L’individuo tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri, stimoli, o immagini, o di

neutralizzarli con altri pensieri o azioni (per esempio, eseguendo una costrizione).

Le compulsioni sono definite da (1) e (2):

1. Comportamenti ripetitivi (ad esempio: lavarsi le mani, riordinare, controllare) o atti

mentali (pregare, contare, ripetere silenziosamente delle parole) che l’individuo si sente

portato ad eseguire in risposta a un’ossessione o in accordo con regole che devono essere

applicate rigidamente;

2. I comportamenti o gli atti mentali hanno lo scopo di prevenire o ridurre l’ansia o il

disagio, o prevenire alcuni eventi e situazioni temute; in ogni caso, questi comportamenti o

atti mentali non sono connessi in modo realistico con quello che sono designati a

neutralizzare o prevenire, o sono chiaramente eccessivi.

Nota: I bambini potrebbero non essere in grado di articolare gli obiettivi di questi comportamenti o

atti mentali;

B. Le ossessioni o le compulsioni sono, in termini di tempo, causa di disagio clinicamente significativo o di

una compromissione dell’area sociale, lavorativa o altre importanti aree del funzionamento; 79

C. I sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (droghe da

abuso, farmaci) o di un’altra condizione medica;

D. Il disturbo non è meglio spiegato con i sintomi di un altro disturbo mentale (preoccupazioni eccessive,

come nel disturbo d’ansia generalizzato; preoccupazione verso l’apparenza, come nel disturbo da

dismorfismo corporeo; difficoltà di eliminare o di separazione da possedimenti, come nel disturbo da

accumulo; tirare i capelli, come nella tricotillomania; raccolta della pelle, come nel disturbo da escoriazione

[skin-picking]; stereotipie, come nel disturbo da stereotipie nel disturbo del movimento; comportamento

alimentare ritualizzato, come nel disturbo del comportamento alimentare; preoccupazione con sostanze o

il gioco d’azzardo, come nei disturbi correlati alle sostanze e dipendenza; preoccupazione di avere una

malattia, come nel disturbo d’ansia per malattia; impulsi sessuali o fantasie, come nei disturbi parafiliaci;

impulsi, come nei disturbi da discontrollo degli impulsi e di comportamento; ruminazioni di colpa, come nel

disturbo depressivo maggiore; pensieri intrusivi o preoccupazioni deliranti, come nello spettro della

schizofrenia e di altri disturbi psicotici; o schemi ripetitivi di comportamento, come nel disturbo dello

spettro autistico).

Specificare se:

a. Con un buon insight: L’individuo riconosce che le credenze del disturbo ossessivo-compulsivo siano

sicuramente o probabilmente non vere o che possano o non possano essere vere;

b. Con scarso insight: l’individuo pensa che le credenze del disturbo ossessivo-compulsivo siano

probabilmente vere;

c. Con insight assente / condizione delirante: L’individuo è del tutto convinto che le credenze del

disturbo ossessivo-compulsivo siano vere.

d. Tic – relato: l’individuo ha una storia attuale o passata di un disturbo tic.

Modelli eziopatogenetici

I modelli eziopatogenetici tradizionali si focalizzano su fattori e processi che possono aver

condotto all’aggravarsi e perpetuarsi del disturbo: stimoli anche banali suscitano immagini

mentali, pensieri e impulsi nel soggetto. Qualora tali esperienze creino disagio nel soggetto, si avrà

un aumento dell’arousal, minor abituazio