Terza prova esame di stato psicologia DSM IV TR ADULTI riassunto

Disturbi d'ansia

Fanno parte dei disturbi d'ansia:

• Attacco di panico
• Disturbo di panico senza agorafobia
• Disturbo di panico con agorafobia
• Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
• Fobia specifica
• Fobia sociale
• Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbo acuto da stress
• Disturbo d'ansia generalizzato
• Disturbo d'ansia non altrimenti specificato
• Disturbo d'ansia dovuto a condizioni mediche
• Disturbo d'ansia indotto da sostanze

Attacco di panico

Il DSM-IV definisce l'attacco di panico come: un breve periodo preciso in cui l'individuo viene improvvisamente travolto da uno stato di terrore, spesso legato all'urgenza di fuggire di fronte a eventi ritenuti catastrofici e incombenti. I sintomi raggiungono il picco in 10 minuti e sono almeno quattro tra quelli elencati:

• Palpitazioni
• Sudorazione
• Tremori
• Dispnea
• Dolore al petto
• Nausea
• Sensazione di sbandamento
• Instabilità
• Svenimento
• Testa leggera
• Derealizzazione
• Depersonalizzazione
• Paura di perdere il controllo
• Paura di morire
• Parestesie (sensazione di formicolio)
• Brividi
• Vampate di calore
• Vertigini

Si verifica un travaso improvviso di ansia che la persona non riesce a contenere. Tutto ciò provoca l'impressione di morire, disintegrarsi, e di impazzire. Il disturbo non appartiene a una dimensione psicotica perché il soggetto appena ripresosi ha un buon contatto con la realtà.

Approfondimenti diagnostici

1. Il tipo di conflitto espresso attraverso l'attacco di panico è il punto centrale da esplorare.
2. È utile a questo proposito raccogliere informazioni sulle circostanze di insorgenza del sintomo (dove si stava recando l'utente o dove si trovava nel momento di insorgenza del sintomo può offrire indicazioni sulla possibile area del conflitto).
3. Poiché molte volte si manifestano in situazioni di separazione è importante esplorare le tematiche legate alla dipendenza.
4. La situazione in cui avviene l'attacco di panico sarà probabilmente quella di cui poi il soggetto avrà paura. Se vi è una fobia legata a una situazione è importante indagare se si è verificata a seguito di un attacco di panico in quella circostanza.
5. Importante indagare il motivo per cui il soggetto chiede un colloquio clinico proprio ora; chi l'ha spinto a cercare aiuto? Spesso l'utente è indotto dal medico in quanto la sintomatologia è prevalentemente organica, quindi non è detto che la persona sia motivata a un intervento di tipo psicologico.

Ipotesi di intervento

L'attacco di panico (presente in diversi disturbi d'ansia), non è un disturbo codificabile, l'intervento terapeutico si baserà sulla codificazione della diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta l'attacco di panico.

Farmaci per l'attacco di panico

L'aspetto centrale del trattamento è il blocco farmacologico degli attacchi di panico spontanei. Con il trattamento farmacologico un'alta percentuale di pazienti presenta un miglioramento dei sintomi ma è altrettanto importante che la persona che soffre di panico comprenda che il farmaco blocca gli attacchi ma non riduce necessariamente il livello della cosiddetta ansia anticipatoria (può persistere la preoccupazione eccessiva che il panico si ripresenti in determinate situazioni).

I farmaci più utilizzati sono:

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
• Antidepressivi triciclici (TCA)
• Benzodiazepine
• Inibitori duplici della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SRNI)

Le benzodiazepine possono essere utili per completare il trattamento dei pazienti o per trattare il momento acuto del malessere. Spesso vengono anche indicati con il nome di "farmaci borsetta" per sottolineare l'utilizzo estemporaneo durante la crisi. Alcune problematiche in cui si può incorrere dopo un uso prolungato di questi farmaci sono lo sviluppo di una progressiva tolleranza e alla sospensione del trattamento, una sindrome da astinenza caratterizzata dal possibile ritorno dell'ansia.

In caso di una brusca sospensione della terapia farmacologica si può andare incontro a quella che è definita "sindrome da sospensione di antidepressivi", caratterizzata da vertigini, ansia e agitazione, insonnia, abbassamento del tono dell'umore, cambiamenti dell'umore, nausea e altri sintomi gastrointestinali. Raramente questi sintomi perdurano per più di un paio di settimane. Se dovessero prolungarsi è opportuno riprendere il trattamento e poi ridurlo gradualmente onde evitare questa condizione.

Disturbo di panico senza agorafobia

Il disturbo è caratterizzato da frequenti attacchi di panico (i sintomi raggiungono il picco in 10 minuti e sono almeno quattro tra quelli elencati: Palpitazioni, Sudorazione, Tremori, Dispnea, Dolore al petto, Nausea, Sensazione di sbandamento, Instabilità, Svenimento, Testa leggera, Derealizzazione, Depersonalizzazione, Paura di perdere il controllo, Paura di morire, Parestesie (sensazione di formicolio), Brividi, Vampate di calore, Vertigini) che appaiono all'improvviso e dalla continua preoccupazione della minaccia del loro ritorno.

Secondo il DSM-IV TR

Caratterizzati dal punto A e B necessari:

• A - Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti. Almeno 1 degli attacchi è stato seguito da 1 mese o più da uno dei seguenti sintomi:
  • Preoccupazione persistente di avere altri attacchi
  • Preoccupazione per le implicazioni dell'attacco sulle sue conseguenze
  • Alterazione del comportamento correlato agli attacchi
• B - Assenza di agorafobia
• C - Gli attacchi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale
• D - Non sono giustificati da un altro disturbo mentale come la fobia sociale, la fobia specifica, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo post-traumatico da stress o disturbo da ansia di separazione

Approfondimenti diagnostici

È utile conoscere la frequenza degli attacchi e da quanto tempo si presentano, se vi sono circostanze di insorgenza comuni tra i vari attacchi, la situazione e il periodo in cui si è verificato in particolare il primo attacco. Per accertare la gravità del disturbo è opportuno controllare un'eventuale compromissione delle aree di funzionalità della persona.

Analisi differenziale

Gli attacchi di panico devono essere distinti dalle manifestazioni d'ansia. Tra i fattori che permettono di distinguere l'attacco di panico dalle altre manifestazioni d'ansia vi è, nel primo, la convinzione della natura fisica dei sintomi. Nelle varie manifestazioni d'ansia invece prevalgono gli aspetti cognitivi ed emozionali su quelli fisici.

La diagnosi di disturbo di panico deve essere differenziata da quella di fobia sociale in cui gli attacchi sono provocati da una situazione sociale. La diagnosi di disturbo di panico deve essere differenziata da quella di fobia specifica in cui gli attacchi derivano dall'esposizione ad uno specifico oggetto o situazione temuta. Nel disturbo d'ansia generalizzato gli attacchi di panico sono provocati dalla preoccupazione. Nel disturbo ossessivo-compulsivo sono provocati dall'esposizione all'oggetto di un'ossessione. Nel disturbo post-traumatico da stress gli attacchi di panico sono provocati da stimoli che richiamano l'evento stressante o in situazioni associate con l'evento traumatico.

Bisogna inoltre differenziarlo da:

• Disturbo d'ansia dovuto ad una condizione medica generale: che viene diagnosticato nei casi in cui gli attacchi di panico sono la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale (ipertiroidismo, ipotiroidismo, disfunzioni vestibolari, disturbi convulsivi e cardiaci)
• Disturbo d'ansia indotto da sostanze: nel caso in cui gli attacchi di panico sono identificati come conseguenza dell'uso di sostanze (anfetamine, caffeina, cocaina) e dall'astinenza da depressogeni del sistema nervoso centrale (alcool, barbiturici etc.).

Agorafobia

È un disturbo non codificabile: disturbo di panico con agorafobia e agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico. Il soggetto prova una forte ansia quando si trova in situazioni dalle quale gli sembra imbarazzante o difficile allontanarsi e teme di non ricevere aiuto se viene colto da un attacco di panico. L'attacco si manifesta soprattutto quando la persona è sola e lontana dai suoi punti di riferimento (es. la casa). Gli attacchi possono avvenire sia in luoghi affollati sia in mezzi di trasporto.

La persona per evitare l'evento temuto cerca di limitare al massimo gli spostamenti e quando è costretta ad uscire si fa accompagnare da qualcuno. Riferiscono spesso di: avvertire il baricentro spostato, provare smarrimento, non sapere dove andare e avere mancanza d'aria. Blocca funzioni essenziali legate all'autonomia e così entra in uno stato di dipendenza. Agorafobia e claustrofobia fanno parte di un continuum di una stessa dimensione, bisogna individuare quale aspetto prevale. L'agorafobico ha anche spunti claustrofobici infatti soffre se si trova tra la folla al chiuso e riferisce di provare malessere nei posti senza via di fuga. Bisogna osservare la predominanza del sintomo. Se l'ansia prevale negli spazi aperti il disturbo può essere definito come agorafobia anche se può avere implicanze claustrofobiche. Se invece i sintomi che prevalgono riguardano la paura degli spazi chiusi si tratta di claustrofobia.

Approfondimenti diagnostici

1. Risulta essenziale esplorare il conflitto tra dipendenza e indipendenza presente nell'agorafobico. Bisogna domandarsi quale sia l'altro dominante da cui l'agorafobico dipende, dal quale ha paura di essere inglobato e dal quale cerca lo svincolo ma anche la vicinanza. È utile quindi sapere chi è la persona che accompagna l'agorafobico e quali vantaggi secondari l'utente ottiene dall'essere accompagnato da questa persona e quali sono i vantaggi secondari dell'accompagnatore.
2. Porre attenzione al contesto relazionale entro il quale si è sviluppata l'agorafobia. Si sviluppa in genere in un sistema in cui vi è una persona che ha bisogno di funzionare come ausiliario. Il disturbo potrebbe essere un modo per avere il controllo di sé e dell'altro e di sadicizzarlo. Spesso la patologia sorge per negare la separazione in seguito a una perdita che costituisce il fattore scatenante.
3. È importante sapere se la persona ha richiesto autonomamente l'intervento di tipo psicologico o se è stata spinta da un'altra persona.

Analisi differenziale

Differente da fobia sociale in quanto l'evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche. Differente da fobia sociale in quanto l'evitamento è limitato alle situazioni sociali.

Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico

Presenza di agorafobia (Il soggetto prova una forte ansia quando si trova in situazioni dalle quale gli sembra imbarazzante o difficile allontanarsi e teme di non ricevere aiuto se viene colto da un attacco di panico. La persona per evitare l'evento temuto cerca di limitare al massimo gli spostamenti e quando è costretta ad uscire si fa accompagnare da qualcuno) correlata alla paura della comparsa di sintomi tipo panico (palpitazioni, sudorazione, tremori, dispnea, dolore al petto, nausea, sensazione di sbandamento, instabilità, svenimento, testa leggera, derealizzazione, depersonalizzazione, paura di perdere il controllo, paura di morire, parestesie (sensazione di formicolio), brividi, vampate di calore, vertigini).

Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il disturbo di panico (i sintomi raggiungono il picco in 10 minuti e sono almeno quattro tra quelli elencati). Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. Se è presente una condizione medica generale la paura è chiaramente in eccesso rispetto a quella abitualmente associata con la condizione. L'evitamento nell'agorafobia di questo tipo risulta dalla paura di trovarsi umiliati o inabilitati a causa di sintomi improvvisi.

Approfondimenti diagnostici

1. Risulta essenziale esplorare il conflitto tra dipendenza e indipendenza presente nell'agorafobico. Bisogna domandarsi quale sia l'altro dominante da cui l'agorafobico dipende, dal quale ha paura di essere inglobato e dal quale cerca lo svincolo ma anche la vicinanza. È utile quindi sapere chi è la persona che accompagna l'agorafobico e quali vantaggi secondari l'utente ottiene dall'essere accompagnato da questa persona e quali sono i vantaggi secondari dell'accompagnatore.
2. Porre attenzione al contesto relazionale entro il quale si è sviluppata l'agorafobia. Si sviluppa in genere in un sistema in cui vi è una persona che ha bisogno di funzionare come ausiliario. Il disturbo potrebbe essere un modo per avere il controllo di sé e dell'altro e di sadicizzarlo. Spesso la patologia sorge per negare la separazione in seguito a una perdita che costituisce il fattore scatenante.
3. È importante sapere se la persona ha richiesto autonomamente l'intervento di tipo psicologico o se è stata spinta da un'altra persona.
4. Tra gli eventi più comuni a scatenarlo figurano: la perdita di una persona cara, una malattia, un trasferimento o relazioni familiari conflittuali.

Analisi differenziale

Differente dalla diagnosi di disturbo di panico con agorafobia in quanto sono rispettati i criteri per il disturbo di panico e inoltre gli attacchi di panico vanno incontro a remissione ma continua ad essere presente agorafobia.

Trattamento

La psicoterapia cognitivo-comportamentale dell'agorafobia comporta l'apprendimento di nuove competenze per reagire in modo diverso a situazioni che di solito generano ansia. Il paziente impara anche a modificare comportamenti specifici e ad utilizzare diverse tecniche per arrestare il comportamento dannoso. Nella terapia vengono apprese anche alcune tecniche di rilassamento, come la respirazione profonda, il rilassamento muscolo progressivo al fine di gestire la sintomatologia ansiosa. I pazienti acquisiscono inoltre la capacità di modificare i pensieri disfunzionali che sono all'origine delle paure irrazionali che li pervadono. La terapia utilizza diverse tecniche comportamentali per fronteggiare l'agorafobia. Una delle più efficaci è quella dell'esposizione in vivo. Questa tecnica prevede un'esposizione sistematica, anche se molto graduale, del paziente alle situazioni che teme, in modo da far scendere progressivamente l'ansia.

Setting

La frequenza delle sedute è settimanale. Paziente e terapeuta interagiscono stando uno di fronte all'altro. La scelta della posizione frontale trasmette una precisa comunicazione semantica: il messaggio di una parità di ruoli nel lavoro che si sta svolgendo, di uno stile collaborativo d'interno del quale entrambi i partecipanti rivestono un ruolo attivo nella ricerca di soluzioni e di significati che nessuno dei due possiede a priori.

Strumenti

L'Agoraphobia Rating Scale - ARS, una scala articolata in due sezioni che esplorano i "modi" e le "aree" di spostamento. Per ogni item viene valutata sia la gravità della paura/ansia, sia la frequenza dell'evitamento e, in entrambi i casi, quando il paziente è da solo o in compagnia.

Disturbo di panico con agorafobia

Il Disturbo di Panico con Agorafobia è una sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di attacchi di panico (i sintomi raggiungono il picco in 10 minuti e sono almeno quattro tra quelli elencati: Palpitazioni, Sudorazione, Tremori, Dispnea, Dolore al petto, Nausea, Sensazione di sbandamento, Instabilità, Svenimento, Testa leggera, Derealizzazione, Depersonalizzazione, Paura di perdere il controllo, Paura di morire, Parestesie (sensazione di formicolio), Brividi, Vampate di calore, Vertigini) inaspettati e ricorrenti seguiti da almeno un mese di: preoccupazione persistente di avere altri attacchi, preoccupazioni relative alle implicazioni dell'attacco di panico o delle sue conseguenze, significativa alterazione del comportamento. Questa sintomatologia deve essere associata alla presenza di agorafobia (Il soggetto prova una forte ansia quando si trova in situazioni dalle quale gli sembra imbarazzante o difficile allontanarsi e teme di non ricevere aiuto se viene colto da un attacco di panico. La persona per evitare l'evento temuto cerca di limitare al massimo gli spostamenti e quando è costretta ad uscire si fa accompagnare da qualcuno oppure delega qualcuno nello svolgimento delle commissioni) e non deve essere imputabile agli effetti di una sostanza o di un farmaco.

Approfondimenti diagnostici

È utile indagare se l'agorafobia è stata conseguente e quindi reattiva all'attacco di panico. È utile conoscere la frequenza degli attacchi e da quanto tempo si presentano, se vi sono circostanze di insorgenza comuni tra i vari attacchi, la situazione e il periodo in cui si è verificato in particolare il primo attacco. Per accertare la gravità del disturbo è opportuno controllare un'eventuale compromissione delle aree di funzionalità della persona.

Analisi differenziale

Il disturbo di panico con agorafobia deve essere differenziato dagli altri disturbi in cui sono presenti condotte di evitamento. L'evitamento nel disturbo di panico con agorafobia è legato all'ansia relativa alla possibilità di sperimentare un ulteriore attacco di panico o sensazioni simili; l'evitamento in altri disturbi è invece connesso alla preoccupazione sulle conseguenze negative o nocive che potrebbero derivare dall'evento.